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高血壓是社區(qū)最常見的慢性非傳染性疾病,是老年人群的多發(fā)病、常見病,據(jù)統(tǒng)計(jì),目前我國高血壓病人約3億,占全國總?cè)丝诘?3.6%[1],在60歲以上的居民中,高血壓患病率甚至達(dá)到66.9%[2]。雖然近10年來高血壓治療率和控制率有所上升,但仍處于較低水平[3],若控制不好,會引起腎衰、腦卒中、心肌梗死等心血管并發(fā)癥,致殘、致死率較高,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。高血壓自我護(hù)理被認(rèn)為是高血壓二級預(yù)防的有效方法,這就要求病人在接受規(guī)范化藥物治療的同時,還要注重日常血壓監(jiān)測以及體重、飲食、運(yùn)動等行為的管理[4]。研究已證實(shí)遵循高血壓自我護(hù)理行為對于控制血壓、減少心血管意外事件的發(fā)生有顯著效果,可病人的依從性仍不夠理想,集中表現(xiàn)為高血壓一般知識缺乏、治療觀念存在誤區(qū)并且執(zhí)行力低下[5]。因此,加強(qiáng)病人的有效管理和指導(dǎo),改善病人自我護(hù)理尤為重要?,F(xiàn)就高血壓病人自我護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,為提高我國高血壓病人自我護(hù)理能力及探討有效高血壓自我護(hù)理模式提供依據(jù)。
目前國內(nèi)外有關(guān)高血壓自我護(hù)理測評工具的研究開展較多,但尚未有工具發(fā)展成熟,因此眾學(xué)者使用不一。國內(nèi)測評高血壓病人自我護(hù)理水平的量表多是學(xué)者自行設(shè)計(jì),大多沒有經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臋z驗(yàn),推廣性不強(qiáng),并傾向于對普適性量表自我護(hù)理能力測定量表(Exercise of Self Care Agency Scale,ESCA)的使用。自趙秋利等[6]在2012年共同編制了高血壓病人自我管理行為測評量表(Self-Management Behavior Rating Scale ,HPSMBRS)后,很多學(xué)者開始將其納用[7-9]。該量表有33個條目,分6個維度:用藥管理、飲食管理、休息與工作管理、情緒管理、運(yùn)動管理和病情監(jiān)測。量表信、效度良好,能較好地并全面反映高血壓自我管理的各個方面,可操作性強(qiáng)。劉寧等[10]亦在2015年開發(fā)了高血壓病人自我管理量表,包含治療管理、飲食管理、運(yùn)動管理、生活習(xí)慣管理和危險因素管理5個維度,共21個條目,檢驗(yàn)結(jié)果顯示量表的可行性、信度及效度均良好,能夠幫助醫(yī)務(wù)人員迅速了解高血壓病人生活中對疾病管理的狀況[11]。除此之外,有學(xué)者引進(jìn)了美國約翰霍普金斯大學(xué)護(hù)理學(xué)院在2014年編制的高血壓自我護(hù)理量表(HBP Self-Care Profile,HBP SCP)[12],該量表基于明確的理論框架:Orem自護(hù)模型和動機(jī)性訪談,包含了3張分量表,為行為、動機(jī)和自我效能量表,每個分量表都包含20個條目,分量表既可以分開使用亦可聯(lián)合使用,敏感度高,在亞洲人群中測試內(nèi)部一致性和重測信度良好[13]。漢化后研究者從可行性、區(qū)分度、信度、效度對HBP SCP中文版進(jìn)行了評價,結(jié)果均較為理想[14],但若3個分量表同時使用,條目較多。在國外,應(yīng)用較廣泛的是Findlow等[15-16]編制的高血壓自我護(hù)理活動水平量表(Hypertension Self-Care Activity Level Effects,H-SCALE),它通過詢問病人1周內(nèi)執(zhí)行美國高血壓指南(JNC7)推薦的6種自我護(hù)理行為的天數(shù)來評估病人的自我護(hù)理水平,專門用于初級保健場所和大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查,簡短、易于操作。