孫曉，楊開陽，施雁

（上海市第十人民醫(yī)院，上海，200072）

延續(xù)護理通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)護理，包括由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導[1]。國外早在上個世紀40年代就開始關注延續(xù)性照護模式的研究，比如出院計劃模式（discharge planning）、過渡期護理模式 （transitional of care）、 個案管理模式（case management）等。融入信息延續(xù)、關系延續(xù)、管理延續(xù)核心理念，在政策支持、信息系統(tǒng)、跨學科團隊等保障機制的促進下，國外已逐步形成了醫(yī)院－社區(qū)－家庭聯(lián)動的健康管理網(wǎng)絡，有效地實現(xiàn)了患者、社區(qū)、醫(yī)院之間的上下聯(lián)動與延續(xù)性照護，同時重視延續(xù)性照護測評工具的開發(fā)及對延續(xù)性照護質(zhì)量的評價[2]。目前，國內(nèi)各醫(yī)院相繼開始積極探索慢病延續(xù)護理模式與運行機制，覆蓋了產(chǎn)后、糖尿病、顱腦損傷、終末期腎病、類風濕關節(jié)炎等多個病種[3]。但存在護士對延續(xù)護理的認知度較低[4]、延續(xù)護理評價指標不規(guī)范[5]、缺乏延續(xù)護理多學科協(xié)作[6]等問題。本研究從政策支持、核心內(nèi)容、團隊結構、效果評價4方面綜合分析國外慢病延續(xù)性照護現(xiàn)狀；通過與國外慢病延續(xù)性照護現(xiàn)狀的比較，探討國內(nèi)該模式運行中亟待完善與改進之處，進一步促進慢病管理延續(xù)、信息延續(xù)與關系延續(xù)，以期達到改善慢病患者健康照護結局、促進衛(wèi)生資源利用合理化、提升照護系統(tǒng)功能的目標。

1 延續(xù)護理概述

延續(xù)護理是指設計一細類護理活動，以確?；颊咴诓煌】嫡疹檲鏊g轉(zhuǎn)移或不同層次健康照顧機構之間轉(zhuǎn)移時所接受的健康服務具有協(xié)調(diào)性和延續(xù)性，預防或減少高?；颊呓】禒顩r的惡化[1]。延續(xù)性護理是信息，管理、關系延續(xù)的有機統(tǒng)一體。信息的延續(xù)延續(xù)是指對患者信息（過去發(fā)生的事件和個人情況）的使用，使當前的照顧適合每一個人；管理的延續(xù)是指對患者不斷變化的需求作出反應，對患者的健康狀況實施的一種連續(xù)、一致的管理方法；關系的延續(xù)是指患者與一個或多個衛(wèi)生服務提供者之間的一種持續(xù)的治療性關系[7]。

2 國外慢病延續(xù)性照護的現(xiàn)狀

2.1 完善的醫(yī)療保險制度與法律法規(guī)

