陳嘉萍，黃惠根 ，常后嬋

（1汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭，515041；2廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東廣州，510080）

壓瘡是指由于劇烈和（或）持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療器械或其他設(shè)備接觸處，表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛［1］。術(shù)中獲得性壓瘡是指手術(shù)過程中發(fā)生的皮膚壓力性損傷，為急性壓瘡，可發(fā)生于術(shù)后幾小時或術(shù)后6d內(nèi)，以術(shù)后3d內(nèi)多見［2］。手術(shù)患者由于術(shù)中持續(xù)受到無法通過改變體位而緩解的局部組織壓力、使用手術(shù)輔助治療器械、長時間的麻醉狀態(tài)及術(shù)前禁食等多種原因的作用，成為了院內(nèi)壓瘡的高危人群［3-4］。術(shù)中獲得性壓瘡的發(fā)生不僅增加患者的痛苦，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，也增加了護(hù)理的工作量，消耗大量的醫(yī)療資源。本文就住院患者術(shù)中壓瘡發(fā)生的風(fēng)險因素及其評估量表的研究進(jìn)行綜述，為手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的評估提供參考依據(jù)。

1 術(shù)中獲得性壓瘡發(fā)生的流行病學(xué)資料

一項研究表明［5］，術(shù)后 7d內(nèi)醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率可高達(dá) 14.3%-23.9%。 WEBSTER 等［6］研究發(fā)現(xiàn)，有1.3%的手術(shù)患者發(fā)生壓瘡風(fēng)險，超過1.3%的手術(shù)患者可發(fā)展為手術(shù)相關(guān)性壓瘡。SCARLATTI等［7］研究發(fā)現(xiàn)，由于手術(shù)體位和手術(shù)操作的因素，手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率達(dá)到20.6%。一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)［8］，手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率為12%。另一項的系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧分析［9］發(fā)現(xiàn)，與外科手術(shù)相關(guān)的壓瘡發(fā)生率從 0.3%到 57.4%不等。 HAYES 等［10］調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)后5d的患者壓瘡發(fā)生率可達(dá)58%。 蔣琪霞等［11］，郭艷俠等［12］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)相關(guān)性壓瘡的發(fā)生率為9.2%～15.5%，手術(shù)后入ICU的壓瘡現(xiàn)患率最高達(dá)11.78%。手術(shù)壓瘡主要發(fā)生在手術(shù)后0～3d，其中手術(shù)當(dāng)日發(fā)生率為18.18%，手術(shù)后第1天發(fā)生率為45.46%，第2天發(fā)生率為27.27%，第3天發(fā)生率為 9.09%，以60歲以下者為主，占 72.73%。郭月等［13］對其本院手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率為0.23%，以I期壓瘡為主。鐘奕等［14］對5000例患者的臨床資料進(jìn)行采用回顧性分析，結(jié)果顯示，患者術(shù)中壓瘡發(fā)生率為1.6%。綜上所述，無論是國外學(xué)者的研究結(jié)果還是國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果均顯示，手術(shù)患者術(shù)中獲得性壓瘡發(fā)生均不容忽視，預(yù)防手術(shù)壓瘡，降低手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生是手術(shù)室護(hù)理人員的重要任務(wù)。

