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隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，維持生命的醫(yī)療技術越來越多。插滿管路的末期病人也越來越常見，他們依靠呼吸機呼吸，依靠胃管飲食，依靠尿管排泄，他們離不開各種管路及機器。這樣的生活讓病人痛苦、畏懼。于是有人呼吁“我們要臨終的自主權，我們要尊嚴死，我們需要生前預囑”。本研究對生前預囑的相關概念、存在意義、在我國的應用及推廣進行綜述，對其在我國發(fā)展過程中的相關問題加以探討并給予一定建議。

1 生前預囑的相關概念

1.1 預立醫(yī)療照護計劃(advance care planning，ACP)

ACP是姑息護理的重要內容之一，是指病人在意識清楚時，在獲得病情預后和臨終救護措施的相關信息下，憑借個人生活經驗及價值觀，表明自己將來進入臨終狀態(tài)時的治療護理意愿，并與醫(yī)務人員和(或)親友溝通其意愿的過程[1]。預立醫(yī)療計劃的實施促進了病人與親友、醫(yī)務人員的交流，將選擇的權利交至病人手中，實現(xiàn)病人的自主權。預設醫(yī)療指示(advance directives，ADs)也被譯為預立/先醫(yī)療指示、預立/先醫(yī)療決定，是一份基于預立醫(yī)療照護計劃形成的一份正式書面文件，具有法律效力[2]。

1.2 生前預囑(living will)

生前預囑于1969年，由美國伊利諾斯州的律師Louis Kutner[3]首次提出,是指人們在健康或意識清楚時簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時要或不要哪種醫(yī)療護理的指示文件，是一份可以通過自主選擇實現(xiàn)臨終尊嚴的文件[4]，可以通過口頭或書面表達。

2 ADs存在的意義

2.1 倫理道德層面

ADs的產生提高了病人，尤其是慢性病病人臨終時的生活質量，在就醫(yī)過程中病人可以拒絕自己不想要的醫(yī)療或者過度的治療，可以放棄呼吸機的維持、反復的心肺復蘇及各種管路的建立等治療方法，如何度過臨終階段取決于病人的意愿。此外ADs的建立還可以保證病人接受的治療與宗教信仰一致，避免了在治療過程二者產生的沖突[5]。

2.2 經濟學意義

ADs有利于家屬了解病人的生命意愿，避免了不必要的、過度的醫(yī)療，減輕了終末期病人家庭的負擔，降低了醫(yī)療資源的浪費。

2.3 社會層面

ADs的推廣有助于統(tǒng)一治療意見，病人在擁有決策能力時已經對要或不要哪種治療做出明確說明，由此避免了醫(yī)務人員與病人家屬治療意見的分歧，這在一定程度上能夠降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3 ADs與放棄治療

在ADs的推廣過程中，有人將ADs與放棄治療劃分到一起，認為ADs是不合倫理道德的，特別是在推崇情義的中華大地，但二者截然不同。放棄治療是指對不可治愈的、昏迷的晚期病人，由于病人的生命質量極低，一味通過各種過度治療維持呼吸和心跳，延長生命時間的做法已毫無意義，因此才終止治療。在這種情況下，病人沒有被賦予選擇的權利，是否放棄治療絕大多數(shù)是由家屬所決定的。另一方面，如果一位處于生命末期且飽受痛苦的病人要求放棄治療，那醫(yī)護人員是否選擇放棄呢？選擇則會被認為有悖于救死扶傷的職業(yè)道德，不選擇則有違病人的自主權，一個選擇面臨的壓力實在過大。然而，ADs強調的是病人在意識清楚、有決定能力時，選擇治療方案的自主權，是對自己在喪失意識和表達能力時，是否接受醫(yī)療照護的合理安排，可以通過口頭表達，也可以通過書面的方式表達。遵從ADs將提高病人生命末期的生活質量，遵從他們的意愿，保證他們的尊嚴，在一定程度上避免醫(yī)療資源的浪費；有了指定的選擇在一定程度上也避免了醫(yī)患的緊張關系。我國提倡尊嚴死的網(wǎng)站的創(chuàng)始人羅點點指出：ADs只是建議人們放棄過度搶救，放棄過度使用生命支持系統(tǒng)，但并不反對、質疑或輕視其他選擇。

