1 PBL教學(xué)應(yīng)用于腦血管造影教學(xué)的必要性

PBL即“問(wèn)題式學(xué)習(xí)”，是一種20世紀(jì)50年代提出的不同于傳統(tǒng)教育的教學(xué)模式，重點(diǎn)在于挖掘?qū)W生的學(xué)習(xí)潛力，轉(zhuǎn)被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，倡導(dǎo)學(xué)生以問(wèn)題為主導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生不斷提出問(wèn)題—思考問(wèn)題—查找資料—匯總答案—解決問(wèn)題—總結(jié)分析，對(duì)一個(gè)學(xué)科進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，是一種值得在醫(yī)學(xué)教育中廣泛應(yīng)用并且不斷探索的教學(xué)方法[1]。而腦血管病在我國(guó)是一種高發(fā)病率、高致死率、高致殘率的疾病，腦血管造影是腦血管病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于腦血管病的診治具有不可替代的作用，除此之外，它還是進(jìn)行血管內(nèi)治療如頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)、急性大血管閉塞急診取栓等技術(shù)的重要基礎(chǔ)，其意義之重大不言而喻[2]。結(jié)合當(dāng)前我國(guó)腦血管病的高發(fā)病率、高致殘率和高致死率，以及微創(chuàng)介入醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展對(duì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師提出的新時(shí)代的新要求，腦血管造影和腦血管疾病血管內(nèi)介入治療將是未來(lái)醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)發(fā)展方向之一，探索一種高效的腦血管造影教學(xué)模式勢(shì)在必行，而且意義深遠(yuǎn)[3]。綜合以上各方面考慮，本單位腦卒中中心認(rèn)為非常有必要在腦血管造影教學(xué)實(shí)踐中嘗試?yán)肞BL教學(xué)方法[4]。

2 PBL教學(xué)在腦血管造影理論教學(xué)中的應(yīng)用

掌握腦血管造影理論是進(jìn)行腦血管造影操作的必要前提。本單位腦卒中中心每批次培養(yǎng)的腦血管造影學(xué)員限制在3～5位，要求每一位造影醫(yī)生至少配備一到兩本相關(guān)專業(yè)書籍，并且利用一周時(shí)間將書本讀完、讀懂、讀透。在此期間要求學(xué)員們密切交流，對(duì)各自遇到的問(wèn)題進(jìn)行探討，爭(zhēng)取在學(xué)員內(nèi)部之間將自己難以理解的問(wèn)題逐個(gè)解決，實(shí)在不理解的問(wèn)題則匯總后向?qū)熯M(jìn)行提問(wèn)。例如本單位學(xué)員常規(guī)配備了李曉青教授主編的《缺血性腦血管病介入治療入門與進(jìn)階》和劉新峰教授主編的《腦血管病介入治療學(xué)》兩本教材，學(xué)員們從頭至尾將腦血管解剖知識(shí)再次復(fù)習(xí)，將腦血管造影的適應(yīng)證、禁忌證、操作規(guī)程、常見(jiàn)并發(fā)癥及處理等知識(shí)進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)，并做好相應(yīng)筆記[5]。此階段目的在于打牢學(xué)員的理論基礎(chǔ)，避免學(xué)員們只上臺(tái)進(jìn)行操作，而忽略了對(duì)理論知識(shí)的深入學(xué)習(xí)。令導(dǎo)師們感到驚喜的是每一批學(xué)員都能在教材上做好筆記，踴躍提出疑問(wèn)并追根究底尋找答案，在發(fā)現(xiàn)兩本教材中有沖突的知識(shí)點(diǎn)時(shí)，能夠主動(dòng)查找資料，發(fā)現(xiàn)教材中存在的錯(cuò)誤并且糾正，充分發(fā)揮了PBL教學(xué)方法對(duì)于挖掘?qū)W生學(xué)習(xí)潛能的作用，體現(xiàn)出PBL教學(xué)模式獨(dú)特的優(yōu)越性。

