王曉軍，耿 力，任 錦，陳 野，包洪巖，曹 倩，王勁風(fēng)*

(1.臺州市中心醫(yī)院臺州學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 臺州 318000；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 130041)

臨床模擬教學(xué)是運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段模擬各種臨床場景，為醫(yī)學(xué)生提供安全、可重復(fù)的學(xué)習(xí)情境，幫助其迅速提高各種臨床能力的一種教學(xué)模式，標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，SP)是其中重要的組成部分。SP的概念最早由Barrows和Abrahamson 于1964 年在南加州大學(xué)首次提出[1]，國內(nèi)最早由華西醫(yī)科大學(xué)引進(jìn)并培養(yǎng)了第一批SP。在一些發(fā)達(dá)國家，SP在臨床模擬教學(xué)、醫(yī)師執(zhí)照考試和臨床技能培訓(xùn)中發(fā)揮了重要作用，國內(nèi)由于受諸多條件的制約，難以廣泛開展，現(xiàn)就吉林大學(xué)第二醫(yī)院在一年的SP招募、培訓(xùn)、選擇、考核及應(yīng)用中的經(jīng)驗總結(jié)如下。

一、職業(yè)化SP的招募

國內(nèi)SP招募相對困難，來源少，難以形成規(guī)?；?，往往由學(xué)生、住院醫(yī)或護(hù)士來扮演，簡單易行，培訓(xùn)周期短，但在教學(xué)中缺乏真實感，由于學(xué)生畢業(yè)等原因造成人員的流動性大，難以持久，有較大的局限性；電子SP，由多媒體軟件和仿真人體模型構(gòu)成，提供重復(fù)技能訓(xùn)練的機(jī)會，缺乏人文環(huán)境，在目前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，更加需要人文關(guān)懷與醫(yī)患溝通的培訓(xùn)。在我國仍以理論知識講授為主的方式來培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通技能的情況下，迫切需要尋找新的有效的教學(xué)模式[2]，基于此，本研究面向社會招募職業(yè)化的SP，主要通過以下方式。

(一)微信朋友圈轉(zhuǎn)發(fā)。

現(xiàn)代社會信息高度發(fā)達(dá)，通過在微信朋友圈廣泛轉(zhuǎn)發(fā)招募廣告，達(dá)到了宣傳效果，但招募人員并不多，僅占20%，人們對朋友圈信息的信任度有限，隨著社會信任體系的改善，會增加微信這一新媒體形式的廣告效果；這種宣傳模式的成本為零，易于推廣。

(二)社區(qū)健康教育講座。

我國已步入老齡化社會，老年患者越來越多，需要更多的老年人來“表演”；退休人員群體龐大，部分人員有較高學(xué)歷，能夠勝任SP。老年人信息來源有限，在社區(qū)進(jìn)行健康教育講座，在不同社區(qū)開展了三次講座，30%參加講座的老年人表示感興趣，在招募的SP中占60%。

(三)展板形式進(jìn)行宣傳。

在醫(yī)院內(nèi)人流量大的門診候診區(qū)設(shè)立宣傳展板，進(jìn)行宣傳和招募，一些患者及家屬表示出興趣，通過宣講，部分人員愿意參加SP的培訓(xùn)，通過這種方式，招募了一定數(shù)量的SP。

二、SP的培訓(xùn)與選擇

職業(yè)化SP的來源、自身職業(yè)和社會背景多樣化，當(dāng)招募的SP 年齡結(jié)構(gòu)和社會背景增加，培訓(xùn)的工作量也相應(yīng)增加[3]，參照北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)化病人規(guī)范化培訓(xùn)的流程[4]，采取了以下措施。

(一)合理安排培訓(xùn)時間。

社會上招募的SP，大部分有自己的本職工作，只能利用業(yè)余時間學(xué)習(xí)，缺課和補(bǔ)課現(xiàn)象頻現(xiàn)；通過對培訓(xùn)時間調(diào)整，按照多數(shù)學(xué)員的時間安排課程，緩解與學(xué)員工作時間的沖突。合理安排培訓(xùn)內(nèi)容，避免學(xué)員在學(xué)習(xí)上花費(fèi)大量的時間和精力。每周一次課，時間為2小時，總課程為8次課，既保證培訓(xùn)的時間，又使學(xué)員有時間對劇本進(jìn)行記憶。

(二)培訓(xùn)課程的設(shè)計與安排。

1．培訓(xùn)內(nèi)容。職業(yè)化的SP缺乏醫(yī)學(xué)背景，具有扮演病人更加真實的特點(diǎn)，同時也增加了培訓(xùn)的難度；采用一個課時講解SP的歷史、作用及培訓(xùn)考核過程，對查體及問診過程進(jìn)行講解，重點(diǎn)講解SP的作用，使學(xué)員充分認(rèn)識工作內(nèi)容，起到事半功倍的作用。