國外的醫(yī)療保險制度政策，為慢病延續(xù)性照護從醫(yī)院－社區(qū)的聯(lián)動提供了保障，另外，國外開業(yè)醫(yī)生、全科醫(yī)生等為患者在醫(yī)院、社區(qū)之間轉(zhuǎn)診等起到了紐帶作用，保證照護信息的連續(xù)。德國法定醫(yī)療保險（Statutory Health Insurance，SHI），通過與醫(yī)療機構簽訂服務合同，向參保人員提供醫(yī)療、預防、保健等全程覆蓋的服務。德國實行嚴格的醫(yī)藥分開和逐級轉(zhuǎn)診制度。當參保人選擇開業(yè)醫(yī)生后，由開業(yè)醫(yī)生為其建立專門的健康檔案。參保人需要就醫(yī)時，先到開業(yè)診所進行首診，醫(yī)生根據(jù)其病情需要，向相應醫(yī)院轉(zhuǎn)診。在整個診療過程中，患者的病歷及其治療資料均可共享[8]。英國的醫(yī)院－社區(qū)聯(lián)動體現(xiàn)在國家醫(yī)療衛(wèi)生服務制度（National Health Service，NHS）以免費為主，由全科醫(yī)生承擔社區(qū)到二三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診工作，保證了患者在社區(qū)與醫(yī)院轉(zhuǎn)診的聯(lián)動[9]。新加坡的醫(yī)療網(wǎng)絡以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基礎，患者除急診外都要先到社區(qū)醫(yī)院或私人診所就醫(yī)。為鼓勵患者到社區(qū)醫(yī)院首診，新加坡為在社區(qū)首診后再轉(zhuǎn)入大醫(yī)院的患者提供10%～20%的優(yōu)惠，對于在大醫(yī)院治療后，待病情穩(wěn)定再轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院康復的患者，政府也有相應的利益鼓勵政策，以此來保證雙向轉(zhuǎn)診的有序進行[10]。英國、美國等發(fā)達國家同樣也已經(jīng)制定相關法規(guī)并實施出院計劃，達到了預期照護效果[11]。

2.2 一定區(qū)域內(nèi)延續(xù)性照護體系與流程規(guī)范統(tǒng)一

雖然國外延續(xù)性照護模式不盡相同，但是在一定地區(qū)或區(qū)域內(nèi)，已逐步發(fā)展形成了公認的規(guī)范統(tǒng)一的延續(xù)性照護模式，這是保證患者信息、醫(yī)療關系、上下管理得到有效延續(xù)的重要條件。比如：英國多所醫(yī)院為了出院計劃的整體實施，制定了適合各醫(yī)院的出院計劃指南，用以規(guī)范全院的出院計劃服務，建立專門的協(xié)調(diào)機構或確定專職協(xié)調(diào)員進行整個工作的協(xié)調(diào)。具體流程如下[12]，首先對出院前患者進行詳細的健康教育活動、安排必要的轉(zhuǎn)運服務、管理患者的出院帶藥等，為患者出院做好充分的準備，然后填寫出院轉(zhuǎn)介單，同時須與轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員就出院事項達成共識，再由轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員與后續(xù)的社區(qū)醫(yī)院進行聯(lián)系，幫助患者協(xié)調(diào)出院后的各項服務。如果患者病情復雜，醫(yī)院護士則在患者出院前邀請社區(qū)護士進行院內(nèi)訪視，并參與患者的病例討論[13]?？梢?，出院計劃模式中出院計劃指南規(guī)范了患者出院后流向社區(qū)康復時各項服務，形成了醫(yī)院－社區(qū)聯(lián)動慢病延續(xù)性照護技術規(guī)范和服務標準。日本在上個世紀90年代借鑒出院計劃模式形成了適合自身特點的延續(xù)性照護模式，整個動態(tài)過程包括評估、設定目標、實施、評價和患者出院轉(zhuǎn)介等過程。過渡期護理模式包括以下內(nèi)容，①護士向患者提供其護理評估表；②患者主管醫(yī)生向家庭護理機構提供患者所需服務的書面材料；③家庭護理協(xié)調(diào)者負責向醫(yī)院咨詢并直接與患者及其家庭成員進行交流[14]。

2.3 跨機構、多學科團隊協(xié)作

1990 年，RORDEN 和 TAFF[15]提出的出院計劃是包含多步驟、多階段的過程，要考慮患者醫(yī)療需求、心理狀態(tài)、經(jīng)濟狀況和社會環(huán)境等多方面因素，并能預測患者護理需求的變化，保證連續(xù)護理的實施。美國醫(yī)院協(xié)會提出[16]，出院計劃是一個集中性、協(xié)調(diào)性、多學科整合的過程，其核心是評估和明確健康需求，接洽相關機構或部門，實施并評價，通過多學科專業(yè)人員與患者及家屬的共同合作，確?；颊咴诔鲈汉螳@得持續(xù)的健康照護。而接受過一定培訓的護士尤其是高級實踐護士（Advanced Practice Nurse，APN）的決策顯得尤為重要，由護士主導的、經(jīng)過精心設計并得到多方團隊支持的照護計劃逐步被證明在提升院外護理質(zhì)量、改善照護結局，減少政府、保險公司和家庭醫(yī)療開支等方面發(fā)揮了重要作用[17]。