鑒于大多數(shù)高血壓自我護(hù)理的測量工具都是針對具體的自我護(hù)理行為或其影響因素制定,缺乏對自我護(hù)理干預(yù)有效性的評價,Dickson等[17]基于慢性病自我護(hù)理中層理論框架,構(gòu)建了高血壓自我護(hù)理量表(Self-care of Hypertension Inventory ,SC-HI),共23個條目,分自我護(hù)理維持(11個條目)、自我護(hù)理管理(6個條目)和自我護(hù)理信心(6個條目)3個維度,其內(nèi)容效度和內(nèi)部一致性均可接受,該量表的研制填補(bǔ)了文獻(xiàn)中重要的空白,但是否可以應(yīng)用于不同人群還需要進(jìn)一步測試。由于該量表是最新研制,尚未獲得推廣應(yīng)用。
疾病認(rèn)知指的是個體對疾病的認(rèn)識和態(tài)度,是在接收外界信息和自身疾病體驗(yàn)的基礎(chǔ)上形成的[18]。研究表明知識缺乏會影響到病人的疾病意識和行為[19],并在很大程度上限制自我護(hù)理的實(shí)施。研究顯示,大部分病人對高血壓的定義、治療、并發(fā)癥知之甚少,也未接受過關(guān)于高血壓的最新推薦指南、活動水準(zhǔn)、疾病惡化表現(xiàn)和隨訪預(yù)約等方面的完整指導(dǎo)[5],因此對高血壓的認(rèn)知比較片面。原因主要是:①病人咨詢不夠,②健康教育者專業(yè)水平不足,教育內(nèi)容不夠具體,可操作性差。鑒于此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重發(fā)展與病人的良好合作關(guān)系,提升個人素質(zhì),并提供針對性教育和治療干預(yù)。
由于高血壓的慢性進(jìn)行性質(zhì),加之患病時間的延長和藥物費(fèi)用的增加,病人情緒障礙的風(fēng)險會提高[20]。有研究表明,高血壓病人最常見的心理問題是焦慮、高血壓相關(guān)困擾和抑郁[21-22],心理困擾被認(rèn)為會通過影響記憶、精力或執(zhí)行力來削弱慢性病病人的自我護(hù)理[23],在糖尿病病人中亦有體現(xiàn)[24-25]。焦慮、抑郁等負(fù)性心理狀態(tài)會損害病人執(zhí)行醫(yī)囑的欲望和能力,直接影響著病人的生活態(tài)度,其自我護(hù)理意愿下降[26]。由此可見對病人心理的評估和支持相當(dāng)重要。自我效能是廣泛使用的心理學(xué)概念,指的是個體對自己執(zhí)行某一特定行為能力大小的主觀判斷[27]。目前認(rèn)為單純自我護(hù)理知識和技能的提高并不能保證病人良好自我護(hù)理的實(shí)施,自我效能是有效慢性病自護(hù)的重要預(yù)測因子。Findlow等[28]在非裔美國高血壓病人的研究中得出,除戒酒外,自我效能與JNC 7推薦的6種自護(hù)行為中5種行為都顯著相關(guān)。我國學(xué)者李艷紅等[29]通過相關(guān)分析也得出,自我效能與自我管理行為和健康狀況密切關(guān)系。鑒于自我效能的可干預(yù)性,可鼓勵病人提高對自己管理血壓的信心。社會支持來自于家庭成員、朋友、醫(yī)務(wù)人員、同伴等提供的信息、工具以及情感支持。對于老年人來說,家庭是主要支持來源,配偶和成年子女起核心作用[30]。Fort等[31]研究證實(shí)家庭和社區(qū)支持可鼓勵病人進(jìn)行高血壓的自我護(hù)理管理,與Chang等[32-33]研究結(jié)果一致。有力的社會支持,可以為病人提供堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)后盾和情感支撐,對高血壓病人用藥、飲食的依從性及血壓監(jiān)測具有重要意義。
