蔡 婷, 晏 玲

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科, 重慶, 400038)

近年來(lái)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展、產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素和外源性肺表面活性物質(zhì)的廣泛應(yīng)用、高配置暖箱及多種呼吸機(jī)模式的支持，早產(chǎn)兒的存活率已有顯著提高。貧血是早產(chǎn)兒常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如不及時(shí)糾正，對(duì)早產(chǎn)兒的智力、體質(zhì)及免疫功能均有影響，嚴(yán)重者甚至危及生命。針對(duì)貧血癥狀，臨床上通常采用輸血療法、鐵劑及維生素進(jìn)行治療，其中輸注紅細(xì)胞混懸液是臨床較為常用的治療手段[1-3]。由于早產(chǎn)兒皮膚薄嫩，血管細(xì)小，外周靜脈輸液容易發(fā)生滲漏，而任何血制品的滲漏不管范圍大小，一旦發(fā)生都屬于IV級(jí)液體外滲，容易造成壞死[4-5]。本研究總結(jié)了1例早產(chǎn)兒靜脈輸血外滲的護(hù)理資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，女，因“胎齡30+4周出生后呼吸不規(guī)則、陣陣呻吟、口吐白沫25 min”以“早產(chǎn)兒”收入院，查體：全身皮膚蒼白，哭聲微弱，反應(yīng)欠佳，陣陣呻吟，口吐白沫，可見(jiàn)少許花斑紋，四肢透明度高，可見(jiàn)豐富的毛細(xì)血管，測(cè)體質(zhì)量1.8 Kg，給予保暖、補(bǔ)充液體及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，幫助擴(kuò)張肺泡，增加功能殘氣量，減少呼吸肌做功治療，入院時(shí)查血常規(guī)示：紅細(xì)胞數(shù)目(RBC)3.2×1012/L，血紅蛋白(HGB)125g/L，住院第3天復(fù)查血常規(guī)示： RBC 1.81×1012/L，HGB74 g/L，給予輸注紅細(xì)胞混懸液糾正貧血，輸注期間發(fā)生了液體外滲，經(jīng)過(guò)及時(shí)有效處理，患兒恢復(fù)良好，無(wú)明顯后遺癥。

2 護(hù)理

2.1 輸血

患兒入院第3天，因血紅蛋白低需要輸注紅細(xì)胞混懸液糾正貧血，由于新生兒哭鬧，不配合，容易牽拉輸血器，所以穿刺時(shí)應(yīng)避開(kāi)靜脈瓣、關(guān)節(jié)處和血管交叉處，經(jīng)左下肢大隱靜脈置入24G留置針輸血，共20 mL紅細(xì)胞混懸液，輸血泵輸注速度控制在8 mL/h。

2.2 加強(qiáng)巡視

因新生兒不能表達(dá)，護(hù)理人員應(yīng)按時(shí)巡視，嚴(yán)密觀察輸注是否通暢，敷貼有無(wú)松動(dòng)，輸血器有無(wú)受壓、扭曲，局部有無(wú)腫脹或滲漏，患兒若出現(xiàn)煩躁、哭鬧，需特別檢查輸血部位。

2.3 外滲干預(yù)

2.3.1 拔針： 紅細(xì)胞混懸液輸?shù)?5 mL時(shí)，患兒左下肢靜脈留置針上方皮膚出現(xiàn)了3 cm×3 cm大小的深紫色區(qū)域，下肢可見(jiàn)腫脹，觸碰哭鬧，立即停止輸血并回抽減輕壓力。因?yàn)樾律鷥貉芡ㄍ感愿?，血管?xì)小，另外其表皮角化層很薄，易于脫皮，表皮與真皮間基底膜的結(jié)締組織和彈力纖維發(fā)育不良，皮膚屏障作用弱，當(dāng)受外界不良刺激作用后易導(dǎo)致皮膚損害，液體滲漏后易造成局部皮膚水腫而使張力增加，立即拔管易導(dǎo)致敷貼附帶皮膚，尤其是穿刺點(diǎn)的皮膚一起拔除，造成表皮剝脫[6-7]。因此予以暫停輸液后30 min進(jìn)行拔針處理。撕敷貼時(shí)呈180度，使皮膚與敷貼之間角度盡可能小，移除時(shí)還可以適當(dāng)繃緊皮膚給予一定支撐，順著毛發(fā)生長(zhǎng)的方向移除，以減少皮膚撕裂傷。

