許 俊， 周潔玉， 王開(kāi)云

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212001)

呼吸窘迫綜合征(RDS)是由肺泡表面活動(dòng)物質(zhì)不成熟或者缺乏，并且伴有非結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟引起的一種疾病[1-2]，發(fā)病人群以早產(chǎn)兒為主。大部分早產(chǎn)兒RDS需要采用有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)通氣呼吸支持[3]，其中經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)是持續(xù)氣道正壓通氣的改良[4]，通過(guò)采用較短的鼻塞進(jìn)行通氣。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，鼻罩被廣泛應(yīng)用于臨床中，現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)關(guān)于鼻罩對(duì)比鼻塞在NCPAP治療中研究相對(duì)較少[5]。本研究主要觀察了鼻罩與鼻塞在早產(chǎn)兒RDS采用NCPAP治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組80例研究對(duì)象為醫(yī)院2016年1月—2017年12月收治的符合RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,6]的早產(chǎn)兒，排除呼吸系統(tǒng)先天畸形；復(fù)雜性先天性心臟病或循環(huán)系統(tǒng)功能?chē)?yán)重異常；嚴(yán)重感染、肺出血、重度顱內(nèi)出血等引起的呼吸困難；研究期間死亡、轉(zhuǎn)院的患兒。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例早產(chǎn)兒根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為鼻罩組和鼻塞組。鼻罩組40例早產(chǎn)兒中，男25例，女15例，平均胎齡(30.26±2.16) 周，出生體質(zhì)量平均(1 785.40±420.88) g；鼻塞組40例早產(chǎn)兒中，男26例，女14例，平均胎齡(30.35±3.14) 周，出生體質(zhì)量平均(1 722.40±445.10) g。2組患兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患兒家屬均知曉治療方式并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

患兒給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，給予肺表面活性物質(zhì)治療，待生命體征穩(wěn)定后，患兒行NCPAP治療，調(diào)節(jié)初始?xì)怏w流速(Flow)控制在6～8 L/min，呼氣末正壓(PEEP) 4～6 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa),上限壓力水平8～10 cm H2O，上限壓力水平維持時(shí)間(Ti)0.35～0.50 s，控制吸入氧濃度(FiO2)控制21.00%～60.00%，經(jīng)皮血氧飽和度(TcSO2)88.00%～93.00%，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)50～80 mmHg (1 mmHg=0.133 kpa)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)35～50 mmHg。密切關(guān)注患兒各項(xiàng)生命體征。鼻罩組選用鼻罩作為持續(xù)氣道正壓通氣的連接面，鼻塞組選用選擇較短的雙鼻塞。佩戴前患兒行鼻腔清理，以患兒頭部大小為依據(jù)，佩戴呼吸機(jī)帽子，連接帽子和帶子，并進(jìn)行妥善固定，避免出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，松緊程度應(yīng)以顯示屏顯示壓力值達(dá)到所設(shè)置的壓力為事宜。每小時(shí)檢查1次，避免鼻塞堵塞、固定不妥、鼻罩脫落或者管路漏氣等現(xiàn)象。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治鲋嫡{(diào)節(jié)PEEP(2 cm H2O)和FiO2(5%)，維持TcSO288%～93%。2組患者均留置口胃管，并將胃管開(kāi)放在空氣中；連接面平均每4 h放松1次，每次持續(xù)5 min，一旦患兒TcSO2降至88.00%則套回鼻罩或鼻塞，恢復(fù)持續(xù)正壓通氣，確?；純荷踩?。定期消毒、更換閉塞或鼻罩，患兒出面面部皮膚破損時(shí)及時(shí)涂抹紅霉素軟膏。護(hù)理人員做好無(wú)創(chuàng)呼吸治療期間的護(hù)理工作，撤機(jī)指標(biāo)：PEEP 4 cm H2O，F(xiàn)iO2<30%，TcSO2>88%，患兒呼吸平穩(wěn)、無(wú)呻吟及吸氣性三凹征。撤機(jī)后患兒均改用頭罩吸氧、箱內(nèi)吸氧并逐漸停止吸氧治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患兒NCPAP治療結(jié)局及并發(fā)生情況，NCPAP治療成功為患兒符合頭罩吸氧指征，成功撤機(jī)。記錄平均無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、通氣后12～24 h pH值和通氣后12～24 h PaCO2，以及人機(jī)連接界面脫落(護(hù)士觀察或呼吸機(jī)報(bào)警顯示)或漏氣(壓力低于所設(shè)置壓力2 cm H2O 或呼吸機(jī)報(bào)警顯示壓力不足)情況。 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患兒NCPAP治療結(jié)局及并發(fā)生情況

