鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 喬芳

江蘇省中醫(yī)院 王玨

術(shù)中神 經(jīng)生理監(jiān)測（intraoperative neurophysiologic monitoring, IONM）技術(shù)是伴隨精準醫(yī)療而誕生的一個新興的邊緣學(xué)科。在美國，近些年來IONM專業(yè)人員數(shù)量不斷突破以滿足臨床需求，令其呈現(xiàn)生機勃勃的景象；IONM專業(yè)已經(jīng)被臨床廣泛了解、信任、依賴和需求，彰顯其重要性及先進性。

美國加州大學(xué)舊金山分校（University of California，San Francisco，UCSF）是加州大學(xué)10所公立分校中只專注醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)的分校，沒有本科只有研究院，起源于1864年成立的舊金山托蘭醫(yī)學(xué)院（Toland Medical Center），1949年更名為加州大學(xué)舊金山醫(yī)學(xué)中心。UCSF現(xiàn)任教職工中有5人獲得諾貝爾獎，其醫(yī)學(xué)中心連續(xù)17年被評入美國頂級醫(yī)療機構(gòu)Top10，在2017年至2018年全美最佳醫(yī)療機構(gòu)排名中位居第五，加州第一。醫(yī)學(xué)中心在舊金山有3個校區(qū)：Parnassua校區(qū)，Misson Bay校區(qū)，Mont Zion校區(qū)。我們訪學(xué)所在的Parnassua校區(qū)是UCSF的起源地，也是總部所在地，掩映在一棟棟綠樹山坡、錯落有致的樓房中，卻沒有圍墻。

我們訪學(xué)的UCSF的IONM中心，共有監(jiān)測醫(yī)生12人，每天承擔(dān)著一個主校區(qū)（Parnassus）和一個分校區(qū)（Misson Bay）的神經(jīng)外科、耳鼻喉科、脊柱外科、周圍神經(jīng)等專業(yè)的大約30臺手術(shù)。在UCSF，神經(jīng)電生理專業(yè)是外科醫(yī)生必需掌握的培訓(xùn)內(nèi)容，他們了解哪些手術(shù)需要術(shù)中監(jiān)測，每種手術(shù)需要哪些監(jiān)測技術(shù)，手術(shù)醫(yī)生常規(guī)開出申請醫(yī)囑。對于常規(guī)監(jiān)測技術(shù)的手術(shù)，一般提前24h安排并通知監(jiān)測醫(yī)生；對于特殊的監(jiān)測技術(shù)，譬如Language Mapping，VEP等監(jiān)測，需要提前1周左右安排通知監(jiān)測醫(yī)生。手術(shù)開始前，監(jiān)測醫(yī)生會與外科醫(yī)生根據(jù)手術(shù)的種類、路徑再次溝通并確認監(jiān)測項目，并與麻醉醫(yī)生共同確認手術(shù)采用的麻醉方案。UCSF的IONM中心的監(jiān)測技術(shù)水平在美國西部領(lǐng)先，除了高端的儀器設(shè)備之外，還有嚴謹?shù)男袠I(yè)管理理念，規(guī)范的專業(yè)技術(shù)人員從業(yè)資質(zhì)，孜孜以求地工作作風(fēng)以及臨床各專業(yè)之間相互信賴、相互幫助的團隊精神。

在UCSF的IONM中心，由郭蘭君[注]教授創(chuàng)辦的“IONM培訓(xùn)項目”，在為世界各地培養(yǎng)著專業(yè)人員。很幸運作為訪問學(xué)者，在這里工作和學(xué)習(xí)了1年，不僅參與了“運動誘發(fā)電位（MEP）對大鼠大腦影響的研究”的實驗室工作，還參與并且學(xué)習(xí)了不同IONM技術(shù)在周圍神經(jīng)、脊椎、腦等手術(shù)中的應(yīng)用，學(xué)習(xí)了在各種手術(shù)中IONM方案的設(shè)計，如何在監(jiān)測過程中快速排除故障，如何解讀各種信號的改變，為手術(shù)醫(yī)生提供最可靠的信息和幫助。同時對美國的IONM專業(yè)有了更深的認識。