2 術(shù)中獲得性壓瘡常見的風(fēng)險因素

2.1 壓力因素

壓力、剪切力、摩擦力是直接導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的形成因素。持續(xù)性的垂直壓力直接作用于皮膚，是引發(fā)壓瘡的最主要原因。正常毛細(xì)血管壓為16mmHg～32 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），當(dāng)持續(xù)性的垂直壓力超過正常毛細(xì)血管壓力時，會阻斷毛細(xì)血管血液對組織的灌注，導(dǎo)致組織缺氧缺血壞死［15］。剪切力與體位密切相關(guān)，作用于相鄰組織表面。剪切力的發(fā)生可牽拉、扭曲、撕裂毛細(xì)血管，切斷較大區(qū)域的血供，引起血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致深層組織壞死。摩擦力是皮膚與接觸面表面相互移動產(chǎn)生的，容易損害皮膚的角質(zhì)層，同時，摩擦力使皮膚溫度升高，組織耗氧量增加，加劇組織缺血程度［15］。手術(shù)床單不平整；在擺放手術(shù)體位時，發(fā)生拖、拽、扯、拉等動作，可導(dǎo)致患者局部皮膚與床單連續(xù)性的摩擦，增加了摩擦力；術(shù)中手術(shù)體位的調(diào)整，雖然會使局部受壓點的壓力再分布，但同時也會增加剪切力出現(xiàn)的機率；手術(shù)過程中，使用一些特殊的手術(shù)儀器設(shè)備如“鉆”、“鑿”等產(chǎn)生的額外壓力，也是導(dǎo)致手術(shù)獲得性壓瘡的高危因素之一［16］。

2.2 手術(shù)特異性因素

2.2.1 手術(shù)時間 相關(guān)研究結(jié)果［14，17-18］顯示，手術(shù)時間與手術(shù)壓瘡之間存在聯(lián)系，手術(shù)時間是影響手術(shù)壓瘡發(fā)生的獨立影響因素。WALSH等［19］指出，在手術(shù)開始4h后，壓瘡的發(fā)生風(fēng)險是每半個小時增加 33%。BULFONE等［20］研究結(jié)果顯示，如手術(shù)時間超過6.15h手術(shù)壓瘡發(fā)生率顯著增高。張綠云等［21］認(rèn)為，手術(shù)時間大于4h的患者的壓瘡發(fā)生率達(dá)到35.7%。由此可見，手術(shù)時間是手術(shù)壓瘡發(fā)生的主要風(fēng)險因素，在護(hù)理上應(yīng)特別加強手術(shù)時間大于4h患者皮膚的評估，及時發(fā)現(xiàn)患者皮膚異常情況，采取積極有效的措施以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.2.2 手術(shù)體位 研究結(jié)果表明［21-22］，患者的側(cè)臥位、俯臥位比仰臥位者更容易發(fā)生術(shù)中壓瘡。原因主要是，術(shù)中側(cè)臥位體位導(dǎo)致患者身體接觸床面積減少，肩部、髂嵴、膝部、外踝等處成為患者身體受壓點與支點，如長時間持續(xù)維持此種體位，導(dǎo)致以上部位容易發(fā)生壓瘡；俯臥位導(dǎo)致患者全部重量集中在頰部、頜部、胸部、髂前上棘等部位，這些部位肌肉、脂肪較薄或骨隆突處，如長時間持續(xù)維持俯臥位，使局部受壓部位容易發(fā)生組織缺血性損傷，容易發(fā)生壓瘡。美國圍手術(shù)期注冊護(hù)士協(xié)會（Association ofperioperation Registered Nurses，AORN）體位指南［23］指出，任何的手術(shù)體位都可能給患者帶來包括壓瘡等損傷風(fēng)險，建議應(yīng)每隔2h調(diào)整患者體位，以預(yù)防壓瘡發(fā)生。因此，加強規(guī)范手術(shù)室護(hù)士體位擺放原則，可避免因手術(shù)體位擺放欠妥而增加手術(shù)壓瘡的發(fā)生風(fēng)險。