2.4 評價指標為延續(xù)性照護模式的推行提供循證依據(jù)

國外對延續(xù)性照護模式研究均考慮到通過系列指標評價該模式運行效果，為持續(xù)改進及推廣運用提供一定的依據(jù)。評價指標主要涉及3個方面：患者的臨床結局及功能狀態(tài)；對醫(yī)療資源的使用，包括患者急癥訪問次數(shù)、平均住院日、再入院率等；患者對衛(wèi)生服務的滿意度；其他指標還包括患者的醫(yī)療費用、生活質(zhì)量、照顧者的壓力及負擔等[18]。 1976 年，SHORTELL[19]提出，利用基尼指數(shù)和集中指數(shù)評價連續(xù)護理。1977年，BICE等[20]在此基礎上提出了連續(xù)護理指數(shù)。季夢婷等[17]在研究報告中指出，評估連續(xù)護理的指標主要可分為兩大類，第一類是指“不連續(xù)”的情況變?yōu)椤斑B續(xù)”后護理質(zhì)量是否提高，主要從個體評價（如患者就診情況、疾病發(fā)作情況、訪視情況），健康機構整體評價（如失預率、重復檢查次數(shù)、體檢次數(shù)、轉(zhuǎn)介信回饋率、患者流失率等），患者滿意度評價3個方面進行評價；第二類包括各種記錄連續(xù)護理的具體信息和文書，這通常默認了連續(xù)護理對于護理質(zhì)量的正向作用，主要從是否定期復查，并為患者提供臨床檢查和咨詢意見等；專責護士是否了解患者情況，并積極關注和傾聽患者且做好解釋工作；是否依據(jù)患者不斷變化的需求或狀況靈活改善護理服務內(nèi)容；是否實現(xiàn)不同人員、不同機構間連貫一致的相互合作等方面進行評價；同時記錄隨訪人員的變動和隨訪次數(shù)，以及患者與護理人員關系持續(xù)時間、信任程度等。由此可見，慢病延續(xù)性照護效果評價體系的構建在規(guī)范慢病延續(xù)照護體系、提高延續(xù)照護質(zhì)量，滿足出院患者需求方面起到比較大的作用。但是制定全球通用的連續(xù)護理評估標準十分困難，須根據(jù)實際情況，遵循護理質(zhì)量指標制定的核心原則，結合延續(xù)性照護內(nèi)涵，從管理、信息、關系延續(xù)3個層面，選擇易測且有意義的指標來對延續(xù)性照護運行的結構、過程、結局質(zhì)量進行全方面的評價。

3 國內(nèi)慢病延續(xù)性照護模式運行中亟待完善與改進之處

3.1 國內(nèi)慢病延續(xù)性照護模式運行現(xiàn)況

近些年來，國內(nèi)在相關政策引導下開始逐步摸索延續(xù)性照護的運作模式。香港地區(qū)，王少玲等[21]針對慢性阻塞性肺疾病建立了4C延續(xù)性照護模式和效果評價。臺灣地區(qū)開展了出院準備服務，運用“整合性醫(yī)療團隊資源”使患者在不同醫(yī)療機構轉(zhuǎn)換中能得到完整且持續(xù)的照顧，并確保其出院后能獲得持續(xù)性的照顧[22]。大陸地區(qū)部分學者已針對慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease ，COPD）、糖尿病、高血壓、腦卒中、腫瘤、傷口造口等慢病患者開展了一系列出院后延續(xù)性護理的研究。施雁等[23]構建了醫(yī)院－社區(qū)－家庭三元聯(lián)動健康照護模式，形成了社區(qū)－醫(yī)院－社區(qū)環(huán)形全程式護理服務路徑。目前，大陸地區(qū)均處于起步和不斷摸索階段，與上述涉及的國外及港臺地區(qū)延續(xù)性護理模式相比較，尚存在一定的困難與問題。

