楊亞莉 陳延茹 黃曉芳 李岳春 林佳選 林加鋒

近期，湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院收治1例右心室前間隔憩室相關(guān)同時(shí)合并三尖瓣環(huán)起源的共同形成的反復(fù)無休止性室性心動過速（VT），并經(jīng)多位點(diǎn)射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者男性，18歲。因“反復(fù)心悸、胸悶、乏力5年，加重伴頭暈1d”入院。3個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查心電圖示陣發(fā)性VT。入院體檢：神志清，血壓100/70mmHg，脈搏152次/min，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心濁音界無擴(kuò)大，心律不齊，心率152次/min，各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝脾無腫大。入院時(shí)心電圖（圖1）及入院后心電監(jiān)測（圖2）示竇性心律，反復(fù)無休止性VT，其QRS形態(tài)及RR間期有兩種呈類完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）圖形，其中 1種在Ⅱ、Ⅲ、aVF呈 rs型、V1～V4主波向下呈rS型，Ⅰ、aVL及V5～V6主波向上呈R或r型，aVR呈qs型；另1種在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～V6主波向上呈R型、V1～V4主波向下呈QS或rS型，Ⅰ、aVL及aVR呈QS型，兩種VT胸導(dǎo)聯(lián)移行均在V4～V5之間。考慮為雙源性VT，其中第1種VT起源于三尖瓣環(huán)9～10點(diǎn)鐘而第2種VT起源于低位右心室流出道或高位右心室間隔部。入院后血清電解質(zhì)、肝腎及甲狀腺功能、心肌酶譜、出凝血時(shí)間、X線胸片、超聲心動描記術(shù)等檢查均未見明顯異常。臨床診斷：右心室雙源性特發(fā)性VT。決定行消融治療。

患者入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，于入院第2天行心臟電生理檢查及消融術(shù)。在三維標(biāo)測系統(tǒng)Carto 3指導(dǎo)下，常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈置入R0Swartz鞘，經(jīng)鞘送入四極鹽水灌注消融導(dǎo)管，在R0Swartz鞘支撐下先至三尖瓣環(huán)進(jìn)行標(biāo)測，結(jié)果在三尖瓣環(huán)10點(diǎn)鐘標(biāo)測到第1種VT的心室“最早”電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群約-28ms，以8V電壓起搏未能奪獲心室，此處預(yù)設(shè)溫度43℃，預(yù)置能量35W，阻抗150Ω試消融，放電約7s第1種VT消失，X線影像及三維標(biāo)測提示其有效靶點(diǎn)在三尖瓣環(huán)10點(diǎn)鐘（圖3）。

隨后對第2種VT進(jìn)行標(biāo)測，首先在肺動脈竇及右心室流出道進(jìn)行標(biāo)測無理想靶點(diǎn)，其后在右心室前間隔（圖4A）標(biāo)測到“最早”的心室電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-32ms，局部單極電位呈QS型，此處起搏標(biāo)測與自發(fā)PVC12導(dǎo)聯(lián)幾乎完全相同，Passo軟件示97.1%相似度（圖4B），此處預(yù)設(shè)溫度43℃，預(yù)置能量30W，阻抗150Ω反復(fù)試消融無效。此后經(jīng)冷鹽水灌注導(dǎo)管行X線造影提示右心室前間隔有一小憩室，三維標(biāo)測系統(tǒng)提示其突出至心腔以外，經(jīng)憩室內(nèi)消融亦不能終止VT（圖5）。最后決定嘗試對右心室前間隔憩室連接處進(jìn)行電隔離并成功終止第2種VT；經(jīng)靜脈滴注異丙腎上腺素并觀察30min未再出現(xiàn)VT。術(shù)后12導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖6）未見室性期前收縮（PVC）及VT發(fā)作，心電監(jiān)測偶見室性期前收縮，未見VT發(fā)作（圖7）。術(shù)后3個(gè)月行動態(tài)心電圖檢查室性期前收縮328個(gè)/24h，未見VT發(fā)作。

