李 勝潘小燕王鴻度張豐正

（1西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)院針灸康復(fù)科，四川 瀘州 646000；2成都中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，四川 成都 610075）

我校 （西南醫(yī)科大學）為西醫(yī)院校，其中西醫(yī)結(jié)合學院中醫(yī)學本科專業(yè)從2010年開始招生至今已歷時7年，在學校和院系的大力建設(shè)推動下，中醫(yī)學本科于2015年從普通本科專業(yè)升為重點本科專業(yè)。而針灸教研室對于中醫(yī)學專業(yè)針灸學以及針灸相關(guān)課程的教學變革和探討從開設(shè)專業(yè)至今一直在進行中。尤其對2015級中醫(yī)學專業(yè)學生如何開展具有中醫(yī)特色的教學，中西醫(yī)結(jié)合學院召開了多次教學培養(yǎng)大綱修訂會。

在借鑒外校的經(jīng)驗和本校的具體實際情況下，教學培養(yǎng)大綱規(guī)定中醫(yī)學2015級從第一學年第一學期開始即開設(shè)有關(guān)針灸的相關(guān)課程：經(jīng)絡(luò)腧穴學、刺法灸法學、推拿學、針灸治療學。由于針灸相關(guān)課程具有較強的臨床實踐性質(zhì)，需要相關(guān)的中醫(yī)基礎(chǔ)知識和其他中醫(yī)臨床各科知識進行支撐。由此而帶來的如何在教學中將理論與實踐、抽象與現(xiàn)實進行完美結(jié)合，如何在教學中積極帶動學生的主觀能動性，以及如何將針灸相關(guān)課程逐步引入，加強學生中醫(yī)臨床思維等問題迫切需要進行解決?；谝陨犀F(xiàn)實，主要針對2015級及以后的中醫(yī)學本科專業(yè)提出本次教學改革初探，以期望為今后的教學提供可借鑒的有效經(jīng)驗，及時發(fā)現(xiàn)教學改革中可能存在的問題，并予以修正。

1 靈活教學 先刺灸后腧穴

以往的傳統(tǒng)中醫(yī)學教學模式常常將臟腑理論與經(jīng)絡(luò)理論分隔開來進行講述，通常臟腑理論在前而經(jīng)絡(luò)理論在后。而在我校中醫(yī)學的教學設(shè)置結(jié)合教學培養(yǎng)大綱來看，直接將經(jīng)絡(luò)腧穴理論放在了最開始進行講授。這樣做的好處在于： （1）經(jīng)絡(luò)腧穴理論作為中醫(yī)理論的“生理” “病理”，學好經(jīng)絡(luò)腧穴有利于理解中醫(yī)學的相關(guān)知識，對形成中醫(yī)的整體觀和辨證論治思想有極大的幫助； （2）針灸學相關(guān)課程的實踐性，有利于極快激發(fā)學生的學習興趣，將以往枯燥的理論學習變?yōu)槔碚撆c實踐的完美結(jié)合。同時利于激發(fā)學生主觀能動性，為早臨床、多臨床、反復(fù)臨床打下堅實基礎(chǔ)。

但同樣也存在以下問題： （1）2015級中醫(yī)學第一學年第一學期即開設(shè)有經(jīng)絡(luò)腧穴學，而中醫(yī)的其它基礎(chǔ)知識基本上也在同期進行教學，需要有一個知識的儲備和適應(yīng)過程； （2）2015—2016學年第二學期，2015級中醫(yī)學開設(shè)有刺法灸法學和推拿學，從基礎(chǔ)和臨床的過渡時間過短，對大一的學生來講，尚缺乏足夠的實踐時間。