3 PBL教學(xué)在腦血管造影觀摩中的應(yīng)用

腦血管造影操作步驟較為繁瑣，只有注意到并做好了細(xì)節(jié)，才能夠?qū)⒛X血管造影掌握好。通過(guò)一段時(shí)間的觀摩可以讓學(xué)員們細(xì)心觀察操作中的各個(gè)細(xì)節(jié)，所以本腦卒中中心要求學(xué)員們進(jìn)行為期一周的腦血管造影觀摩，同時(shí)要求各位學(xué)員都積極提出疑問(wèn)，鼓勵(lì)學(xué)員查找資料—尋找答案—向?qū)熣?qǐng)教—總結(jié)分析[6]。學(xué)員們提出的問(wèn)題如穿刺部位的選擇、穿刺失敗的原因、如何不漏死角快速地排空氣體避免空氣栓塞、III型弓怎么上導(dǎo)絲和導(dǎo)管、臺(tái)面上的物品擺放注意事項(xiàng)等，激發(fā)了學(xué)員間相互學(xué)習(xí)的熱情，形成了相互競(jìng)爭(zhēng)的學(xué)習(xí)氛圍，為學(xué)員下一步進(jìn)行實(shí)際操作做好了充分的準(zhǔn)備[7]。同時(shí)這種學(xué)習(xí)氛圍也讓帶教導(dǎo)師更加重視腦血管造影教學(xué)工作，使學(xué)員和導(dǎo)師之間形成了良好的師生關(guān)系，并且能夠激發(fā)帶教導(dǎo)師的教學(xué)熱情，升級(jí)帶教導(dǎo)師的教學(xué)理念。

4 PBL教學(xué)在腦血管造影實(shí)際操作中的應(yīng)用

腦血管造影實(shí)際操作是一項(xiàng)需要花時(shí)間進(jìn)行反復(fù)實(shí)踐、不斷學(xué)習(xí)和長(zhǎng)期探索的技能，為期兩周的理論學(xué)習(xí)和觀摩為此打牢了前期基礎(chǔ)，但沒(méi)有進(jìn)行過(guò)具體操作實(shí)踐的學(xué)員，要把操作做得熟練是有難度的。我單位腦卒中中心要求學(xué)員在正式進(jìn)行操作之前，需要和導(dǎo)師們一起進(jìn)行為期半天的對(duì)腦血管造影模擬器進(jìn)行模擬操作，此時(shí)重點(diǎn)抓好洗手、消毒、穿手術(shù)衣、鋪無(wú)菌巾等嚴(yán)格的無(wú)菌操作，其次是在模型上反復(fù)嘗試麻醉、穿刺等具體操作，自行摸索與導(dǎo)師解疑答惑相結(jié)合，讓學(xué)員對(duì)自己在操作中遇到的問(wèn)題、犯的錯(cuò)誤、存在的疑問(wèn)進(jìn)行總結(jié)，然后再和導(dǎo)師們進(jìn)行逐一的分析[8]，這樣模擬操作才算正式完成。

有過(guò)模擬操作實(shí)戰(zhàn)經(jīng)歷之后，導(dǎo)師一帶一，一個(gè)學(xué)員每天輪流跟一臺(tái)手術(shù)，跟完繼續(xù)進(jìn)行觀摩和總結(jié)，導(dǎo)師放手不放眼進(jìn)行教學(xué)，從擺體位、洗手、穿手術(shù)衣、消毒、鋪巾、麻醉、接管、穿刺部位選擇、置鞘、導(dǎo)絲帶導(dǎo)管、治療床的控制、造影劑量和壓力的選擇、主動(dòng)脈弓造影、每條顱內(nèi)血管的造影、特殊弓形的上管、3D成像、單彎管和西蒙管操作的區(qū)別、撤出導(dǎo)絲和導(dǎo)管、物品擺放、血管縫合器和封堵器的使用、拔鞘等細(xì)節(jié)中，盯緊學(xué)員的每一步操作，遇到學(xué)員做錯(cuò)或做得不夠規(guī)范的細(xì)節(jié)，立即叫停并糾正，從入門上對(duì)學(xué)員提出了嚴(yán)格的要求，讓他們養(yǎng)成操作的良好習(xí)慣，最大程度上避免出現(xiàn)操作并發(fā)癥。