一、IONM發(fā)展史

1935年，F(xiàn)oerster和Alternberger第一次使用術(shù)中EEG（electroencephalogram）。20世紀30年代末到50年代后期，Herbert Jasper和Wilder Penfield進一步開發(fā)了這種技術(shù)，使用皮層腦電圖（electrocorticogram，ECoG）通過直接電刺激對皮層功能仔細進行癲癇定位和手術(shù)治療[1]。1947年，Dawson記錄了第一個脊髓體感誘發(fā)電位（spinal somatosensory evoked potential，SSEP）[2]。1978年首次報道了術(shù)中使用腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）。Tetsuya Tamaky和Kurokawat團隊于1972年發(fā)明了在直接刺激脊髓后記錄脊髓誘發(fā)電位（spinal cord evoked potential，SCEP）[3,4]。 在 美 國，Nash和他的團隊開始使用體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）。1978年，Aage R.Moller博士在美國匹茲堡大學(xué)開發(fā)了降低神經(jīng)外科手術(shù)后嚴重神經(jīng)缺陷風(fēng)險的方法-IONM，他是這一新專業(yè)的創(chuàng)始人之一，尤其是他開創(chuàng)了術(shù)中側(cè)方擴散方法應(yīng)用于偏側(cè)面肌痙攣的微血管減壓術(shù)[5,6]。1983年斯坦莫爾皇家國家骨科醫(yī)院（Royal National Orthopaedic Hospital）小組在術(shù)中采用了SEP。然而，所有這些方法都只用于監(jiān)測脊髓中的感覺傳導(dǎo)束，當時監(jiān)測運動功能的唯一方法是喚醒測試。1980年，Merton 和 Morton 報道了一項經(jīng)過頭顱刺激大腦的技術(shù)，為運動傳導(dǎo)束功能的監(jiān)測打開了大門[7]。20世紀70年代初期，美國UCSF醫(yī)學(xué)中心的 Charlesed.Yingling及其團隊首先開展了聽神經(jīng)瘤手術(shù)中面神經(jīng)功能的監(jiān)測，美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）得出結(jié)論：“術(shù)中實時神經(jīng)監(jiān)測改善了前庭神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)治療效果，包括保留面神經(jīng)功能”（NIH共識聲明，1991年，第11頁）[8]。

二、儀器設(shè)備

近些年來，神經(jīng)電生理專業(yè)之所以能夠快速發(fā)展，離不開各種軟件、硬件的開發(fā)，加之各種工程學(xué)技術(shù)的滲透，如：設(shè)備抗干擾能力增強以提高監(jiān)測結(jié)果的準確性；多種監(jiān)測模式同時進行可以節(jié)省監(jiān)測時間，提高監(jiān)測效率；提供更多的監(jiān)測通道（channel）可以滿足術(shù)中對腦、脊髓和周圍神經(jīng)功能同時監(jiān)測的要求，適合更加高、精、尖手術(shù)的需求。

三、行業(yè)管理及從業(yè)資質(zhì)

1.美國神經(jīng)生理監(jiān)測委員會（American Board of Neurophysiologic Monitoring， ABNM）

ABNM提供了唯一的、專門用于IONM實踐的專業(yè)認證委員會。IONM從業(yè)者必備資格如下：(1) 具有生物醫(yī)學(xué)博士學(xué)位；(2) 受過神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)解剖學(xué)的正規(guī)教育；(3) 至少3年IONM經(jīng)驗；(4) 參與過6種不同類型的外科手術(shù)至少300臺病例監(jiān)測；(5) 通過兩次考試：筆試和口試。

當然，ABNM除了承認美國腦電圖和誘發(fā)電位技術(shù)專家注冊委員會（American Board of Registration of Electroencephalographic and Evoked Potential Technologists，ABRET）技術(shù)員等級資格考試-CNIM，也專注于能夠在神經(jīng)生理數(shù)據(jù)解讀和技術(shù)員監(jiān)管的專業(yè)等級資質(zhì)認定。

2.美國腦電圖和誘發(fā)電位技術(shù)專家注冊委員會（ABRET）

ABRET致力于鼓勵、建立和保持在EEG、EP和IONM等方面的最高技術(shù)水準，提供認證考試以評估技術(shù)人員的技能和知識，并支持實驗室認證。

正是由于行業(yè)管理的規(guī)范性、從業(yè)人員的專業(yè)性、資質(zhì)考察的嚴謹性，使得美國IONM的質(zhì)量在醫(yī)療同行中受到廣泛認可和信賴。

四、工作作風(fēng)

