邱艷茹，萬(wàn)永慧，周煒

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤Ⅰ科，湖北武漢，430060）

WHO將安寧療護(hù)（palliative care）定義為一種改善有不可治愈疾病的患者（成人和兒童）及其家庭生活質(zhì)量的方法。它利用現(xiàn)有的最佳證據(jù)，通過(guò)早期識(shí)別、正確評(píng)估、治療疼痛和其他問(wèn)題來(lái)預(yù)防和減輕生命末期的成人和兒童所經(jīng)歷的包括軀體、心理、社會(huì)或精神上的痛苦［1］。我國(guó)將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護(hù)，是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，控制痛苦和不適癥狀，提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世［2］。安寧療護(hù)照護(hù)者需要掌握疾病并發(fā)癥的處理、控制疼痛和其他癥狀、為患者和家庭提供心理、社會(huì)護(hù)理以及照顧瀕死者和喪親者的技能。此外，還應(yīng)該具備溝通、決策和靈性關(guān)懷的技能［1］。由于目前衛(wèi)生工作者對(duì)安寧療護(hù)的能力和技能存在不足，WHO要求將安寧療護(hù)納入衛(wèi)生工作者的培訓(xùn)之中［3］。與其他衛(wèi)生專業(yè)人員相比，護(hù)理人員有更多的機(jī)會(huì)接觸終末期患者和家庭，臨床護(hù)理人員有機(jī)會(huì)密切參與安寧療護(hù)的全過(guò)程，她們需要滿足患者和家屬多方面的需求。因此，護(hù)理人員作為安寧療護(hù)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)中的一員，只有正確理解安寧療護(hù)的內(nèi)涵，掌握安寧療護(hù)的相關(guān)知識(shí)，才能提供優(yōu)質(zhì)的安寧療護(hù)服務(wù)。本文將國(guó)內(nèi)外護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)及其影響因素研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為后期開展針對(duì)性的培訓(xùn)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 安寧療護(hù)知識(shí)體系

2000年，美國(guó)City of Hope醫(yī)學(xué)中心和美國(guó)護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)開發(fā)了旨在提高護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)和能力核心課程 （End-of-lifenursing education consortium-core curriculum，ELNEC-Core）的國(guó)際培訓(xùn)項(xiàng)目。該培訓(xùn)項(xiàng)目可以有效地用于獲取提供最佳護(hù)理所必需的安寧療護(hù)知識(shí)［4］。ELNEC-core內(nèi)容包括8個(gè)模塊：安寧療護(hù)概述、疼痛管理、癥狀管理、倫理問(wèn)題、文化和精神問(wèn)題、溝通交流、失落、悲傷與居喪和瀕死期的護(hù)理［5］。 ARAHATA 等［6］在 ELNEC-core課程8個(gè)模塊基礎(chǔ)上增加了2個(gè)模塊，即模塊9（老年患者的安寧療護(hù)）和模塊10（提高優(yōu)質(zhì)安寧療護(hù)服務(wù)的信心、改善安寧療護(hù)服務(wù)的能力、提供優(yōu)質(zhì)安寧療護(hù)服務(wù)的動(dòng)機(jī)），前9個(gè)模塊為安寧療護(hù)知識(shí)，第10個(gè)模塊為安寧療護(hù)態(tài)度。國(guó)內(nèi)學(xué)者劉霖等［7］在借鑒美國(guó)ELNEC安寧療護(hù)培訓(xùn)內(nèi)容的基礎(chǔ)上采用Delphi法構(gòu)建了安寧療護(hù)培訓(xùn)的核心知識(shí)體系，共包含6個(gè)模塊，即安寧療護(hù)概述、癥狀護(hù)理、心理護(hù)理、溝通與交流、道德與法律和喪親后護(hù)理。該知識(shí)體系的建立基于國(guó)內(nèi)的國(guó)情，但是其應(yīng)用效果還有待后續(xù)開展相關(guān)培訓(xùn)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證，而目前國(guó)內(nèi)的相關(guān)培訓(xùn)多局限于癥狀管理、心理護(hù)理等模塊，缺乏系統(tǒng)的集中的知識(shí)體系培訓(xùn)研究。這可能與安寧療護(hù)概念引入我國(guó)時(shí)間較短，教育培訓(xùn)尚未系統(tǒng)化、集中化有關(guān)。