由于研究對象和測量工具的差異,各學(xué)者對高血壓病人自我護(hù)理與人口學(xué)關(guān)系的研究結(jié)果尚未統(tǒng)一。Motlagh等[34]采用H-scale量表對1 836例城鄉(xiāng)高血壓病人進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)自我護(hù)理行為與性別、年齡、婚姻狀態(tài)、居住地有關(guān),與文化程度、經(jīng)濟(jì)收入無關(guān)。胡歡歡等[35]采用自制問卷應(yīng)用于318例農(nóng)村高血壓病人,結(jié)果顯示,自我護(hù)理行為與年齡、性別、文化程度、婚姻狀態(tài)有關(guān)。Akyol等[36]使用自我護(hù)理能力量表(ESCA量表)對120例高血壓病人進(jìn)行評估,發(fā)現(xiàn)自我護(hù)理能力與文化程度、社會保險有關(guān),與年齡、性別、居住地和就業(yè)情況無顯著關(guān)聯(lián)。因此,干預(yù)方案的制訂需要以病人自我護(hù)理主要影響因素為前提,但通過對這些信息的評估,可以為病人制定個性化的自我護(hù)理干預(yù)措施。
要完成自我護(hù)理,病人的努力和經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)重要,另一方面,還需要在他人的指導(dǎo)下進(jìn)一步發(fā)揮自己的主觀能動性,克服影響健康的各種因素。近20年來,國內(nèi)外學(xué)者通過不斷探索和研究,已發(fā)現(xiàn)有多種干預(yù)手段對提高高血壓病人的自我護(hù)理能力、控制病人血壓水平具有積極的作用。
同伴支持指的是某一特定目標(biāo)人群中,有相同特征或面臨相同壓力并有經(jīng)驗(yàn)的同伴給予該目標(biāo)人群的支持[37],其強(qiáng)調(diào)的是病人之間經(jīng)驗(yàn)交流的過程,通過同伴交流,病人可以借鑒他人的經(jīng)驗(yàn),也可以分享自己的心得體會,為他人提供支持。國外學(xué)者通過一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn),評估同伴支持對老年原發(fā)性高血壓病人自我管理行為的影響,結(jié)果顯示同伴支持可以幫助提高并維持病人的自我管理能力,且同伴支持的領(lǐng)導(dǎo)者既可來自高血壓同伴,亦可來自社區(qū)衛(wèi)生工作者,兩者并無差異[38]。同伴支持帶來的高血壓管理的長期效果值得關(guān)注,提示一個人在受到鼓勵之后,若繼續(xù)參與到高血壓有效管理的目標(biāo)設(shè)定、評估和學(xué)習(xí)過程中,就很有可能延續(xù)良好的自護(hù)行為,Whittle等[39]研究結(jié)果亦支持此結(jié)論。我國在高血壓病人中開展同伴支持已相當(dāng)廣泛,有望節(jié)省大量衛(wèi)生資源,解決健康教育實(shí)施的困難。
高血壓的授權(quán)教育是指教育者利用專業(yè)知識和技能對病人進(jìn)行健康教育并提供指導(dǎo),幫助病人發(fā)現(xiàn)并承擔(dān)自我管理的全部責(zé)任,以逐漸全面掌控自己生活的過程[40],其核心是從病人內(nèi)部激發(fā)行為的改變,使得病人更積極地參與到整個自護(hù)行動中。國內(nèi)研究者多采用5步法對病人進(jìn)行授權(quán)教育[41]:①協(xié)助病人明確自身存在的問題;②鼓勵病人表達(dá)有關(guān)自身存在問題的各種想法;③引導(dǎo)并輔助病人制定個體化高血壓管理目標(biāo);④引導(dǎo)和激發(fā)病人自主制定計(jì)劃,并指導(dǎo)實(shí)施;⑤協(xié)助病人自我評價高血壓管理目標(biāo)與計(jì)劃的完成情況。王霞[9]對100例社區(qū)高血壓病人進(jìn)行了不對等對照組前-后對照試驗(yàn),結(jié)果顯示,授權(quán)教育能夠改善社區(qū)高血壓病人的自我效能總體水平及其自我護(hù)理行為。王陽等[41]研究表明家屬參與授權(quán)教育效果可能會更好。國外對高血壓病人授權(quán)教育的形式設(shè)計(jì)多樣,但同樣證明授權(quán)可顯著提高高血壓病人的自我效能、自護(hù)行為、緩解壓力,并改善血壓和健康[42-43]。由于干預(yù)時間的局限性,授權(quán)理論在高血壓病人中自我管理干預(yù)應(yīng)用的長期效果如何、能否大范圍推廣仍有待進(jìn)一步探討。