鼻罩組NCPAP治療失敗2例(5.00%)，鼻塞組為1例(2.50%)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。撤機(jī)失敗原因均為呼吸暫停1例和高碳酸血癥2例。 治療期間，鼻罩組出現(xiàn)1例肺出血，2例顱腦損傷，1例肺炎；鼻塞組出現(xiàn)有1例肺出血，1例患兒顱腦損傷，1例患兒肺炎。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組通氣時(shí)間、通氣后12～24 h pH值和PaCO2比較

2組通氣時(shí)間、通氣后12～24 h pH值和PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組通氣時(shí)間、通氣后pH值和PaCO2比較±s)

2.3 2組人機(jī)連接界面脫落或漏氣

鼻罩組發(fā)生9例(22.50%)漏氣，2例脫落(5.00%)；鼻塞組發(fā)生1例漏氣(2.50%)和10例脫落(25.00%)，鼻罩組漏氣率高于鼻塞組，脫落率低于鼻塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

早產(chǎn)兒出生之后，如果其肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，就會(huì)導(dǎo)致RDS的發(fā)生。通常該病病情嚴(yán)重，癥狀明顯，但是也存在癥狀較輕的情況，此時(shí)患兒起病較晚，常發(fā)生出生后1～2 d，且不伴有嚴(yán)重的呼吸困難以及呻吟，于發(fā)病后3～4 d內(nèi)出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的跡象[7]。目前臨床上主要采用X線檢查對(duì)該病進(jìn)行診斷，同時(shí)呼吸機(jī)和肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用大大提高了NRDS的治療成功率[8-9]。相比與有創(chuàng)通氣，無(wú)創(chuàng)通氣模式能使氣道在整個(gè)呼吸周期保持一定程度的擴(kuò)張，改善肺順應(yīng)性，降低支氣管肺發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

患兒在接受NCPAP的方式進(jìn)行治療時(shí)，通常使用較短的雙鼻塞連接患兒與治療器械。鼻塞主要組成分主要為硅膠，質(zhì)地相對(duì)柔軟，可將其直接插入到患兒鼻孔當(dāng)中。相關(guān)研究[11]指出，采用鼻塞作為呼吸機(jī)與患者的連接部分，行NCPAP治療早產(chǎn)兒RDS效果明確。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更符合早產(chǎn)兒經(jīng)鼻呼吸的鼻罩被研制出來(lái)，其主要組成分也是硅膠，質(zhì)地比較柔軟，形狀主要為錐形或者三角形，不會(huì)對(duì)鼻孔產(chǎn)生刺激，也不會(huì)對(duì)鼻中隔造成壓迫，具有較小的面罩死腔[12]。目前，針對(duì)2種連接方式的臨床應(yīng)用價(jià)值的研究相對(duì)缺乏。本研究中，結(jié)果顯示， 2組通氣時(shí)間、通氣后12～24 h pH值和通氣后12～24 h PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；罩組漏氣率(22.50%)高于鼻塞組(2.50%)，脫落率(5.00%)低于鼻塞組(25.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示鼻塞要比鼻罩更容易脫落，這可能和鼻塞對(duì)患兒鼻孔的刺激較大有關(guān)，護(hù)理人員需要根據(jù)患者情況選擇合適大小的鼻塞并善固定，采用合適的頭帽。治療過(guò)程中嚴(yán)密巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫落并處理。此外，在使用鼻塞和鼻罩時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)局部皮膚觀察，積極采取針對(duì)性措施預(yù)防鼻部損傷。

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