2 護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)的評(píng)估工具

國(guó)內(nèi)外學(xué)者目前已經(jīng)研制出一些安寧療護(hù)知識(shí)的評(píng)估工具。①加拿大ROSS等［8］開發(fā)設(shè)計(jì)的安寧療護(hù)知識(shí)問(wèn)卷（the palliative care quiz for nursing，PCQN），是用于測(cè)量護(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)掌握程度的問(wèn)卷，該問(wèn)卷由20個(gè)多項(xiàng)選擇題（對(duì)/錯(cuò)/不知道）組成，總分為20分。分為3個(gè)維度：安寧療護(hù)的哲學(xué)和原則（4個(gè)條目）、疼痛和其他癥狀的管理（13個(gè)條目）和患者及其家屬心理社會(huì)精神支持（3個(gè)條目）。該量表應(yīng)用較廣，目前已被多國(guó)翻譯成不同版本，被證明是衡量護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)水平的有效問(wèn)卷［9］。 ②NAKAZAWA等［10］研制的安寧療護(hù)知識(shí)測(cè)驗(yàn) （the palliative care knowledge test，PCKT）量表用于評(píng)估醫(yī)生或護(hù)理人員的安寧療護(hù)知識(shí)，具有較好的效度和信度，共包含20個(gè)條目5個(gè)方面：哲理（2個(gè)條目）、疼痛（6個(gè)條目）、呼吸困難（4個(gè)條目）、精神問(wèn)題（4個(gè)條目）和胃腸問(wèn)題（4 個(gè)條目），選項(xiàng)有“對(duì)”、“錯(cuò)”和“不確定”3種，得分越高表明對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)越好。③City of Hope醫(yī)學(xué)中心1999年推出了注冊(cè)護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)評(píng)估量表（the registered nurses end-oflife knowledge assessment，RNELKA），共 24個(gè)條目，總分為 0～24分，但該量表的信度和效度未經(jīng)驗(yàn)證［11］；在 HUSSIN 等［12］的研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.695。 ④SHIMIZU 等［13］研制了居家安寧療護(hù)知識(shí)量表 （knowledge of home palliative cancer care，KHPCC），該量表共有 26個(gè)條目，包含哲理（8個(gè)條目）、呼吸困難（4個(gè)條目）、精神問(wèn)題（4個(gè)條目）、胃腸問(wèn)題（4個(gè)條目）和瀕死期護(hù)理（6 個(gè)條目）5 個(gè)方面，其 Cronbach’s α 系數(shù)為0.87。⑤ARAHATA 等［6］根據(jù) ELNEC 培訓(xùn)研制了安寧療護(hù)知識(shí)和能力核心課程問(wèn)卷（the end-oflife nursing education consortium-japan core quiz，the ELNEC-J Core Quiz），用于評(píng)估護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)和能力，該量表的知識(shí)問(wèn)卷包含9個(gè)模塊90個(gè)條目，問(wèn)卷的Kuder-Richardson-20信度為 0.85，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為 0.84。⑥THOMPSON 等［14］研制了安寧療護(hù)調(diào)查表 （the palliative care survey，PCS），該量表用于調(diào)查療養(yǎng)院工作人員的安寧療護(hù)實(shí)踐和知識(shí)，該量表安寧療護(hù)知識(shí)包含20個(gè)條目，分為心理（4個(gè)條目）、生理（5個(gè)條目）和終末期問(wèn)題（11個(gè)條目）3個(gè)部分，各部分的Cronbach’s α系數(shù)分別為 0.97，0.90，0.60。

