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(陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

一、引 言

標準化病人(Standard Patient，SP)是受訓練之后，在病史采集和體格檢查等臨床培訓與考核工作中，能夠準確、重復、逼真地表現(xiàn)出案例所要求的真正病人心理社會特征和情緒反應的人[1]。隨著患者意識提高，醫(yī)學生接觸真實病人機會變少，不利于學生臨床實踐能力提高。這一背景下，我國SP得到發(fā)展，目前已運用到問診、查體等教學及考核中。近年來，執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)考核引入SP，以增加考試客觀性、可控性，對SP的數(shù)量和質(zhì)量提出更高要求。醫(yī)學院校為了適應這一形勢，也將積極推動SP進入課堂與考核。

然而，我國SP建設起步較晚，發(fā)展水平也不均衡。國內(nèi)尚缺少公認的SP標準，各院校SP質(zhì)量參差不齊，同質(zhì)性較低[2]。SP應用規(guī)模與程度不一，受到各院校自身資源的限制。此外，SP的培訓和維護還需要花費一定的成本。

在梳理國內(nèi)外SP建設文獻的基礎上，提出了構建區(qū)域性SP共享機制，將有利于SP統(tǒng)一培訓、保證質(zhì)量，促進SP教學資源共用共享，并為國家和地區(qū)的醫(yī)學考核提供SP，提升區(qū)域醫(yī)學教育，最終為社會培養(yǎng)優(yōu)秀臨床人才。

二、區(qū)域性SP共享機制的構成

一般來說，共享機制包括共享主體、共享資源、環(huán)境、功能四個因素構成[3]。

(一)共享主體。

區(qū)域性SP的共享主體是SP資源的所有者、使用者、管理者。目前SP多集中于教育部及衛(wèi)健委直屬和省屬重點醫(yī)學院校[4]，這些院校招募、培訓SP，是當前SP的所有者和管理者，也是未來SP資源的潛在提供者。SP資源的使用者包括醫(yī)學院校、醫(yī)療機構、健康培訓機構等，用于醫(yī)學生和醫(yī)務人員的教學、培訓、考核、競賽等。

隨著SP社會化、職業(yè)化，社會團體和商業(yè)組織也能成為SP資源的共享主體。日本SP活動團體是社會團體參與SP共享的典型。目前日本擁有35個SP活動團體，由民間非營利團體或大學自發(fā)組織。各SP團體向社會公布聯(lián)系人及電話、郵件等，便于SP教學資源共用、共享[5]。其中，東京SP研究會是民間SP團體的代表，服務于以東京為中心的23所院校。隨著我國共享經(jīng)濟的發(fā)展，商業(yè)組織也可能成為SP共享主體。

(二)共享資源。

共享資源包括資源池和資源共享渠道兩部分。資源池即共享客體，指可共享的資源。SP共享機制中的共享客體無疑是SP，但也存在技術和信息的傳遞。比如較早開展SP教學的院校向較晚的院校傳遞教學經(jīng)驗。

資源共享渠道類似共享中介，是連接共享主體和客體的橋梁，包括制度、機制、途徑等[6]。資源共享制度按照對象可以分為針對共享主體的制度、針對共享資源的制度。針對共享主體的制度應涉及共享組織的架構、共享主體的權利與義務、共享主體的管理與監(jiān)督、利益協(xié)調(diào)等。針對共享資源的制度包括共享資源的標準與保障、范圍與形式等。

(三)環(huán)境。

SP共享機制的建立依賴良好的環(huán)境，包括經(jīng)濟力量支持、信息技術支持、行業(yè)發(fā)展等方面。首先，經(jīng)濟力量支持可以保證共享主體中的提供者和管理者招募、培訓、整合SP資源，實現(xiàn)SP資源在各個使用者之間合理分配。其次，信息技術支持可以構建區(qū)域性SP網(wǎng)絡開放平臺，有利于各主體之間、主體與SP之間的信息溝通。SP共享機制還離不開行業(yè)發(fā)展與認可。國內(nèi)至今沒有公認的SP培訓認證標準，限制了SP資源共享，因此需要建立一套SP培訓認證標準。另外，空間距離、法律政策、文化環(huán)境、社會輿論等因素也是建立SP共享機制所要考慮的環(huán)境變量。

