侯杰

（河北省石家莊市第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

0 引言

病案即醫(yī)院病歷檔案，是醫(yī)療工作者對患者展開診療的整個過程中產(chǎn)生的影像、圖表、符號、文字、切片等多形式資料的總和，是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)活動最原始的信息記錄，能真實(shí)、完整、客觀地記錄診療資料，近年來隨著人們生活水平的提升，患者對各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平要求也有了極大的提升，國內(nèi)大環(huán)境下醫(yī)療糾紛事件發(fā)生率增加，而病案是患者科學(xué)診療的基礎(chǔ)資料，也是糾紛事故發(fā)生后的有力證據(jù)，因此病案檔案管理越發(fā)受醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視，需不斷提升其管理水平。

1 加強(qiáng)醫(yī)院病案檔案管理的重要性

病案記錄著與患者病情密切相關(guān)的系統(tǒng)資料，在所有檔案管理中有著無法忽視的重要作用，目前廣大患者思想意識提升，法律自我保護(hù)觀念增強(qiáng)，而病案是糾紛事件后的有力證據(jù)，此外病案還是促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的寶貴資料，需各大醫(yī)院高度重視其管理，下面將從幾方面探析醫(yī)院病案檔案管理的重要性。

1.1 病案是醫(yī)療糾紛的有力證據(jù)

目前受多方面因素影響，社會對醫(yī)療服務(wù)的需求提升，接受服務(wù)需求人群增多，另一方面質(zhì)量上也有了顯著變化，在多種原因下極少數(shù)病例可出現(xiàn)意外醫(yī)療事故，一旦出現(xiàn)糾紛直接影響一個醫(yī)院的聲譽(yù)，事件發(fā)生后司法機(jī)構(gòu)介入?yún)f(xié)商，往往需以病案記載資料為依據(jù)，法院也只相信完整、切實(shí)的病案內(nèi)容，此時病案在解決糾紛問題上發(fā)揮著關(guān)鍵的參考依據(jù)作用。

1.2 醫(yī)患和諧關(guān)系的體現(xiàn)

病案是針對患者與其相關(guān)的一套系資料信息，整體內(nèi)容包括患者病情、診斷、輔助檢查資料、治療方案、后期療效追蹤等，整體所得信息具有完整性、及時性、可靠性，利于縱向掌握病人情況，對醫(yī)務(wù)工作者來說更是一種職責(zé)的體現(xiàn)，盡職盡責(zé)梳理病歷檔案，有利于建立起良好的醫(yī)患關(guān)系[1]。

1.3 為醫(yī)院教學(xué)、研究提供可靠材料

人類發(fā)生疾病類型眾多，即使是同一種病變，不同患者由于體質(zhì)、身體條件等，臨床采取診療措施也會有所差異，病歷檔案對每位患者疾病的診療活動進(jìn)行有序總結(jié)，其中尤其是特殊案例，可作為醫(yī)務(wù)工作者深入研究醫(yī)學(xué)的參考資料，也可作為實(shí)習(xí)醫(yī)生崗位教學(xué)的基礎(chǔ)材料，可幫助解決眾多醫(yī)學(xué)研究有關(guān)的問題，在推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著重要價值作用。

2 分析醫(yī)院病案檔案管理現(xiàn)狀

病案檔案是醫(yī)學(xué)研究、解決糾紛事件等活動的依據(jù)資料，在醫(yī)院正常運(yùn)行及發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，而對我國各醫(yī)院病案檔案管理現(xiàn)狀展開分析，卻存在主、客觀方面的問題，直接影響其管理效率，使病案難以充分發(fā)揮自身功能。分析當(dāng)前國內(nèi)病案管理存在的主要問題如下。