我國(guó)葉芹鳳等［15］設(shè)計(jì)的安寧療護(hù)認(rèn)知和態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷，具有良好信度和內(nèi)容效度，但是關(guān)于安寧療護(hù)的知識(shí)僅包含安寧療護(hù)的概念、理解程度和止痛劑嗎啡的臨床應(yīng)用兩個(gè)方面，內(nèi)容比較少，很難全面評(píng)估護(hù)理人員的安寧療護(hù)知識(shí)水平。孟娜［16］設(shè)計(jì)了18個(gè)條目安寧療護(hù)知識(shí)問(wèn)卷，包括4個(gè)維度：安寧療護(hù)基本知識(shí)、安寧療護(hù)哲理與原則、疼痛控制、心理社會(huì)精神支持維度，滿分為18分，得分越高說(shuō)明安寧療護(hù)知識(shí)掌握越好，反之則越差，該問(wèn)卷的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.702。 劉丹丹［17］設(shè)計(jì)的醫(yī)護(hù)安寧療護(hù)知識(shí)、態(tài)度及行為調(diào)查表包括安寧療護(hù)的概念、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容以及疼痛的處理，共20個(gè)條目，得分越高說(shuō)明安寧療護(hù)知識(shí)水平越高，其 Cronbach’s α系數(shù)為 0.882。諸海燕等［18］研制的安寧療護(hù)知識(shí)問(wèn)卷包括安寧療護(hù)概論（4 個(gè)條目）、生理照護(hù)（11 個(gè)條目）、心理照護(hù)（7 個(gè)條目）、靈性照護(hù)（5個(gè)條目）、社會(huì)照護(hù)（5個(gè)條目）5大方面，32個(gè)條目，題型均為選擇題，每條目1分，回答正確得1分，回答錯(cuò)誤不得分，共計(jì)32分，但是該知識(shí)問(wèn)卷的信度、效度未單獨(dú)報(bào)告，其與態(tài)度問(wèn)卷總體內(nèi)容效度為0.802，信度為0.724。

3 護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)的現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外采用PCQN調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)得分平均正確率為 37.95%～63.41%［9，19-22］。SORIFA等［23］采用自制的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn) 79.0%（79/100）的護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)得分低于50.0%，這說(shuō)明國(guó)內(nèi)外護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)水平普遍較低。

3.1 護(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)認(rèn)知狀況

研究者對(duì)蘇州地區(qū)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)［24］，僅有8.5%（7/82）的護(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)非常了解，這一結(jié)果與葉芹鳳等［15］和張海燕等［25］的接近。 其原因在于安寧療護(hù)尚未納入系統(tǒng)的教育體系，沒(méi)有專門的護(hù)理隊(duì)伍及師資，護(hù)理人員得不到全面、專業(yè)、規(guī)范的安寧療護(hù)培訓(xùn)。鄺亞瑩等［26］研究中有38.3%（146/381）的護(hù)理人員知曉安寧療護(hù)的服務(wù)對(duì)象；老年?？撇》孔o(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)的概念、理念和內(nèi)涵的知曉率達(dá) 29.4%（57/194）［27］；新生兒重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員對(duì)兒童安寧療護(hù)的目的知曉率為7.3%（6/82）［28］；萬(wàn)佩君［20］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，254 名腫瘤科護(hù)理人員在安寧療護(hù)的哲理和原則這一維度的得分是3個(gè)維度中均分最低的。這些研究結(jié)果的差異可能與所使用的調(diào)查工具有關(guān)，大多數(shù)研究采用的是自制問(wèn)卷；還可能與各地區(qū)、各科室安寧療護(hù)的推廣及培訓(xùn)程度有關(guān)。這也說(shuō)明在護(hù)理人員當(dāng)中普及安寧療護(hù)的概念、內(nèi)涵、目標(biāo)等顯得尤為迫切和重要。

3.2 護(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)疼痛和其他癥狀管理知識(shí)認(rèn)知狀況