4 ADs在我國的應用和推廣

4.1 港臺地區(qū)的應用和推廣

2000年，臺灣頒布《安寧緩和醫(yī)療條例》，指出20歲以上具有完全行為能力的終末期病人在2名及以上見證人的見證下，有權簽署ADs,且可以隨時更新或撤銷，該條例的實施使臺灣成為亞洲第一個“立法”贊成“自然死”的地區(qū)。2013年，臺灣對《安寧緩和醫(yī)療條例》進行第3次的修正，提出只要在1名關系最親近的家屬的見證下就可以完成ADs[6]。2006年，香港法律改革委員會發(fā)表《醫(yī)療上的代做決定及預設醫(yī)療指示報告書》，要求所有醫(yī)務人員必須遵守病人制定的ADs,尊重病人的自主選擇[7]。

4.2 內地(大陸)的應用和推廣

在內地，ADs還處于民間推廣狀態(tài)。2006年，羅點點成立國內提倡尊嚴死的網(wǎng)站——選擇與尊嚴網(wǎng)站，該網(wǎng)站對ADs的相關知識進行了普及，擬寫了ADs的樣本——《我的五個愿望》，并指出凡是18歲的成年人均可填寫這份文件。2010年—2013年，在全國人民代表大會和全國政協(xié)會議上部分代表多次提出，在中國法律環(huán)境下推廣ADs和建立政府指導下的ADs注冊中心的提案[8]。2013年6月，由北京市市衛(wèi)生局主管的北京ADs推廣協(xié)會正式成立，旨在國內推廣ADs，讓終末期病人的意愿得到重視，從而在醫(yī)療救治過程中實現(xiàn)尊嚴死及避免關于放棄治療可能產生的矛盾。

5 國內影響ADs推廣的因素

5.1 法律因素

到目前為止，中國內地沒有對禁止或支持公民簽署ADs來表達自己生命意愿立法[9]，ADs尚還處于民間推廣階段。因此在推廣過程中難免會出現(xiàn)一些法律問題，使推廣受到局限。但有關部門表示將針對民間的倡導和推廣尊嚴死的做法，給予高度關注和積極調研，并盡快完善相關法律，填補這一立法空白[10]。

5.2 文化因素

受我國傳統(tǒng)文化思想影響，認為對生命末期病人隱瞞其病情是最好的選擇，甚至對死亡避而不談。在這種情況下，病人及家屬能否理性地面對死亡，直接決定了他們是否愿意去談論終末期的生命意愿，要或不要搶救措施的選擇，也直接影響到他們是否愿意簽署ADs[11]。

6 在我國推廣ADs的建議

6.1 加強死亡教育

由于死亡教育的缺乏及文化的影響，我國絕大多數(shù)的國民都不愿意思考或者談論死亡，關于死亡的選擇也總是避而不答，這使得ADs的簽署及實施存在很大障礙。因此加強死亡教育，推進人們對死亡的認知，改變傳統(tǒng)的生死觀念，是ADs推廣過程中必要的途徑。

6.2 加強ADs的宣教

據(jù)何萍等[12]研究發(fā)現(xiàn)，居民在獲得ADs的相關信息后，贊成這個做法的人數(shù)多于反對的人數(shù)，因此要推廣ADs就要先進行相關知識的宣教，主要可在醫(yī)院、社區(qū)、學校、老年公寓等場所采取講座、海報等方式進行相關概念的教育，讓人們了解ADs的內涵。

6.3 加強政策指導

政策指導有利于人們更好地認識ADs，能在一定程度上減輕人們的顧慮，因此出臺相關文件精神，加強政策指導將有利于ADs在我國的推廣。

6.4 加強醫(yī)務人員培訓

有文獻表明，護士在生前預囑的推廣及執(zhí)行過程中發(fā)揮著重要作用[13-14]，此外，通過醫(yī)護合作共同與病人討論生前預囑、提供簽署生前預囑所需的相關醫(yī)療信息是促進生前預囑推廣實施的措施之一[15]。在內地，醫(yī)務人員對生前預囑的認知程度普遍較低，相關知識的缺乏使得醫(yī)務人員在與病人、家屬溝通過程中起不到引導作用。加強醫(yī)務人員對生前預囑相關知識的培訓，讓更多的醫(yī)務工作者認識生前預囑有利于醫(yī)療水平的提升，并能促進生前預囑的推廣和實施。

ADs的發(fā)展不僅可以提高臨終病人的生活質量，實現(xiàn)尊嚴死，且能避免醫(yī)療資源的浪費，減輕臨終病人家庭的經濟負擔。此外其強調的是病人本人的意愿，這樣能避免一定的醫(yī)療糾紛。雖然它在我國的發(fā)展還不成熟，但是它代表病人的臨終治療護理意愿，是人類文明進步的標志，未來必將在中國的臨終關懷領域發(fā)揮著重大作用[9]。