針對這種情況，在一開始的教材征訂中，即將經(jīng)絡(luò)腧穴學與刺法灸法學兩本教材同時征訂到位。在2015級中醫(yī)班開始上針灸相關(guān)課程時，針灸教研室集體討論后決定，靈活變更培養(yǎng)大綱的教學順序，打破傳統(tǒng)的逐門課程依次教學推進的安排，針對2015級中醫(yī)學專業(yè)學生的針灸推拿方面的培養(yǎng)目標，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)學科經(jīng)絡(luò)腧穴學之外，將本該于第一學年第二學期開設(shè)的刺法灸法學提到本學期，從經(jīng)絡(luò)腧穴學的教學課時中分離出一半教學課時，兩門課程同時推進。并實行先刺灸后腧穴的策略。而這一改變恰與遼寧中醫(yī)藥大學針灸推拿學院李寶巖老師推行的 “針灸學先刺灸后經(jīng)穴”教學思想不謀而合[1]。在 “先刺灸”的過程中，先接觸并仔細了解刺灸所使用的工具，并對其結(jié)構(gòu)、原理進行深入學習，并掌握具體操作方法。同時在針灸教學輔助用具如針刺仿真訓練系統(tǒng)上進行基本練習，為自身練習和實際操作奠定基礎(chǔ)，降低各種技能操作的危險性。學生經(jīng)過鍛煉后，在 “后腧穴”的學習過程中，就會主動形成去分析穴位的生理解剖特點，并去制定合適這一個穴位的刺法、灸法操作規(guī)程的習慣。等到真正操作時就會心中有把握而不至于慌亂，游刃有余。

2 課堂教學與實驗教學并重

在實際教學中，針灸教研室除了重視針灸相關(guān)理論探討外，始終將提升學生動手能力放在第一位。在刺法灸法學教學中，將具體的實踐課設(shè)計為毫針指力練習、進針法操作、補瀉法操作、古典針法操作、灸法操作、罐法操作、三棱針梅花針操作、皮膚針皮內(nèi)針操作以及特種針刺如火針、穴位埋線操作等具體課程。并分成小班教學，積極鼓勵學生在指導教師的指導下進行相關(guān)的操作。

比如在毫針指力練習時，采用小包裝的面巾紙一包，用1寸毫針進行提插和練習。當提插捻轉(zhuǎn)熟練后，采用8 cm×8 cm左右大小的瓦楞紙紙板練習單手進針法，要求每針須穿透紙板。同時在練習時，強調(diào)寧心安神，身形端正，姿勢標準，要保持對針刺技法的謙恭心態(tài)，并專注于 “守神”的練習，做到 《靈樞·終始》曰： “深居靜處，占神往來，閉戶塞牖，魂魄不散，專意一神，精氣之分，毋聞人聲，以收其精，必一其神，令志在針”。將練習盡量與 《黃帝內(nèi)經(jīng)》要求醫(yī)者在針刺時 “守神”，做到極高的專注力[2]相符合。同時，告知學生，練習應(yīng)盡量每日都能自我進行，方能有所得。

又比如在灸法操作過程中，設(shè)計了大小艾柱直接灸外關(guān)穴的體會，隔蒜灸、隔姜灸、隔附子餅灸中脘的體會，讓學生在做完每一種灸法后及時將感受記錄下來，并做對比，分析每種灸法的異同。課后讓學生分組查閱相關(guān)資料，進一步了解每種灸法的內(nèi)在機理。極大地提升了學生的主觀能動性，激發(fā)了學生的學習熱情。并在教學的課程中開始有意識地將科學研究的思維模式導入進去，引導學生發(fā)現(xiàn)問題，并鼓勵學生去提出解決問題的假設(shè)。

在經(jīng)絡(luò)腧穴學的教學中，則將經(jīng)絡(luò)腧穴的相關(guān)內(nèi)容拆分為6次點穴課。每次課讓同學兩兩一組互相按經(jīng)絡(luò)循行標記穴位，每條經(jīng)脈選擇1～2個常用穴位指導學生進行針刺訓練。將基礎(chǔ)知識與臨床技能融合到一起進行訓練，既加強了學生的針灸技能，又加深了對針灸基礎(chǔ)知識的理解掌握。

3 早臨床 多臨床 反復(fù)臨床

在緊張的課堂學習之余，針灸教研室對中醫(yī)學專業(yè)2015級學生制定了課外的實踐培養(yǎng)計劃和教學安排，集中課外實踐培訓，彌補課堂內(nèi)教學實踐技能學習中的不足，讓學生具備理論運用于實踐的能力，提高學生的綜合素質(zhì)，增強學生的社會競爭力。

采取與學校第二附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科合作，有效依托學校附屬中醫(yī)院針灸康復(fù)科臨床教學資源，每個周末安排一組共6名學生到針灸康復(fù)科針灸治療區(qū)進行見習。并在帶教教師指導下寫出一份門診病歷，嚴格考勤制度，計入平時成績考核范疇。