研究發(fā)現(xiàn)［29］，護(hù)理人員對(duì)疼痛的評(píng)估和管理知識(shí)的總體水平有限，尤其是關(guān)于嗎啡使用的劑量問(wèn)題和疼痛的非藥物治療問(wèn)題。2015年陳詩(shī)等［24］的研究中僅有1.2%（1/83）的護(hù)理人員對(duì)止痛劑的運(yùn)用非常了解，4.7%（4/84）的護(hù)理人員非常了解嗎啡止痛劑不良反應(yīng)，該調(diào)查結(jié)果遠(yuǎn)低于葉芹鳳等［15］的研究，該研究中10.9%（30/275）的護(hù)理人員對(duì)止痛劑的運(yùn)用非常了解，18.5%（51/275）的人員對(duì)嗎啡止痛劑不良反應(yīng)非常了解，此差異可能與兩者研究的時(shí)間以及不同地區(qū)安寧療護(hù)培訓(xùn)教育開展情況不同有關(guān)。研究報(bào)道［30］，約旦護(hù)理人員疼痛知識(shí)水平低于所報(bào)道的世界范圍內(nèi)的疼痛知識(shí)水平。 美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示［31］，56.4%（102/181）的護(hù)理人員不清楚醫(yī)院關(guān)于阿片類藥物的使用原則。YAAKUP等［32］的研究也證實(shí)護(hù)理人員對(duì)疼痛管理的認(rèn)知不足，但是腫瘤科護(hù)理人員的得分較其他科室高。IRANMANESH等［21］的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤科和ICU護(hù)理人員在疼痛和其他癥狀管理的正確率達(dá)到 45.71%（64/140）。 日本的一項(xiàng)研究也顯示［6］，護(hù)理人員對(duì)癥狀管理的知識(shí)處于中等水平。宋敏敏等［28］對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對(duì)鎮(zhèn)痛藥物是按時(shí)給藥而非按需給藥的回答正確率僅為 24.4%（20/82），且 65.9%（54/82）的護(hù)理人員沒(méi)用過(guò)疼痛評(píng)估工具。50.0%的新生兒科護(hù)理人員表示疼痛控制是最需要培訓(xùn)的［33］。這些研究提示護(hù)理人員在止痛藥一般知識(shí)、藥物不良反應(yīng)、疼痛的規(guī)范化治療原則等方面仍然存在不足，護(hù)理管理者應(yīng)提供疼痛和癥狀管理的課程培訓(xùn)。

3.3 護(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)倫理問(wèn)題知識(shí)認(rèn)知狀況

目前的研究對(duì)倫理方面的知識(shí)調(diào)查較少。日本的一項(xiàng)研究顯示［6］，護(hù)理人員對(duì)終末期護(hù)理中的倫理知識(shí)的知曉水平處于中等水平。國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示［27］，13.9%（27/194）的老年專科病房護(hù)理人員了解在緩和醫(yī)學(xué)中所涉及到的倫理道德和宗教問(wèn)題。

3.4 護(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)文化和精神問(wèn)題知識(shí)認(rèn)知狀況

日本的一項(xiàng)研究顯示［6］，護(hù)理人員對(duì)終末期護(hù)理中的文化和精神問(wèn)題的知識(shí)位于中等偏上水平。在我國(guó)，鄒敏［19］對(duì)上海市的939名護(hù)理人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員在心理社會(huì)和精神支持方面的知識(shí)最為薄弱，這與IRANMANESH等［21］的研究結(jié)果一致，而與萬(wàn)佩君［20］的研究結(jié)果相反。此差異可能與研究對(duì)象的選取有關(guān)，前兩者的研究對(duì)象不限科室，后者的研究對(duì)象為腫瘤科護(hù)理人員。這也說(shuō)明腫瘤科護(hù)理人員在心理社會(huì)精神方面的知識(shí)掌握較好，這可能是因?yàn)槟[瘤科護(hù)理人員對(duì)于腫瘤患者及其家屬更能感同身受，體會(huì)到患者和家屬的內(nèi)心需求。我國(guó)有研究者對(duì)基層醫(yī)院護(hù)理人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)［18］，護(hù)理人員在靈性照護(hù)方面的得分最低，說(shuō)明護(hù)理人員對(duì)靈性護(hù)理知識(shí)缺乏，這與靈性教育和培訓(xùn)的缺乏有關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)，安寧療護(hù)護(hù)理人員較急診護(hù)理人員的靈性照護(hù)觀念更強(qiáng)，原因?yàn)榘矊幆熥o(hù)護(hù)理人員比急診護(hù)理人員的年齡更大，工作閱歷更多，而且從事安寧療護(hù)專業(yè)多年，而急診護(hù)理人員可能還沒(méi)有到達(dá)職業(yè)生涯的那個(gè)階段［34］。