動機(jī)性訪談(motivational interview,MI)是通過鼓勵病人探索并解決內(nèi)心的矛盾情感,從而誘發(fā)其行為改變的一種指導(dǎo)性、以病人為中心的人際溝通方法,特別強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)并放大高血壓病人自我管理中存在的問題與目標(biāo)期望之間的矛盾,從而引發(fā)病人對自身行為改變的思考[44]。通常對于高血壓病人的動機(jī)性訪談實(shí)施每次不會超過20 min,每月1次或2次,持續(xù)3個月到1年不等,談話內(nèi)容包括[45]:①與病人建立融洽關(guān)系;②評估病人對行為改變的信心和動機(jī);③幫助病人意識并解決妨礙其行為改變的矛盾點(diǎn);④幫助病人發(fā)現(xiàn)他們期望和目前行為之間的差距;⑤提供提高行為改變依從性的策略;⑥總結(jié)所提出的行為改變的優(yōu)缺點(diǎn);⑦為行為改變設(shè)定具體目標(biāo);⑧督促病人執(zhí)行行為改變計(jì)劃;⑨總結(jié)MI會話和病人表現(xiàn)。為了更好地評估高血壓病人行為的階段性改變,有學(xué)者將其與跨理論模型相結(jié)合,在該模型的指導(dǎo)下評估MI的干預(yù)效果[46]。研究表明MI與傳統(tǒng)健康教育方式相比,可提高高血壓病人服藥依從性、自我效能、行為依從性及生活質(zhì)量,且效果更好[44-45,47]。但國內(nèi)尚缺乏掌握MI技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員,且MI要求一對一的訪談,對人力消耗較大。
積極的情感是一種快樂、喜悅、滿足、熱情的感覺,研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)人們感到快樂時,這種情感能夠幫助他們克服生活中的挑戰(zhàn)[48]。最初有2種誘導(dǎo)積極情感的策略提出[49]:①挖掘病人積極的想法,如詢問“有哪些小事情讓你感覺良好,哪怕只是片刻?”然后,指示病人做以下練習(xí):首先,當(dāng)你開始你的1 d,想想那些讓你感覺良好的小事情;當(dāng)你度過你的1 d,注意那些小事情,花點(diǎn)時間去享受它們。②提供禮物。這種策略是基于收到意外的禮物誘發(fā)積極情緒的潛力,且這種潛力并不隨禮物的價值而增加。除此之外,需要研究者2個月1次電話訪問,以強(qiáng)化他們的積極情感。通常,自我肯定與積極情感干預(yù)兩者結(jié)合具有協(xié)同效應(yīng)[50],積極情感描述了在經(jīng)歷正性事件后所改善的精神狀態(tài),可提高病人的問題解決能力;自我肯定取決于以往的成功經(jīng)驗(yàn)或成就,通過回憶這些事件,可增強(qiáng)病人行為改變的自我效能和克服挑戰(zhàn)的決心。在1項(xiàng)隨機(jī)對照研究中:干預(yù)組除接受積極情感干預(yù)之外,另獲得一份高血壓自我管理工作簿,其中包含高血壓的基本知識、自我管理技巧、行為承諾書以及一些有關(guān)積極影響和自我肯定的內(nèi)容,而對照組的工作薄中不含干預(yù)知識內(nèi)容。12個月后,研究結(jié)果表明與常規(guī)健康教育相比,積極情感干預(yù)的強(qiáng)化可顯著提高高血壓病人的藥物依從性,并減輕抑郁對于病人自我護(hù)理的負(fù)面影響[51]。TRIUMPH的結(jié)果也強(qiáng)調(diào)了影響高血壓病人自我護(hù)理的心理社會背景的重要性[52]。工作簿的一個新元素是使用敘事故事,這些故事基于病人的真實(shí)敘述,有研究表明,這種觀察學(xué)習(xí)或替代經(jīng)驗(yàn)意味著觀察1個人完成任務(wù)或講述自己成功的策略可以提高自我效能,并有更強(qiáng)的意愿來改變自護(hù)行為[53]。
此外,成立自我管理小組、協(xié)同護(hù)理模式、延續(xù)性護(hù)理等形式在提高高血壓病人的治療、飲食及軀體活動方面的自我管理能力也有較為顯著的效果。
高血壓是可以通過自我護(hù)理控制疾病的發(fā)展之一,而如今,病人對高血壓疾病的重視度普遍缺乏,自我護(hù)理意識淡薄,且多半干預(yù)方案都是短期進(jìn)行,不能持續(xù),長期效果得不到保證,也不利于病人自我護(hù)理技巧的構(gòu)建。如何使病人全面掌握高血壓防治知識和技能,仍需要我們不斷學(xué)習(xí)和探索。
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