早臨床的目的是讓學生明白針灸的臨床特色，認識到他們所學習的基礎(chǔ)知識和針灸技能在臨床上是有切實的用武之地的。同時也是基礎(chǔ)與臨床結(jié)合的一個過程，即臨床發(fā)現(xiàn)問題——回歸基礎(chǔ)查找問題解決辦法——再提出臨床解決方法。并在臨床見習實踐的過程中，逐步灌輸針灸 “理-法-方-穴-術(shù)”的針灸臨證思辨思維。經(jīng)過這樣反復(fù)的訓練，反復(fù)的臨床，讓學生的臨證思維能力符合針灸學習的規(guī)律，并同時讓學生覺得所學能更好地與社會融合，從而縮小理論與現(xiàn)實的差距，更加適應(yīng)社會的需求。

4 形成性考核標準客觀化

對于學生來講，學習的目的一是為了掌握知識，二則是為了獲取相應(yīng)的學分。而在針灸相關(guān)課程提出改革后，無疑加重了學生的負擔，一學期同時學習一門課程的兩本教材讓部分同學力不從心，并擔憂期末考試內(nèi)容復(fù)雜化而不能正常獲得學分。為此，我們在學校 “形成性評價”導向體系下，對刺法灸法學、經(jīng)絡(luò)腧穴學進行相應(yīng)設(shè)計，將成績構(gòu)成分為：技能考核30%+平時課堂表現(xiàn) （考勤、提問等）10%+卷面成績60%。其中技能考核包括： （1）穴位定位描述和在模特身上找出定位； （2）選取其中一個穴位進行指定進針手法和補瀉手法操作； （3）灸法操作； （4）罐法操作。因經(jīng)絡(luò)腧穴的內(nèi)容分配到了兩個學期進行授課，所以腧穴考核是兩學期期末都必考的內(nèi)容，而在刺法灸法學的內(nèi)容上，第一學期主要針對常用進針法、常規(guī)單式或復(fù)試補瀉手法的考核，而第二學期進行古典針刺手法的考核?？己藰藴拾凑罩嗅t(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的類似標準制定，形成客觀化、標準化的評價體系，進而督促學生從平時訓練到考核養(yǎng)成標準操作的習慣。

將傳統(tǒng)課程 “一考定成敗”的總結(jié)性評價改為形成性評價， （1）做到了降低卷面所占比例，有效避免了學生期末為考試而積極學習的不良習慣； （2）將注重期末卷面的考核向強調(diào)過程考核轉(zhuǎn)變[3]，引導了學生注重過程的學習和技能鍛煉，更加有利于教學的開展和學生積極性的培養(yǎng)。

5 小結(jié)

2015級和2016級中醫(yī)學專業(yè)已經(jīng)完成第一學年的學習，而針灸教研室刺法灸法學與經(jīng)絡(luò)腧穴學的教學也收獲了諸多的經(jīng)驗。在通過以先刺灸后腧穴為主要的教學路線，課堂與實踐教學并重為特色，制定規(guī)范形成性評價體系和標準、早臨床多臨床反復(fù)臨床為輔助的培訓體系后，中醫(yī)學2015級和2016級學生對針灸的興趣與日俱增。同時也給了筆者一些反思，雖然接觸針灸知識的時候，這兩批學生才剛剛踏入大學校門，中醫(yī)學基礎(chǔ)知識談不上有多么扎實，臨床經(jīng)驗更說不上有多么的豐富，但學習的熱情不減，一是說明在正確的教學方式上我們激發(fā)了學生的學習興趣，唯有保持學生的興趣，才能將被動學習變成主動學習。二是提示了刺法灸法學、經(jīng)絡(luò)腧穴學等課程必須注重實際操作及動手能力的引導和培養(yǎng)， “紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，唯有動手機會多、能力強，針灸技能水平才會逐漸提升，才能早日體會到 《針灸問對》所說 “針者，近乎技，幾于道”的境界。

[1]李寶巖，李成林，曹銳.《針灸學》“先刺灸，后經(jīng)穴”的優(yōu)勢與教學體會[J].中國針灸，2012，32（4）：374-376.

[2]董善京.《黃帝內(nèi)經(jīng)》針刺用神淺論[J].河南中醫(yī)，2017，37（7）：1155-1156.

[3]杜旭，王瑞輝，劉娟，等.《針灸學》考核評價體系創(chuàng)新實踐初探[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2015，13（24）：162-163.