(四)功能。

區(qū)域性SP共享機制的功能包括內(nèi)在功能、外在功能。內(nèi)在功能是共享機制內(nèi)部系統(tǒng)應具有的決策管理、服務應用、反饋評價、保障等功能。外在功能可以分為教育功能、社會功能。教育功能指SP在問診、查體等教學及考核過程中發(fā)揮的教育作用。社會功能大致包括：避免重復建設，節(jié)約成本；推動SP職業(yè)化，促進就業(yè)；促進醫(yī)患理解。

三、區(qū)域性SP共享機制的構建

區(qū)域性SP共享機制可采取非營利性組織和營利性組織兩種形式。但營利性組織形式尚缺乏資格認證政策規(guī)范，營利模式有待探討，SP職業(yè)化依然處于探索階段。所以，采取高校聯(lián)盟或協(xié)會的非營利性組織形式可能是較為理想的。具體的共享機制可探討為以下幾方面。

(一)決策與管理機制。

1.共享組織與管理。在高校聯(lián)盟、協(xié)會等共享組織中，應設置管理委員會、專家委員會、SP職能部門。管理委員會是組織和協(xié)調(diào)成員、有效共享SP資源的管理部門。資源共享的本質(zhì)是共享主體間在利益分配基礎上的合作共贏[7]。管理委員會應制定章程，明確成員的權利和義務；制定SP資源共享管理制度，明確共享原則、范圍與方式；組織召開成員大會，促進SP內(nèi)部溝通。

管理委員會下設專家委員會，負責編寫SP培訓指南、培訓認定標準，保證培訓科學合理，確保SP出演質(zhì)量與一致性；積極推動建立SP標準案例庫，為各成員開展SP課堂提供技術支持；開展SP相關研究等。還應設立SP職能部門，專門負責SP招募、培訓、認證、管理工作。該職能部門直接與SP接觸，發(fā)揮著培訓和維系SP作用，協(xié)調(diào)SP演出，保障SP權益；定期調(diào)查各個成員單位的需求，聽取反饋意見，從而決定是否增加SP的數(shù)量、改進表演等。

2.共享組織的成員。共享組織應確定加入成員的資格，例如區(qū)域內(nèi)的醫(yī)學院校、醫(yī)療機構、健康培訓機構都可以加入并成為成員。所有成員可以分為理事成員與普通成員。其中，理事成員是在區(qū)域內(nèi)較早開展SP，承擔著SP職能部門的SP培訓、管理任務的成員，是SP資源的提供者和實際持有者。

建立SP共享機制，不僅意味著SP資源共用共享，也意味著資金和風險的共擔。共享組織成員應繳納一定的會費，承擔相應的義務和責任。另外，SP資源與圖書、單車等資源不同，是希望受到尊重、取得報酬的人，應該支付其必需的交通、出演等費用，可以直接由SP使用方承擔，也可以整合在會費中。

(二)標準與保障機制。

首先，建立統(tǒng)一完整的SP認定標準是SP資源共享的基礎，以保證SP培訓效果，確保表演質(zhì)量。其次，建立及時有效的SP評估反饋機制及SP激勵機制，保證SP出演質(zhì)量，促進理事成員改進SP的培訓與管理。另外，構建網(wǎng)絡開放平臺是SP共享得以實現(xiàn)的重要條件，開放平臺可以設置管理方、使用方、SP、培訓師等人員類型，并設置對應的權限和內(nèi)容。

(三)應用與服務機制。

在SP資源提供上，各理事成員按照共享組織SP職能部門的需求計劃、依據(jù)專家委員會制定的認證標準建立SP隊伍。通過網(wǎng)上開放平臺，成員提前發(fā)布需要的SP數(shù)量和表演內(nèi)容，SP職能部門積極協(xié)調(diào)SP資源在成員之間的共享使用。共享組織向成員提供SP資源，指導教學和考核優(yōu)化設計，促進教學經(jīng)驗交流、信息共享、學術交流等。另外，共享組織應該與區(qū)域衛(wèi)生行政部門開展合作，為國家或地區(qū)醫(yī)學考試提供SP。