2.2.3 麻醉因素 手術(shù)常用的麻醉方式包括全身麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、局部浸潤性麻醉等。麻醉方式本身不會對受壓皮膚造成影響，但麻醉藥物可引起血流動力學(xué)的改變，從而引起組織耗氧量的改變。麻醉期間，除了局部浸潤性麻醉，患者的感知覺都受阻滯的部位以下血管擴張，血流變慢，受壓部位失去了正常的血液循環(huán)。研究結(jié)果表明［24］，正常情況下，受神經(jīng)支配的皮膚能忍受5h或者更長時間的缺血，在69.75mmHg壓力下，組織持續(xù)受壓2h以上就能產(chǎn)生不可逆的損害。有研究結(jié)果顯示［25］，硬膜外麻醉下患者有比全麻患者壓瘡發(fā)生率高的趨勢，但也有學(xué)者［26］認(rèn)為，全麻患者的發(fā)生率高。以上結(jié)果表明，麻醉影響壓瘡的發(fā)生的結(jié)論是一致的，但不同的麻醉方式對壓瘡發(fā)生的影響仍需進(jìn)一步的研究。同時，麻醉分級（American Society of Anesthesiology，ASA）作為手術(shù)壓瘡發(fā)生的一個相關(guān)獨立危險因素，也應(yīng)引起重視，級別越高，病情越嚴(yán)重，越容易發(fā)生壓瘡。

2.2.4 術(shù)中體溫 手術(shù)患者的低體溫是由于麻醉劑誘導(dǎo)的體溫調(diào)節(jié)作用減弱以及機體暴露于一個相對較涼爽的環(huán)境內(nèi)產(chǎn)生的。持續(xù)時間超過一小時的全身性或主要區(qū)域麻醉可誘導(dǎo)發(fā)生低體溫。冷卻液體、血液及血制品的輸注，或大量沖洗液沖洗體腔等各種原因也可導(dǎo)致患者術(shù)中發(fā)生低體溫。體溫下降時，外周血管收縮，末梢循環(huán)不良，降低皮膚抵抗力。若身體長時間受壓，可進(jìn)一步減少皮膚血流，加重缺氧，導(dǎo)致術(shù)中壓瘡的發(fā)生。因此，術(shù)前可對患者進(jìn)行預(yù)保溫，術(shù)中積極采用保溫措施以維持患者的體溫在36.5℃-37℃，如使用保溫毯，維持室溫在22-25℃、術(shù)中所需液體加溫至37℃后輸入等。

2.3 患者因素

2.3.1 年齡 高齡患者由于生理性的皮膚特性，皮下組織疏松，在手術(shù)過程中受到體位壓力、麻醉藥物、手術(shù)時間等多因素綜合影響條件下，更容易發(fā)生手術(shù)壓瘡。LYDER等［27］研究表明，≥65歲的老年患者占院內(nèi)壓瘡的82.9%。郭月等［13］回顧發(fā)現(xiàn)，40 歲及以上患者占 55.65%，蔣琪霞等［28］研究發(fā)現(xiàn)60歲以上患者占院內(nèi)壓瘡的73.44%，70歲以上者占50%。由此可見，術(shù)中壓瘡的風(fēng)險隨著年齡的增加而增加，這與老齡患者合并一些基礎(chǔ)疾病，血管老化，組織代謝下降等有關(guān)，提醒筆者，對于高齡的手術(shù)患者，應(yīng)加強其皮膚護(hù)理的觀察與評估，做好壓瘡預(yù)防措施。

2.3.2 營養(yǎng)狀況 對患者營養(yǎng)狀況的評價主要包括體格檢查和實驗室檢查指標(biāo)，如血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血清白蛋白、總蛋白等。相關(guān)研究結(jié)果表明［28-29］，血清白蛋白水平≤35g/L組患者壓瘡發(fā)生率為21.49%，而血清白蛋白水平＞35g/L組患者壓瘡發(fā)生率為7.7%。由此可見，低血清白蛋白的患者，其術(shù)中壓瘡風(fēng)險顯著增高。因此，患者機體的營養(yǎng)狀況在壓瘡的發(fā)生發(fā)展過程中有著重要的作用。筆者認(rèn)為，可將血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血清總蛋白水平和血清白蛋白水平作為壓瘡預(yù)測指標(biāo)。