IONM專業(yè)將規(guī)則和規(guī)矩演繹到了極致，當遇到各種異常狀態(tài)及不同手術(shù)時，可以“以不變應(yīng)萬變”。比如，監(jiān)測設(shè)備的擺放是在手術(shù)臺與麻醉醫(yī)生之后，呈三角狀態(tài)，有利于手術(shù)過程中三者相互溝通；被安放的各種電線、電纜應(yīng)該整齊地被絞扭或固定在手術(shù)臺旁及地面，以求最大程度減少相互間的電場干擾；準確分辨手術(shù)中使用的電極電線，以便及時補救。手術(shù)室中很多儀器和設(shè)備都對IONM的信號產(chǎn)生干擾；而患者不同基礎(chǔ)?。ㄈ缣悄虿⌒灾車窠?jīng)病，甲狀腺性周圍神經(jīng)病，F(xiàn)riedreich ataxia）刺激部位不同，監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)的部位也不同（皮層、脊髓或者周圍神經(jīng)），應(yīng)靈活設(shè)置設(shè)備參數(shù)（如軌跡疊加、分析時程、波寬、刺激率、刺激強度、阻抗、帶通、高切濾波、低切濾波等），以得到可信賴的、穩(wěn)定的信號曲線。正是從業(yè)人員在規(guī)范化、專業(yè)化的技術(shù)培訓(xùn)基礎(chǔ)上掌握了各種原理，才可以應(yīng)對各種復(fù)雜病人的不同狀況、不同手術(shù)（如腦、脊柱及周圍神經(jīng)），采用不同的監(jiān)測協(xié)議（protocol）。

同時，積極滿足臨床需要，力求突破和創(chuàng)新發(fā)展，促使IONM茁壯成長，更具生命力。比如，美國腦動脈瘤專業(yè)的Lawton教授，在UCSF工作期間高度認可IONM在腦動脈瘤手術(shù)中的價值，是他手術(shù)的必備項目。這門新生技術(shù)根據(jù)解剖及電生理知識，積極應(yīng)對手術(shù)需求，不斷創(chuàng)新。

UCSF麻醉科，是美國麻醉專業(yè)圣經(jīng)級著作《米勒麻醉學(xué)》的作者米勒教授工作的地方，在了解麻醉深度及調(diào)整麻醉藥物時結(jié)合IONM的一些監(jiān)測模式，已經(jīng)成為這里麻醉專業(yè)的常規(guī)工作內(nèi)容。

五、團隊精神

“一切以病人為中心”是醫(yī)療工作的目的和宗旨，而具體行動則是體現(xiàn)在“團隊精神”上，尤其在手術(shù)、麻醉以及IONM三者的良好理解、信賴和配合上。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求醫(yī)生具備各個專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，不僅僅局限在本專業(yè)，對其相關(guān)專業(yè)也需要很深地了解。UCSF醫(yī)院的IONM醫(yī)生對所監(jiān)測手術(shù)的特點、入路、步驟均非常了解，因此，在什么階段可能會影響哪些神經(jīng)、重點監(jiān)測什么項目，IONM醫(yī)生都很清楚，所以，IONM醫(yī)生可以及時提供有價值的監(jiān)測結(jié)果、解決方法，甚至手術(shù)方案的調(diào)整；IONM醫(yī)生也諳熟麻醉藥物的機理、代謝特點以及可能會對所監(jiān)測項目造成的影響，以便及時分析監(jiān)測信號出現(xiàn)異常與麻醉藥物是否有關(guān)，或者如何調(diào)整麻醉藥物以期得到穩(wěn)定可信賴的信號。

手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生對IONM醫(yī)生的信賴和理解，源于他們對神經(jīng)電生理知識的培訓(xùn)；源于先進、嚴謹?shù)腎ONM技術(shù)給手術(shù)帶來的有價值的信息；也源于手術(shù)成功給予的信心和支持。

近年來，中國醫(yī)學(xué)發(fā)展非常迅速，越來越多的高精尖手術(shù)也得到挑戰(zhàn)，IONM將成為精準醫(yī)療的必備。國內(nèi)的IONM技術(shù)也有20多年的歷史，對臨床工作給予過極大幫助，但是，我國的IONM從業(yè)人員相對缺乏，受過系統(tǒng)全面培訓(xùn)的醫(yī)生并不多，IONM尚未在全國各級醫(yī)院內(nèi)普及推廣。這個年輕的行業(yè)在成長過程中可能會遇到各種困難和困惑，希望美國同行的經(jīng)驗，可以為我們將來的工作提供一些幫助和借鑒。