王 嫻

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016)

一、前 言

盡管在腫瘤發(fā)病機制、腫瘤篩查和抗腫瘤藥物等多方面均取得了長足進步，腫瘤發(fā)病率和死亡率依然居高不下[1]。近年來，針對腫瘤的多學科綜合診治(Multidisciplinary Team,MDT)模式逐漸在全球范圍內推廣。所謂MDT，就是指以病人為中心的多學科治療模式，由多個相關科室相互協(xié)作，對患者診療決策，通過集體討論的形式來制定最佳治療方案[2]。早在上個世紀中葉，許多國際知名綜合腫瘤中心就開始聯(lián)合來自腫瘤內科、腫瘤外科、放療科、病理科和放射科等科室的高年資醫(yī)生，嘗試對某一具體病例進行集體討論，制定診治方案。金顯宅等老一輩腫瘤學家們在我國現(xiàn)代腫瘤學發(fā)展的起始階段也就已經(jīng)明確了腫瘤綜合治療理念[3]。隨著各臨床亞專科分工的日益精細化，MDT已越來越受到重視。然而，如何綜合協(xié)調各臨床亞專科專家意見，既參考專家共識又遵循個體化原則，提高MDT的綜合效率，使患者獲益最大化，成為腫瘤臨床中的新挑戰(zhàn)。

二、腫瘤內科醫(yī)生的?？婆嘤柲繕?/h2>

MDT過程中多學科的整合和協(xié)調，被公認為是腫瘤內科醫(yī)生義不容辭的責任。所謂腫瘤內科學，是指用化學藥物、免疫治療、靶向藥物等方法來診斷、治療和預防腫瘤(通常指實體腫瘤)的一門內科學亞?？芠4]。腫瘤內科的范疇遠遠超過化學藥物治療。正因為腫瘤內科學在腫瘤臨床中的核心地位，歐盟指令(EU Directive 2005/36/EC)于2011年將其正式納入職業(yè)認證范圍[5]。但在很長一段時間內，我國大多數(shù)綜合醫(yī)院中，并沒有腫瘤內科，卻有化療科，以為化療科就是腫瘤內科，從而忽視了腫瘤康復、腫瘤預防等腫瘤處理中的重要環(huán)節(jié)。

腫瘤內科學在腫瘤臨床中的核心作用，不僅僅是因為腫瘤內科醫(yī)生往往是同患者接觸時間最長的?？漆t(yī)生，更是因為腫瘤內科醫(yī)生的職責就是提供包括化療藥物治療、細胞免疫治療、分子靶向治療、康復支持治療以及腫瘤預防等在內的全方位高質量服務；同時結合最新分子腫瘤學研究進展來開展臨床轉化研究和不同級別臨床試驗。因此，一個合格的腫瘤內科專科醫(yī)生需要具備扎實的?？萍寄?、全面的專業(yè)知識和一定的科研能力。

首先，在臨床處理上，腫瘤內科醫(yī)生需要對所有的診斷和治療手段都有全局化的認識，掌握常見腫瘤最新診治規(guī)范，及時安排患者在合適的時機接受合適的會診或多學科討論和治療。作為腫瘤患者的首診醫(yī)生，腫瘤內科醫(yī)生需要對患者進行準確的分期和徹底的檢查，統(tǒng)籌配合腫瘤外科、放療科等?？浦贫茖W合理系統(tǒng)的綜合治療和治療后隨訪方案；在提高腫瘤治療療效的同時，能及時發(fā)現(xiàn)并有效處理化療藥物等治療相關毒副作用，延長患者生存時間，改善患者生命質量。

其次，提高腫瘤診斷與治療外的至少包括腫瘤預防、腫瘤篩查、腫瘤康復和姑息照護在內整體診療理念[6]。特別是在腫瘤防治中占最重要地位的腫瘤預防，卻往往被專業(yè)人士和患者及其家屬所忽略。腫瘤內科醫(yī)生需要充分認識預防在腫瘤處理中的地位，加強健康宣教，提高篩查主動性；優(yōu)化腫瘤篩查流程，降低篩查假陽性和假陰性。過去幾年，腫瘤內科醫(yī)生已經(jīng)在高質量臨床研究上積累了豐富經(jīng)驗。將來需要針對腫瘤高危因素進行大規(guī)模的隨機對照研究，來預防腫瘤發(fā)生，降低腫瘤發(fā)病率，徹底改善腫瘤防治現(xiàn)狀。