3 術(shù)中獲得性壓瘡評估量表的使用情況

3.1 國外壓瘡風(fēng)險評分量表的使用情況

3.1.1 Braden壓瘡風(fēng)險量表 該量表由美國BRADEN和BERGSTROM兩位博士于1987年制訂［30］，包括感知覺、濕度、移動度、活動度、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6個風(fēng)險因素評定指標(biāo)。量表總分23分，其中15～18分為低風(fēng)險，13～14分為中風(fēng)險，10～12分為高風(fēng)險，≤9分為極高風(fēng)險。該量表是目前應(yīng)用最廣泛的壓瘡風(fēng)險評估表之一，其靈敏度為80%-100%，特異度為64%-77%，適用于內(nèi) 外 科 患 者 和老年人［31］。 一項 薈 萃 分 析［32］發(fā) 現(xiàn) ，Braden量表對手術(shù)患者壓瘡的預(yù)測能力信度較低，也缺乏了手術(shù)患者特征性指標(biāo)（如手術(shù)體位、手術(shù)時間、手術(shù)類型、麻醉因素等）的評估。筆者認(rèn)為，采用Braden量表進(jìn)行評估時，需結(jié)合患者手術(shù)體位、時間、類型及麻醉方式等因素，以準(zhǔn)確評價患者壓瘡發(fā)生的風(fēng)險。

3.1.2 Waterlow壓瘡風(fēng)險量表 該量表由WATERLOW1984年制訂［33］。該量表涉及的壓瘡風(fēng)險因素覆蓋面更廣，涵蓋了性別、年齡、BMI、皮膚類型等，同時還納入了手術(shù)時間、用藥情況、脊髓損傷等情況，總分值范圍為4～40分，分?jǐn)?shù)越高，提示壓瘡的發(fā)生風(fēng)險越高，可用于所有的住院患者。量表靈敏度為85%-100%，但特異度不夠理想，為14%-32.9%，且信度和內(nèi)部一致性均較低［31］。 量表雖然包括了手術(shù)時間及大手術(shù)兩個因素，但是評分內(nèi)容顯得籠統(tǒng)，對手術(shù)患者的壓瘡的預(yù)測性不夠精確。

3.1.3 Munro壓瘡風(fēng)險評分量表 量表由美國加州St Johan’s Health Center的圍手術(shù)期護(hù)理專家CASSANDRA MUNRO 研制［3］，量表整合了 15 項圍手術(shù)期發(fā)生壓瘡的循證風(fēng)險因素，每項風(fēng)險因素分1，2，3分，分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個階段進(jìn)行評估，每個階段將產(chǎn)生低風(fēng)險、中風(fēng)險、高風(fēng)險分值，壓瘡的風(fēng)險水平可在整個圍手術(shù)期變化。術(shù)前評估患者的活動度、營養(yǎng)狀況、BMI，年齡，健康不利因素等六個方面；術(shù)中評估麻醉分級，麻醉類型、患者體溫，患者血壓，皮膚潮濕程度，手術(shù)床表面/移動情況及術(shù)中體位七項內(nèi)容；術(shù)后根據(jù)整個圍手術(shù)期的時間和手術(shù)的出血量情況進(jìn)行評估，最后得到總分?jǐn)?shù)，確立患者的壓瘡風(fēng)險程度。2016年美國圍手術(shù)護(hù)士協(xié)會在中美圍手術(shù)期壓瘡預(yù)防高峰論壇會議中推薦使用［3］，但該量表由于還在循證階段，尚未在我國內(nèi)進(jìn)行推廣。