因?yàn)閷W(xué)員們有了牢固的理論基礎(chǔ)、一周的觀摩經(jīng)歷、詳細(xì)的模擬操作和嚴(yán)格的帶教過(guò)程，所以在學(xué)員第二次上臺(tái)時(shí)，就可以作為主刀醫(yī)生，另一個(gè)學(xué)員則作為助手，導(dǎo)師則在操作控制間進(jìn)行指導(dǎo)，從而形成了良好而安全的操作秩序。一天的腦造影工作結(jié)束之后，學(xué)員們還要利用半個(gè)小時(shí)左右的時(shí)間進(jìn)行回顧，分享自己存在的不足和錯(cuò)誤，指出其他學(xué)員存在的漏洞，并且做好相應(yīng)的筆記，并且把學(xué)員之間無(wú)法解決的問(wèn)題繼續(xù)向?qū)熖釂?wèn)，爭(zhēng)取下一次上臺(tái)可以做得更好。每一批學(xué)員經(jīng)過(guò)兩個(gè)月的實(shí)踐，都掌握了基本要點(diǎn)，并且基本能克服III型弓及較嚴(yán)重迂曲血管的造影困難，學(xué)會(huì)教材并未提到的單彎導(dǎo)管塑形訣竅，達(dá)到了導(dǎo)師們的考核要求，為下一步進(jìn)行血管內(nèi)治療的教學(xué)打好了基礎(chǔ)。

腦卒中中心十余位腦血管造影學(xué)員的身份包括專業(yè)型碩士研究生、規(guī)培醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生，學(xué)習(xí)背景不盡相同，但他們?cè)趯W(xué)習(xí)中都表現(xiàn)出非常高的積極性，從而將PBL教學(xué)方法的作用發(fā)揮到最大程度。不排除積極性不高的學(xué)員難以在此種教學(xué)模式中獲益，這也是PBL教學(xué)中可能存在的漏洞，需要進(jìn)一步的實(shí)踐進(jìn)行驗(yàn)證和修正[9]，但我們相信選擇進(jìn)修腦血管造影的醫(yī)生一定都具有較高的積極性，我們有信心不斷優(yōu)化PBL教學(xué)方法，將有志于成為腦血管病介入醫(yī)生的學(xué)員們培養(yǎng)成才，讓他們掌握急慢性腦血管病介入治療關(guān)鍵技術(shù)[10]。

[1]焦虹，肖興軍，朱雨嵐. PBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用探討[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2017，35（17）：144-145.

[2]焦力群，高鵬，宋慶斌，等. 缺血性腦血管病神經(jīng)介入治療的階段式目標(biāo)教學(xué)法[J]. 中國(guó)腦血管病雜志，2015，12（8）：435-438.

[3]張薇，范宇威，高靜，等. 腦卒中流行病學(xué)調(diào)查相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2014，22（6）：699-703.

[4]莫大鵬，繆中榮，馬寧，等. 案例教學(xué)法在缺血性腦血管病介入進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)卒中雜志，2013，8（12）：1009-1010.

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[6]嚴(yán)為宏，方潔，唐學(xué)梅，等. PBL結(jié)合腦血管造影術(shù)實(shí)時(shí)觀摩在腦血管病教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（6）：40-41.

[7]王建. PBL與腦血管造影術(shù)實(shí)時(shí)觀摩用于腦血管病教學(xué)的研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016，3（40）：8058-8059.

[8]王亞冰，焦力群，諶燕飛，等. 血管介入手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)在缺血性腦血管病神經(jīng)介入教學(xué)培訓(xùn)中的應(yīng)用[J]. 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志，2016，5（4）：247-248，257.

[9]高雪. 基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（PBL）在醫(yī)學(xué)教育中的利與弊[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，34（1）：142-144.

[10]葉玉梅，許蓉，王磊. 卒中進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)質(zhì)量提高的培養(yǎng)體會(huì)[J].中國(guó)卒中雜志，2016，11（10）：897-899.