根據(jù)學(xué)員不同特點(diǎn)，分為查體組和問診組，分別培訓(xùn)。放映查體及問診錄像，對查體組按照系統(tǒng)進(jìn)行分步訓(xùn)練，問診組進(jìn)行問診內(nèi)容及技巧的講解；針對學(xué)員修改劇本，學(xué)員間相互練習(xí)，教師指導(dǎo)，初期僅采用1-2個劇本進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練。

通過培訓(xùn)，學(xué)員基本能夠完成SP的表演、評估和反饋；但距應(yīng)用仍有差距，主要表現(xiàn)在反饋過程中，教學(xué)能力需進(jìn)一步提高。

2．注重學(xué)員能力的培養(yǎng)。經(jīng)培訓(xùn)的SP在一些細(xì)節(jié)上尚需改進(jìn)，表現(xiàn)為對劇本的記憶不準(zhǔn)確，同一問題的不同問法理解有差異，系統(tǒng)回顧內(nèi)容的理解及反饋中角色轉(zhuǎn)換等方面。對此，采用學(xué)生對SP進(jìn)行訓(xùn)練，由臨床實習(xí)生進(jìn)行問診和查體，學(xué)員和指導(dǎo)教師進(jìn)行評估，最后共同針對SP的表演、評估和反饋進(jìn)行評價，提出改進(jìn)措施，反復(fù)訓(xùn)練，提高學(xué)員能力。

3．針對薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)加強(qiáng)。SP的表演，學(xué)生基本分辨不出是SP還是真正的病人；SP的評估，與指導(dǎo)教師的評分表進(jìn)行對比，誤差不超過5%，能夠做到客觀、公正地評估。培訓(xùn)中的難點(diǎn)是反饋，SP在反饋過程中暴露出的問題較多，增加一次課(2小時)，對每個學(xué)員的問題逐一講解，提高學(xué)員的反饋能力。

4．SP的篩選與考核。招募的SP來源于社會，文化程度和社會背景不同，其中本科學(xué)歷占90%，說明社會對SP的認(rèn)可程度在高學(xué)歷人群中占較大比例；報名初篩后，在培訓(xùn)過程中不斷地篩選，主要條件就是對醫(yī)學(xué)教育的理解與奉獻(xiàn)精神，在前期的培訓(xùn)過程中，學(xué)員均沒有任何形式的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，60%的學(xué)員完成了培訓(xùn)。

對于SP的考核，設(shè)計了由指導(dǎo)教師、醫(yī)學(xué)生、臨床教師參加的考核組，采用量化評分的方式來進(jìn)行，最終經(jīng)培訓(xùn)、考核，合格的SP共計10名，其中1名查體SP。

三、SP的應(yīng)用及效果評價

根據(jù)以往SP在診斷學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的經(jīng)驗[5]，將SP應(yīng)用于本科生診斷學(xué)的教學(xué)中。對剛剛完成診斷學(xué)理論學(xué)習(xí)的本科生，進(jìn)行SP教學(xué)，通過學(xué)習(xí)，提高了本科生問診和查體的能力，加深了對理論內(nèi)容的理解。通過學(xué)生的反饋信息了解到學(xué)生普遍認(rèn)為此種方式使其能充分體會作為醫(yī)師的情境，提高了與病人的交流能力，對于理論知識也有了更深層次的理解；同時針對SP在反饋教學(xué)中出現(xiàn)的問題，也進(jìn)行了相應(yīng)的改進(jìn)與培訓(xùn)。

在本科生的臨床實習(xí)過程中，對SP的應(yīng)用效果進(jìn)行評價，對隨機(jī)分組的學(xué)生(每組35人)進(jìn)行模擬考試，經(jīng)過SP培訓(xùn)的學(xué)生，問診、查體和病歷書寫的平均成績(80.86分，35人)明顯高于未經(jīng)過SP教學(xué)的學(xué)生(62.94分，35人)，主要表現(xiàn)在問診的條理性、全面性及主要鑒別診斷的病史采集上，查體主要表現(xiàn)在操作的規(guī)范性上具有較大的差別；同時，通過調(diào)查問卷的方式對經(jīng)SP培訓(xùn)的學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，普遍反映此種模式能夠使其能充分體會作為醫(yī)師的臨床情境，提高了與病人的交流能力，有效縮短進(jìn)入臨床的適應(yīng)時間，避免了初次問診時的尷尬與不知所措，對理論知識也有更深層次的理解，并且樂于接受這一教學(xué)模式，同時希望增加劇本的種類，將更多的理論知識納入到培訓(xùn)中，以期更好地進(jìn)行理論與實踐相結(jié)合。

標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床模擬教學(xué)中發(fā)揮著重要的作用，實現(xiàn)了從理論學(xué)習(xí)到臨床實踐的過渡，但SP也存在著一定的缺陷，社會化SP團(tuán)隊的建設(shè)，在招募、培訓(xùn)、考核、應(yīng)用和管理中需要耗費(fèi)較大的人力、物力。總之，SP是醫(yī)學(xué)教育中非常重要的環(huán)節(jié)，尤其社會化的SP更接近于真實的病人，是不可缺少的，需要在實踐探索中不斷地發(fā)展和成熟。