圖1 患者入院時(shí)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2 患者入院后心電監(jiān)測提示反復(fù)無休止性VT

討論特發(fā)性PVC和VT是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為RVOT，其次為LVOT、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動脈干等，消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜PVC/VT的消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報(bào)道[1-8]。

本例患者為年輕男性，反復(fù)無休止VT發(fā)作時(shí)有兩種QRS形態(tài)及RR間期均不同，提示為雙源性VT，其中一種在Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈 rs型、V1～V4主波向下呈rS型，Ⅰ、aVL及V5～V6主波向上呈R或r型，aVR呈qs型，符合三尖瓣環(huán)起源VT的心電圖特征并在三尖瓣環(huán)10點(diǎn)鐘標(biāo)測到“最早”靶點(diǎn)并消融成功；另一種在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～V6主波向上呈R或r型、V1～V4主波向下呈QS或rS型，Ⅰ、aVL及aVR呈QS型，符合右心室流出道VT的心電圖特征，但經(jīng)右心室流出道、肺動脈竇標(biāo)測無理想靶點(diǎn)，隨后在右心室高位前間隔標(biāo)測到“最早”靶點(diǎn)，起搏標(biāo)測達(dá)97.1%的相似度，但仍然射頻消融無效。其后經(jīng)心室造影及三維標(biāo)測發(fā)現(xiàn)右心室高位前間隔有一憩室，在憩室內(nèi)試消融仍然無效，最后行憩室連接處電隔離成功終止無休止VT。

圖3 第1種鄰近三尖瓣環(huán)VT體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖及激動標(biāo)測與有效靶點(diǎn)三維標(biāo)測和X線影像（RAO：右前斜位，LAO：左前斜位，下同）

圖4 右心室前間隔無效靶點(diǎn)激動、起搏標(biāo)測及三維影像結(jié)果

本例提示：（1）對右心室多種VT共存者，應(yīng)逐個(gè)進(jìn)行標(biāo)測與消融；（2）對下壁及左胸導(dǎo)聯(lián)呈R型的VT，在右心室流出道及肺動脈竇標(biāo)測無理想靶點(diǎn)時(shí)，尤其胸導(dǎo)聯(lián)移行遲（本例在 V4～V5，且 V1～V3呈QS型）應(yīng)考慮到右心室流出道低位前間隔或右心室高位前間隔進(jìn)行標(biāo)測；（3）如仍無理想靶點(diǎn)或試消融無效，此時(shí)應(yīng)注意心室結(jié)構(gòu)有無異常，及時(shí)進(jìn)行心室造影對判斷VT的起源將有所裨益。（4）對于同時(shí)存在多源性右心室PVC或VT的患者，為明確心律失常發(fā)生機(jī)制，須排除致心律失常性右心室心肌病的可能，心臟超聲、核磁共振等檢查明確是否存在結(jié)構(gòu)性異常，甚至進(jìn)行室壁心肌活檢。本例因及時(shí)采用冷鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行心室局部造影，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了右心室高位前間隔憩室并對其進(jìn)行隔離成功終止反復(fù)無休止VT。

圖5 右心室前間隔憩室的三維（A）及X線影像（B）（CS：冠狀靜脈竇）

圖6 術(shù)后12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖7 術(shù)后心電監(jiān)測提示無反復(fù)無休止性VT

對心室憩室伴發(fā)的室性心律失常，多數(shù)患者在憩室內(nèi)進(jìn)行單點(diǎn)或線性消融可終止，但本例在憩室內(nèi)進(jìn)行上述消融無效，最終對憩室進(jìn)行隔離方可終止反復(fù)無休止性VT，提示對此類患者，若單純對憩室內(nèi)進(jìn)行單點(diǎn)或線性消融無效，可采用對憩室進(jìn)行電隔離可能是有效的治療方法。