3.2 亟待完善與改進之處

3.2.1 進一步完善延續(xù)性照護相關政策 2006年，衛(wèi)生部在全國推行“雙向轉(zhuǎn)診”制度。國務院在2009年 《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、健全各類醫(yī)院的功能和職責、建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的分工協(xié)作機制[24]?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》連續(xù)2個五年規(guī)劃中 （2011－2015年，2016－2020年）均提及“充分發(fā)揮專業(yè)技術和人才優(yōu)勢，將護理服務延伸到家庭和社區(qū)”，“拓展護理服務領域，在老年護理、慢性病護理、臨終關懷等方面發(fā)揮積極作用”，“逐步完善服務內(nèi)容和方式，保障護理服務的延續(xù)性”等[25－26]。 其目的在于加強醫(yī)院與社區(qū)的分工合作，建立有效的協(xié)作機制，形成規(guī)范就醫(yī)流程，實現(xiàn)分級診療模式，提高社區(qū)的利用率，緩解醫(yī)療資料的緊張，提高整個衛(wèi)生體系的延續(xù)護理服務能力，推動慢病延續(xù)性照護社區(qū)－醫(yī)院的聯(lián)動。但是，目前雙向轉(zhuǎn)診運行機制尚在摸索階段，出現(xiàn)轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難的“單向轉(zhuǎn)診”等現(xiàn)象。同時政府投入不足阻礙了醫(yī)院－社區(qū)聯(lián)動機制的實施。國內(nèi)的醫(yī)療機構由于政府投入不足處于自負盈虧的狀況，造成了其以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，也導致了居民電子健康檔案無法實現(xiàn)全面覆蓋，醫(yī)生在基層由于待遇不高而不愿到基層工作等問題，這也為醫(yī)院－社區(qū)聯(lián)動機制提倡的雙向轉(zhuǎn)診帶來了困難，阻礙了醫(yī)院－社區(qū)聯(lián)動機制的實行[27]。

3.2.2 推廣普及醫(yī)聯(lián)體信息平臺建設 電子檔案和微信等信息化方式實現(xiàn)了患者信息和醫(yī)療護理服務的延續(xù)、醫(yī)院與社區(qū)之間的良性互動，避免了出院后護理服務的脫節(jié)，是醫(yī)院－社區(qū)聯(lián)動的契機。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心已基本完成建設并實現(xiàn)了臨床信息共享的“醫(yī)聯(lián)工程”，實現(xiàn)了信息的共享和連續(xù)。上海市于2011年啟動了“基于市民電子健康檔案的衛(wèi)生信息化工程”完成 “健康信息網(wǎng)”。部分醫(yī)院聯(lián)合所在區(qū)域的社區(qū)針對部分疾病開始試點并積極推行。上海市某家醫(yī)院在其總部與兩家社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間鋪設了網(wǎng)絡光纜，建立了一、二、三級醫(yī)院之間的數(shù)字化信息平臺。上海市某區(qū)已開始在區(qū)域內(nèi)嘗試建立以高血壓、糖尿病、心腦血管疾病和乳腺疾病等為試點的三元專病防治網(wǎng)絡，并建立起居民電子健康檔案[6]。因此，完善醫(yī)聯(lián)體信息化平臺建設，只要在所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)，就能看到患者在某家醫(yī)院所拍攝的CT片、核磁共振等影像，就能調(diào)閱患者所有的就診記錄。這是實現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動的契機，也能為實現(xiàn)醫(yī)院－社區(qū)聯(lián)動奠定基礎。