2.3.2 濕敷： 待穿刺點(diǎn)不再出血后，給予維生素B12注射液濕敷于深紫色的皮膚區(qū)域，干燥后及時(shí)更換，同時(shí)抬高左下肢并將喜遼妥軟膏均勻的涂擦按摩腫脹處直至吸收。維生素B12系由肝臟提取液的一種含鈷物質(zhì)，參與蛋白質(zhì)、脂肪、糖的代謝，可促進(jìn)受損皮膚黏膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)、再生，加快新生組織生長(zhǎng)及修復(fù)毛囊、汗腺、皮下組織，還可以通過(guò)局部神經(jīng)感受器及痛覺(jué)中樞阿片受體達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[8-9]。喜遼妥軟膏屬于粘多糖類，具有抗凝、抗炎、抑制膠原纖維細(xì)胞增殖、制止透明質(zhì)酸酶擴(kuò)散、促進(jìn)透明質(zhì)酸合成的作用[10-11]?？鼓茏柚箿\表微血栓的產(chǎn)生，增加局部血液流動(dòng)，抑制滲出和加速局部吸收，能將細(xì)胞間質(zhì)的黏性、滲透壓和保持水分的能力恢復(fù)正常，間接消腫，達(dá)到止痛的目的[12-13]。本例患兒予維生素B12濕敷12 h后，呈深紫色的皮膚區(qū)域大小變?yōu)?.5 cm×2.7 cm，且顏色變?yōu)闇\紫色，左下肢腫脹明顯減輕，停止維生素B12濕敷，繼續(xù)使用喜遼妥軟膏均勻涂擦按摩左下肢，每日涂擦3～4次。

2.3.3 德濕舒透明敷料貼敷： 待藥物干后，予德濕舒透明敷料貼在皮膚受損處。德濕舒是透明及具自粘作用的水凝膠敷料，該種敷料由吸收性的聚氨脂凝膠物制成，并蓋上一層透氣的、不容細(xì)菌感染及膿液滲透的聚氨酯薄膜，能夠釋放出水分及吸收分泌物，為傷口提供了一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境，刺激及加速傷口的治愈能力，改善微循環(huán)，減少神經(jīng)末梢刺激[14-15]。此外，可寫(xiě)的透明膜也方便護(hù)理人員記錄整個(gè)傷口愈合的過(guò)程。本例患兒在干預(yù)24 h后，左下肢腫脹完全消退，受損處皮膚面積縮小至2.3 cm×2.4 cm，48 h后顏色繼續(xù)變淺，受損處皮膚面積縮小至1.9 cm×2.0 cm，9 d之后，患兒左下肢發(fā)生皮下滲漏處已完全康復(fù)，皮膚顏色恢復(fù)正常，未留下任何后遺癥。

3 討論

早產(chǎn)兒的皮膚鮮紅薄嫩，透明度高，角質(zhì)層薄，皮下脂肪少，血管直徑細(xì)、脆弱、彈性差，對(duì)外界的刺激敏感，極易發(fā)生滲漏，如不及時(shí)處理，皮下腫脹會(huì)引起血管收縮，造成局部組織壞死。因此，護(hù)理人員不僅需要具備較強(qiáng)的責(zé)任心，更要不斷地學(xué)習(xí)，以提升自己的護(hù)理水平與操作技能水平，耐心、細(xì)心的護(hù)理好每一位新生兒，將滲漏的發(fā)生率降到最低，而對(duì)于已發(fā)生滲漏的患兒，則給予針對(duì)性的干預(yù)措施，及時(shí)暫停輸液，合理濕敷，選用適當(dāng)?shù)姆罅?，減輕患兒痛苦，促進(jìn)患兒康復(fù)。