2.1 舊觀念制約著病案管理成效

病歷檔案是醫(yī)院重要的信息組成部分，是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的寶貴材料。目前隨著社會的發(fā)展，病歷檔案管理已然成為一門獨(dú)立新型的專業(yè)學(xué)科，其管理工作量增加，潛力大，在醫(yī)患糾紛較為突出的當(dāng)前，領(lǐng)導(dǎo)層對病案管理重視度有所提升，但國內(nèi)病案管理事業(yè)起步較歐美發(fā)達(dá)國家晚，因此管理整體水平不高，甚至部分工作者對檔案管理認(rèn)知仍處于初級階段，或?qū)芾砉ぷ鞔嬗衅?，覺得病案管理的基本內(nèi)容主要是整理、收集、借出、歸還等，對病案功能沒有完整、深入的認(rèn)知，其資料挖掘應(yīng)用率低[2]。

2.2 病案管理人員素質(zhì)參差不齊

受領(lǐng)導(dǎo)層思想認(rèn)知度影響，覺得病案管理基本為檔案整理、收集等，因此對管理人員素質(zhì)要求不高，或?qū)⑵渌块T即將退休的工作者調(diào)配到檔案管理室工作，甚至無醫(yī)學(xué)常識，或年齡偏大，對計算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等新鮮事物、管理工具接受能力弱，自然直接影響病案管理質(zhì)量及效率[3]。

2.3 病案管理相關(guān)規(guī)章制度不完善

制度是規(guī)范管理的基本條件，若規(guī)章不完善，管理人員就無章法可依，因此直接影響其管理成效，目前病案管理重心仍集中在整理、歸納、保管、統(tǒng)計等方面，針對內(nèi)容在這些方面的制度有一定約束內(nèi)容，但病案切實(shí)利用的機(jī)會較少，對其研究使用、利用等活動有關(guān)的制度比較欠缺，分析當(dāng)前我國各醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀，整體基本存在病歷檔案管理制度不完善的問題，急需解決，這是改善病案管理現(xiàn)狀的前提條件。

2.4 病案管理流程、步驟不規(guī)范

要提高病案管理效率，規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的工作流程是基礎(chǔ)，而分析醫(yī)院檔案管理現(xiàn)狀，整體存在收集、整理、歸檔不及時現(xiàn)象，病案要實(shí)現(xiàn)良好管理，首先應(yīng)及時收集，經(jīng)整理后移交歸檔，管理本身存在一定流程，涉及人員眾多，譬如病人自己拿走病歷、進(jìn)修醫(yī)生相互轉(zhuǎn)閱等，調(diào)動后沒能及時歸還都會導(dǎo)致病案流失，而要實(shí)現(xiàn)病案現(xiàn)代化管理，應(yīng)多使用計算機(jī)等現(xiàn)代工具及技術(shù)，目前各醫(yī)院為滿足現(xiàn)代化發(fā)展需要，信息化進(jìn)程有所改觀，但很多都更為重視高檔計算機(jī)、通信設(shè)備等物件的購置，病案的信息資源標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)卻往往被忽視，因此即使在有工具的條件下，“有路無車”[4]，規(guī)范化病案管理也就成為空談。

2.5 病案現(xiàn)代化管理設(shè)備相對欠缺

為滿足廣大患者及社會發(fā)展的需求，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)信息化管理是必然要求，目前很多醫(yī)院信息化進(jìn)程在加快，但仍有部分醫(yī)院在病案檔案管理上缺乏現(xiàn)代化管理工具，比如高配計算機(jī)、共享網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等，即使管理人員具備很高的專業(yè)素質(zhì)，沒有物質(zhì)設(shè)備、軟件條件支持，也難以達(dá)到高效管理的效果[5]。

3 針對問題提出對策建議

3.1 更新病案管理觀念

要實(shí)現(xiàn)病案現(xiàn)代化管理，更好地發(fā)揮出其功能，作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者首先應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)識到病案管理在醫(yī)院成長、發(fā)展及正常運(yùn)行中的重要作用，高度重視病案管理，改變傳統(tǒng)工作方法，全面進(jìn)行信息化建設(shè)。此外病案管理為醫(yī)院更好地發(fā)展、運(yùn)行起到作用，還應(yīng)強(qiáng)化檔案管理職能，全面建設(shè)并成立醫(yī)療病案信息儲備系統(tǒng)，建立研究資料系統(tǒng)、領(lǐng)導(dǎo)決策信息系統(tǒng)等，病案真實(shí)完整反映出患者診療情況，為醫(yī)患不同需要提供信息依據(jù)[6]。