3.5 護(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)溝通交流知識(shí)認(rèn)知狀況

印度的一項(xiàng)對(duì)100名護(hù)理人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)溝通知識(shí)得分正確率為35.5%［23］，而日本護(hù)理人員對(duì)如何與患者進(jìn)行溝通，幫助其做出決定的知識(shí)位于中等偏上水平［6］?？ㄋ柕囊豁?xiàng)調(diào)查顯示，3.64%（4/110）的護(hù)理人員不能與臨終患者進(jìn)行舒適的溝通，而且有 4.5%（5/112）和 4.6%（5/108）的護(hù)理人員無(wú)法與患者的家屬和姑息專家進(jìn)行有效的溝通。近54.9%（56/102）的護(hù)理人員與瀕死患者的溝通主要是口頭的，22.4%（55/246）的護(hù)理人員表示需要接受溝通策略的培訓(xùn)［35］。臺(tái)灣的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)［33］，6.1%（7/115）的新生兒科護(hù)理人員會(huì)與家屬談?wù)摶純旱臓顟B(tài)，多數(shù)護(hù)理人員表示需要接受怎樣告知患兒家屬當(dāng)前的治療可能會(huì)增加患兒的身體痛苦以及告知患兒病情的溝通技巧的培訓(xùn)。這說(shuō)明各國(guó)護(hù)理人員的溝通知識(shí)水平均不高而且參差不齊，需要開展與患者和家屬溝通的培訓(xùn)。

3.6 護(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)失落、悲傷與居喪及瀕死期護(hù)理知識(shí)認(rèn)知情況

宋敏敏等［28］對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對(duì)居喪家長(zhǎng)的悲傷心理輔導(dǎo)原則知曉率也很低，只有37.8%（31/82）的護(hù)理人員回答正確。印度的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)［23］，100名護(hù)理人員對(duì)于瀕死期護(hù)理知識(shí)得分正確率為37.3%。日本的一項(xiàng)研究顯示［6］，護(hù)理人員對(duì)失落、悲傷與居喪及瀕死期護(hù)理知識(shí)位于中等水平，護(hù)理人員的死亡教育相關(guān)知識(shí)的缺乏導(dǎo)致在護(hù)理臨終患者及其家屬時(shí)，不能為患者、患者家屬提供適時(shí)、有效的死亡教育及哀傷輔導(dǎo)，因此護(hù)理人員對(duì)于死亡及瀕死護(hù)理的知識(shí)需求最大［36］。在我國(guó)，由于社會(huì)文化的影響，樂(lè)生諱死，而死亡時(shí)刻的準(zhǔn)備和居喪期護(hù)理對(duì)于患者和家屬是非常重要的。但護(hù)理人員在這一方面的知識(shí)掌握相對(duì)缺乏，導(dǎo)致面對(duì)患者的臨終關(guān)懷不知所措，使患者及家屬得不到應(yīng)有的照護(hù)。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)理人員失落、悲傷與居喪及瀕死期護(hù)理知識(shí)與技能培訓(xùn)，以提高其對(duì)臨終患者的照護(hù)水平。

4 護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)的影響因素

4.1 年齡、工齡

研究發(fā)現(xiàn)［37］，護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)得分與護(hù)理人員的年齡有關(guān)，但是與工齡無(wú)關(guān)。而CHOVER-SIERRA 等［38］的研究中卻發(fā)現(xiàn)，工齡與知識(shí)得分相關(guān)，這與何靜等［39］的研究結(jié)果一致。HUSSIN等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，40歲以上、工齡超過(guò) 20年的護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)得分較高。宋敏敏等［28］研究發(fā)現(xiàn)，NICU護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)與其年齡、工齡有關(guān)。這與工齡越高護(hù)理臨終患者臨床經(jīng)驗(yàn)和閱歷也越多是分不開的，而且在此基礎(chǔ)上，護(hù)理人員能通過(guò)學(xué)習(xí)、教育、培訓(xùn)等多種方式后續(xù)學(xué)習(xí)了解安寧療護(hù)知識(shí)。所以，年齡越大、工齡越高的護(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)掌握越好。研究發(fā)現(xiàn)［21］，護(hù)理人員對(duì)疼痛和其他癥狀管理知識(shí)與工齡有關(guān)，但是YAAKUP等［32］的研究并未發(fā)現(xiàn)疼痛管理知識(shí)與護(hù)理人員的工作年限和年齡有關(guān)。我國(guó)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，年齡和工齡是護(hù)理人員心理社會(huì)精神支持知識(shí)得分的影響因素［20］；而且 46～55歲的護(hù)理人員在心理社會(huì)精神支持知識(shí)得分較高，究其原因可能是年齡大的護(hù)理人員有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，而且護(hù)理人員自身對(duì)于生命的理解更豐富、更客觀，能更好地理解患者心理上的需求。