3.2.3 明確多學科協(xié)作模式 縱觀國內(nèi)關于慢病延續(xù)性照護模式的系列研究，不難發(fā)現(xiàn)大多數(shù)研究中尚未提及組建多學科協(xié)作團隊實施延續(xù)性照護，而延續(xù)性照護是一項跨機構、多學科協(xié)作的工作，跨學科團隊通常包括醫(yī)生、護士和社會工作者等。由于國內(nèi)護理人力資源嚴重短缺，尤其是缺乏接受過規(guī)范化培訓的專職護士特別是高級實踐護士，而目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)師和社區(qū)護士同樣短缺，醫(yī)療護理質(zhì)量不高，使患者不愿去社區(qū)醫(yī)院就診，上述種種原因在一定程度上阻礙了醫(yī)院－社區(qū)－家庭三元聯(lián)動延續(xù)性照護模式順利、有效運作。某市關于25家醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)延續(xù)性護理開展現(xiàn)況訪談中發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護理提供者主要以醫(yī)院護士為主導，只有極少數(shù)醫(yī)院引入“多學科協(xié)作”的理念，組建醫(yī)生、護士、康復師、營養(yǎng)師等六位一體多學科協(xié)作團隊共同開展延續(xù)性護理，包括從患者入院治療到康復進行跟蹤指導[6]。

3.2.4 構建完善結構-過程-結局評價指標體系現(xiàn)階段我國延伸護理服務的質(zhì)量評價指標往往集中于 “結果”層面，而缺少對“結構”和“過程”兩大重要維度的評價。另外，延續(xù)性護理評價指標不完善、不規(guī)范。國內(nèi)學者集中于COPD、糖尿病健康教育、高血壓、腦卒中等單病種延續(xù)性護理研究，使用的評價指標多樣化，即使是同一病種，效果評價指標也不盡相同。如：探討延續(xù)性護理對COPD患者生存質(zhì)量的影響，有的學者以不同形式的量表進行綜合測評[28]，包括圣－喬治呼吸問卷（st george's respiratory questionnaire，SGRQ）、一般健康問卷－12（general health questionnaire－12，GHQ－12）等，而有的學者以患者住院天數(shù)、住院總費用、疾病加重次數(shù)、再入院次數(shù)、自我照顧認知評估量表、西雅圖阻塞性肺疾病問卷（包括生理功能、情緒功能和照護滿意度）作為評價指標[29]。造成延續(xù)性護理評價指標內(nèi)容較為單一，不能較為系統(tǒng)地反映延續(xù)性護理的效果[5]。因此，構建統(tǒng)一的質(zhì)量評價體系，是保證該類護理服務項目的順利開展和實施、提高資源利用率的必要條件。

4 小結

綜上所述，醫(yī)療保險制度政策為國外慢病延續(xù)性照護醫(yī)院－社區(qū)的聯(lián)動提供了保障；已逐步發(fā)展形成了公認的規(guī)范統(tǒng)一的延續(xù)性照護模式；在照護模式研究中均考慮到通過系列指標評價該模式運行效果，為持續(xù)改進及推廣運用提供一定的依據(jù)。在國內(nèi)衛(wèi)生政策的大力支持下，國內(nèi)慢病延續(xù)性照護 “醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三元聯(lián)動模式已具雛形，但是與國外相比，在管理、關系、信息等方面還需要進一步完善，以此彌合綜合醫(yī)院護理優(yōu)質(zhì)資源與社區(qū)醫(yī)院護理技術力量薄弱的鴻溝，促進醫(yī)療資源利用的均衡性，達到改善慢病患者健康照護結局，也為國家制定以“全方位、全周期維護和保障人民健康，大幅提高健康水平，顯著改善健康公平”為宗旨的相關健康政策，提供一定的科學參考與理論借鑒。