3.2 加強(qiáng)病案管理才人隊(duì)伍建設(shè)

病案管理涉及的專業(yè)學(xué)科知識較多，需要工作人員具備很強(qiáng)的綜合素質(zhì)，工作者不僅要認(rèn)識到工作的重要性，強(qiáng)化自我責(zé)任意識，還應(yīng)不斷自省，按規(guī)章行事，積極自學(xué)不斷提升自我管理能力，與時俱進(jìn)，接受新觀念，掌握新技能，強(qiáng)烈認(rèn)識到病案管理者并不單純只是檔案整理、歸檔等[7]。

3.3 建立健全病案管理相關(guān)的規(guī)章制度

常言道無規(guī)矩則不成方圓，沒有一個完善的病案管理制度，工作難以正常、有序開展，也容易滋生一些不良工作態(tài)度及行為，因此為保障病案管理高質(zhì)量、有序地進(jìn)行，醫(yī)院上層應(yīng)提高其管理重視度，建立健全病案管理相關(guān)的規(guī)章制度，使病案管理各環(huán)節(jié)都有章可循，整理及時有序、歸檔合理完整、借出歸還管理無漏洞[8]。

3.4 加大病案管理資金投入量

二十一世紀(jì)已然是一個信息化時代、數(shù)據(jù)時代，病案管理上要實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理，也應(yīng)緊跟時代的步伐，大力加強(qiáng)病案管理資金投入，加大病案現(xiàn)代化管理進(jìn)程，創(chuàng)造出良好適宜的檔案儲存環(huán)境，為病案管理提供基礎(chǔ)條件[9]。

3.5 建立一個完善的病案管理系統(tǒng)

計算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展給各行各業(yè)帶來了巨大變化，直接影響著各行業(yè)的日常工作，提高了各部門的工作質(zhì)量及效率，同時能夠保護(hù)好患者資料的安全，防止資料泄露暴露個人隱私，完整保存數(shù)據(jù)，為醫(yī)患提供更便捷的服務(wù)[10]。

4 小結(jié)

病案管理是醫(yī)院檔案管理的重要內(nèi)容，它是疾病診療過程中音像、視頻、圖片、文字等多種資料的綜合，是醫(yī)院的寶貴財富，能為醫(yī)療教學(xué)、醫(yī)學(xué)研究等提供真實(shí)可靠信息，完善相關(guān)制度，加大人才引進(jìn)及管理效率等，旨在全面提升病案管理水平，加大病案使用程度，更充分地發(fā)揮出病案的效能。

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[2]歐陽崢嶸.新時期優(yōu)化醫(yī)院病案檔案管理的途徑探究[J].辦公室業(yè)務(wù),2017,26(4):116.

[3]邱梅.分析醫(yī)院病案檔案管理的現(xiàn)狀及其對策[J].健康必讀(中旬刊),2011,9(6):197.

[4]許克新.加強(qiáng)醫(yī)院病案檔案管理適應(yīng)醫(yī)療體制改革--以黑河市第二人民醫(yī)院為例[J].黑河學(xué)刊,2014,34(3):116,129.

[5]李丹.醫(yī)院病案檔案管理的工作現(xiàn)狀分析和發(fā)展趨勢研究[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容(中旬刊),2014,23(9):741.

[6]劉英霞.探討醫(yī)院檔案信息化的管理[J].中國病案,2012,13(2):68-69.

[7]孫濤.辦公自動化環(huán)境下醫(yī)院檔案管理探討[J].中國病案,2014,15(1):51-53.

[8]張莉佳.淺談加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案管理的措施[J].辦公室業(yè)務(wù),2014,23(21):186.

[9]王曉霞.新時期醫(yī)院病案管理的方法及體會[J].求醫(yī)問藥(學(xué)術(shù)版),2012,10(11):1057-1058.

[10]張莉佳.淺談加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案管理的措施[J].辦公室業(yè)務(wù),2014,23(11):186.