4.2 職稱

較少研究發(fā)現(xiàn)安寧療護(hù)知識(shí)得分與護(hù)理人員職稱相關(guān)。僅何靜等［39］采用自制的知識(shí)問(wèn)卷發(fā)現(xiàn)社區(qū)護(hù)理人員的安寧療護(hù)知識(shí)得分與職稱有關(guān)，職稱越高其知識(shí)越好。但是有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腫瘤科護(hù)理人員疼痛和癥狀控制知識(shí)得分的影響因素為職稱［22］，原因可能是職稱高的護(hù)理人員臨床實(shí)踐及知識(shí)閱歷要更加豐富，學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)也更多，因此關(guān)于疼痛和癥狀管理的知識(shí)儲(chǔ)備也更多。

4.3 學(xué)歷

安寧療護(hù)課程未能很好地設(shè)置在護(hù)理文憑課程里，張杰等［40］2007年對(duì)我國(guó)135所醫(yī)科大學(xué)、醫(yī)學(xué)院的課程調(diào)查發(fā)現(xiàn)，開設(shè)臨終期關(guān)懷教育必修課的僅有7所；馬來(lái)西亞衛(wèi)生部在2015年才開始開設(shè)48學(xué)時(shí)的安寧療護(hù)高級(jí)文憑班［12］?；谀壳案鲊?guó)對(duì)于安寧療護(hù)的重視，相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)逐漸具體化、規(guī)范化、全面化，安寧療護(hù)的教育逐漸健全，本科及以上護(hù)理人員接觸最前沿信息的機(jī)會(huì)更高，理論知識(shí)更加系統(tǒng)全面，基礎(chǔ)知識(shí)掌握也相對(duì)牢固。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)得分與護(hù)理人員的學(xué)歷有關(guān)［12，39,41］，本科及以上護(hù)理人員對(duì)該知識(shí)掌握較好；但陳詩(shī)等［24］與葉芹鳳等［15］采用相同安寧療護(hù)知識(shí)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查未發(fā)現(xiàn)學(xué)歷對(duì)疼痛知識(shí)的影響，此差異可能與研究的樣本量有關(guān)。

4.4 工作環(huán)境或所在科室

調(diào)查顯示［37］，腫瘤科護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)得分較普通病房或ICU護(hù)理人員高，這與諸海燕等［18］的研究結(jié)果一致。腫瘤?？漆t(yī)院較社區(qū)醫(yī)院的護(hù)理人員知識(shí)得分要高，這與社區(qū)護(hù)理人員較少護(hù)理終末期腫瘤患者和較少接受研究生教育有關(guān)［4］。腫瘤內(nèi)科護(hù)理人員知識(shí)得分高于腫瘤外科和放療科［20］，這可能是因?yàn)槟[瘤內(nèi)科治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，護(hù)理人員與患者接觸的時(shí)間更久，且在內(nèi)科接受安寧療護(hù)的概率相對(duì)較高有關(guān)。腫瘤科護(hù)理人員對(duì)于疼痛和癥狀控制的知識(shí)得分較其他科室護(hù)理人員高［32］，這與腫瘤科護(hù)理人員經(jīng)常接觸護(hù)理臨終患者，以及近年癌痛規(guī)范化治療知識(shí)的普及，知識(shí)不斷得到更新積累有關(guān)。