最后，隨著基因測序等技術的飛速發(fā)展，醫(yī)學已經(jīng)開始進入分子時代。腫瘤發(fā)病機制的認識和抗腫瘤藥物的研發(fā)正以日新月異的速度蓬勃發(fā)展。如何將這些基礎研究成果盡快轉化應用于臨床，是腫瘤臨床醫(yī)生面臨的新挑戰(zhàn)。而腫瘤內科醫(yī)生是最合適的轉化中介，國際權威腫瘤防治專業(yè)學術機構如ASCO(美國臨床腫瘤醫(yī)師學會)、ESMO(歐洲腫瘤內科學會)等都強烈建議腫瘤內科醫(yī)生需要加強腫瘤基礎研究和臨床轉化的培訓，以促進科研成果的及時轉化應用[7]。

三、腫瘤內科醫(yī)生的?？婆囵B(yǎng)方案

正是因為腫瘤內科醫(yī)生在腫瘤防治中的重要作用，ASCO、ESMO等學術機構都呼吁在全球范圍建立高標準的腫瘤內科醫(yī)生培訓計劃，從而為全球腫瘤患者提供高質量的醫(yī)療服務[8]。這通常包括嚴格的入門教育和規(guī)范的入門后繼續(xù)再教育。

(一)腫瘤內科專科入門教育。

入門教育通常包括常規(guī)大內科和腫瘤內科專科培訓。然后參加國家認證的腫瘤內科學考試，作為取得?？茍?zhí)業(yè)資格的強制性條件。該考試旨在幫助提高腫瘤內科學培訓和教育質量，維持腫瘤內科學的高水平標準化專業(yè)水準；其難度應逐年增加，以維持一定的失敗率。腫瘤內科?？漆t(yī)師的培訓基地以及具體培訓計劃必須經(jīng)第三方認證許可，以維持培訓標準；培訓對象必須是已經(jīng)完成3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并取得內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書的臨床醫(yī)師；?？婆嘤枙r間通常為3年，需要以臨床實踐為核心,采取腫瘤內科臨床各專業(yè)組及相關科室輪轉的方式，分別從臨床實踐和理論知識兩個方面進行培養(yǎng)。除此以外，國際上通常還要求有半年到1年的實驗室輪轉要求，以增強腫瘤基礎研究和臨床轉化的知識儲備。

(二)腫瘤內科?？评^續(xù)教育。

腫瘤內科學是一門快速變化的內科專科。循證醫(yī)學已導致癌癥護理的知識，技能和態(tài)度的不斷進步，這些改進應在日常臨床實踐中盡快實施。為確保為癌癥患者提供最佳治療和護理，腫瘤內科醫(yī)生必須及時參加繼續(xù)醫(yī)學教育，以維持診療質量，滿足與時俱進的疾病診療和健康保健需求。相應管理部門應該及時更新修訂診療規(guī)范，制定?？评^續(xù)教育計劃和教育工具(包括定期的教育大會、主題教育課程、研究進展時事通訊和?？剖鲈u等)，加大經(jīng)費投入和支持，積極創(chuàng)造條件，鼓勵腫瘤內科醫(yī)生更新?？浦R，從而為廣大患者提供可持續(xù)性高質量服務[8]。

四、結 語

作為腫瘤MDT的主力軍，腫瘤內科醫(yī)生的數(shù)量和質量直接關系著腫瘤防治的成效性。隨著腫瘤發(fā)病率的不斷上升和腫瘤診治的逐漸前移，亟需大量的經(jīng)高標準培訓認證的高質量腫瘤內科?？漆t(yī)生。盡管在腫瘤規(guī)范化診治上，已經(jīng)取得了不俗的進步。但困難和挑戰(zhàn)越來越大，個體化高質量腫瘤綜合診治依舊任重道遠。信息化大數(shù)據(jù)時代，整合優(yōu)化學術教育資源，以緩解日益增長的臨床需求和有限的時間精力之間的矛盾將是各級管理部門和專業(yè)人士需要迫切面對和解決的困惑。