3.2 國內(nèi)壓瘡風(fēng)險評分量表使用情況

隨著對手術(shù)壓瘡的逐漸認(rèn)識，我國學(xué)者根據(jù)國內(nèi)手術(shù)室的工作流程和工作特點，也開始研制各種手術(shù)壓瘡風(fēng)險評估表。魏革［2］從手術(shù)患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、受力點皮膚情況、手術(shù)體位，預(yù)計術(shù)中施加的外力、預(yù)計手術(shù)時間、特殊手術(shù)因素7個方面設(shè)計手術(shù)患者壓瘡評估表，并根據(jù)評估分值分為高中低三個等級并實施分級護(hù)理干預(yù)。但該量表并未說明其相關(guān)的信效度，僅限于其單位使用。錢維明［34］參照 Braden和 Waterlow量表，制定了手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表，共10個條目，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、受壓點皮膚類型、活動能力、神經(jīng)感覺障礙、手術(shù)體位、手術(shù)預(yù)計時間、術(shù)中施加外力、失血量和麻醉方式，但是對此量表的信效度沒有進(jìn)行進(jìn)一步的研究。王英麗［35］將此量表在骨科后路261例手術(shù)患者中進(jìn)行信效度檢測，得出量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.812，內(nèi)容效度指數(shù)為0.94，該量表的敏感度為87%，特異度為77%。由于該量表還沒有在其他手術(shù)專科人群中進(jìn)行檢測，且樣本量有限，存在一定局限性，有待于進(jìn)一步的驗證。馬瓊［36］結(jié)合手術(shù)相關(guān)因素，納入麻醉方式、預(yù)計手術(shù)時間、手術(shù)體位、年齡、身高體重比、全身皮膚情況、全身皮膚彈性、易受壓部位皮膚情況、體溫、預(yù)計術(shù)中施加摩擦力和剪切力等10項條目，研制3S術(shù)中壓瘡高危因素評估表。通過便利抽樣和整群抽樣，在707例手術(shù)患者中進(jìn)行其信效度檢測，得出其 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.71，內(nèi)容效度指數(shù)為0.92，但由于抽樣量較少且僅在一家醫(yī)院使用，其有效性和可靠性有待進(jìn)一步檢驗。吳勤［37］和宋輝［38］分別針對體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)患者和腫瘤患者開發(fā)了專門的術(shù)中獲得性壓瘡預(yù)測工具，但由于其研究對象的特殊性，并未將此量表推廣應(yīng)用。

3.3 展望

使用手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估表對手術(shù)患者壓瘡的危險因素進(jìn)行綜合評估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。調(diào)查研究［39］發(fā)現(xiàn)，90.9%的護(hù)士認(rèn)為，圍術(shù)期手術(shù)患者需要使用專門的評估表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估。AORN［40］指出，手術(shù)患者的壓瘡的預(yù)防應(yīng)該在患者進(jìn)入手術(shù)室之前就開始，每一位進(jìn)入手術(shù)室的患者都應(yīng)該進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估。目前，國內(nèi)手術(shù)室應(yīng)用的手術(shù)壓瘡評估量表缺乏有效的敏感性和?？菩?，在量表評估條目的設(shè)置上也有待改善。我們應(yīng)借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，根據(jù)國內(nèi)手術(shù)患者的特點及手術(shù)室護(hù)理工作程序特點，形成科學(xué)的評估規(guī)范，針對評估量表、評估程序存在的問題開展量表研制和評估程序探索，并對量表進(jìn)行相關(guān)的大樣本及多中心的信效度檢驗，提高量表的可靠性，進(jìn)一步完善量表的評價指標(biāo)，提高手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估的效率和質(zhì)量，提高手術(shù)護(hù)理的質(zhì)量。而國外的成熟的壓瘡風(fēng)險評估量表缺乏手術(shù)?？铺卣鳎瑢κ中g(shù)患者缺乏一定的敏感性和特異性，有待改進(jìn)。因此，手術(shù)患者壓瘡的評估需要考慮患者因素和手術(shù)相關(guān)因素。

4 小結(jié)

綜上所述，術(shù)中獲得性壓瘡常見的風(fēng)險因素可分為壓力性因素、手術(shù)特異性因素和患者因素三個方面。對于手術(shù)時間長，高齡，營養(yǎng)狀況差的手術(shù)患者，我們應(yīng)做好術(shù)中壓瘡預(yù)防的評估和措施。量表的評估項目指標(biāo)應(yīng)該選擇特異性強及臨床容易獲取及評估的指標(biāo)。國內(nèi)相關(guān)自制的評估量表由于未進(jìn)行信效度的檢驗，未說明信效度的檢驗結(jié)果或是缺乏大樣本的臨床實踐等原因，尚未被公認(rèn)，有待完善。