4.5 家中是否有重病患者

NICU護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)與護(hù)理人員家中是否有重病患者有關(guān)［28］。家中有重病患者的護(hù)理人員為更好地照顧親屬必然盡可能多地主動(dòng)去接觸與患者相關(guān)的各種知識(shí)。正所謂久病成良醫(yī)，故家中有重病患者的護(hù)理人員其安寧療護(hù)知識(shí)掌握較好。還有一種原因可能是護(hù)理人員對(duì)照護(hù)死亡的親身體驗(yàn)減少了他們對(duì)死亡的恐懼和焦慮，使他們更傾向于愿意照顧瀕死的人，這種關(guān)心臨終者的積極態(tài)度也有助于他們對(duì)安寧療護(hù)的充分了解。

4.6 個(gè)人月收入

護(hù)理人員的收入與崗位工資（體現(xiàn)所聘崗位的職責(zé)和要求）、薪級(jí)工資（體現(xiàn)工作表現(xiàn)和資歷）和績(jī)效工資（體現(xiàn)工作人員的實(shí)績(jī)和貢獻(xiàn)）有關(guān)［42］。因此，個(gè)人月收入高的護(hù)理人員在其職稱、工齡、學(xué)歷等方面占有一定優(yōu)勢(shì)，而職稱、工齡和學(xué)歷均可能對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)有影響，因此個(gè)人月收入也可能對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)產(chǎn)生影響?；仡櫸墨I(xiàn)，僅在1篇研究中報(bào)道腫瘤?？漆t(yī)院護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)得分與個(gè)人月收入有關(guān)［41］。

4.7 宗教信仰

目前，對(duì)宗教信仰與安寧療護(hù)知識(shí)得分相關(guān)性研究很少。諸海燕等［18］的研究分析我國(guó)基層護(hù)理人員的宗教信仰與安寧療護(hù)知識(shí)得分的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員的宗教信仰與安寧療護(hù)知識(shí)相關(guān)，有宗教信仰的護(hù)理人員可能對(duì)死亡理解得更透徹，在靈性方面的知識(shí)掌握更全面。

5 護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)的干預(yù)性研究

一項(xiàng)關(guān)注癌癥兒童的靈性護(hù)理網(wǎng)上自學(xué)項(xiàng)目結(jié)果顯示，通過(guò)培訓(xùn)兒科腫瘤護(hù)理人員的靈性照顧知識(shí)和照顧能力顯著提升［43］。 在 HARDEN 等［44］的研究中通過(guò)課堂教學(xué)、討論、個(gè)案研究和小組交流，腫瘤護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)、態(tài)度和行為都有了顯著改變，而且與患者和家屬談?wù)摪矊幆熥o(hù)的次數(shù)增多。有學(xué)者［45］采用為期2周的網(wǎng)絡(luò)授課方式為兒科和兒科監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員講授終末期護(hù)理教育聯(lián)盟的兒童安寧療護(hù)（ELNEC-Pediatric Palliative Care）知識(shí)，25名接受培訓(xùn)的護(hù)理人員在培訓(xùn)后知識(shí)得分顯著提高。ELNEC項(xiàng)目自成立以來(lái)，超過(guò)19 500名護(hù)理人員和其他專業(yè)人員參加了ELNEC培訓(xùn)［5］。ELNEC培訓(xùn)是一種有效的培訓(xùn)方案，可以讓護(hù)理人員獲得安寧療護(hù)知識(shí)，并提供最佳的終末期護(hù)理。而我國(guó)目前尚無(wú)對(duì)護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)的干預(yù)性研究報(bào)道。

6 小結(jié)

綜上所述，護(hù)理人員對(duì)于安寧療護(hù)的知識(shí)包括安寧療護(hù)概述、疼痛和其他癥狀的管理、倫理、文化、溝通、居喪與瀕死期護(hù)理等，護(hù)理人員相關(guān)方面知識(shí)尚較缺乏。影響護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)獲取的因素有年齡、工齡、學(xué)歷、所在科室等。干預(yù)方法主要是采用ELNEC課程進(jìn)行培訓(xùn)，但是目前尚無(wú)在我國(guó)的應(yīng)用效果報(bào)道。因此，期望今后建立對(duì)護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)培訓(xùn)及培訓(xùn)效果的探索，以便提高護(hù)理人員安寧療護(hù)的知識(shí)水平及照護(hù)質(zhì)量。