陽麗平, 晏 玲, 楊 莉, 青旭蓉

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科, 重慶, 400038)

母乳具有營養(yǎng)性和非營養(yǎng)性功效，利于嬰兒的短期和遠(yuǎn)期發(fā)育，是新生兒的最佳食物[1]。母乳對于早產(chǎn)兒的作用更為顯著，母乳中的活性成分能提高早產(chǎn)兒的抗感染能力，降低腹瀉、呼吸道疾病、早產(chǎn)兒敗血癥等的發(fā)病率，減少感染和炎癥的發(fā)生，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，調(diào)節(jié)免疫[2]。有研究[3]顯示，母乳還具有一定的抗氧化作用，能降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率，即便是捐贈母乳，也能減少支氣管發(fā)育不良的發(fā)生率。但是，由于入住NICU的早產(chǎn)兒，采用的是封閉式隔離管理，母嬰是分離的，母親不能親自哺乳，且產(chǎn)婦對早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識缺乏，母乳供應(yīng)不足等等這些問題，給母乳的喂養(yǎng)帶來了諸多困難。調(diào)查顯示，我國NICU早產(chǎn)兒中，母乳的喂養(yǎng)率不到15.00%[4]。因此，在NICU中，積極開展母乳喂養(yǎng)，不但可以縮短早產(chǎn)兒的住院時間、降低住院費(fèi)用，對提高早產(chǎn)兒生存率和生存質(zhì)量、減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥也有重要意義[5]。同時，母乳的獲得是NICU下進(jìn)行母乳喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵，母乳庫的創(chuàng)建為母嬰分離下NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)提供了有利的條件。本研究主要回顧性分析了2017年度入住NICU早產(chǎn)兒的臨床資料，總結(jié)母乳喂養(yǎng)方法和相關(guān)護(hù)理措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選取2017年1月—12月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院NICU 病房收治的早產(chǎn)兒446例，胎齡(30.20±4.00)周，出生體質(zhì)量(1 236.00± 201.00)g，男240例，女206例，其中4例于生后2周內(nèi)因各種原因死亡，最終生長發(fā)育正常出院442例。NICU住院期間進(jìn)行母乳喂養(yǎng)者290例，占比65.61%，被喂養(yǎng)者生長發(fā)育良好，未發(fā)生母乳喂養(yǎng)相關(guān)性感染。

2 母乳喂養(yǎng)護(hù)理

2.1 強(qiáng)化早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)宣教

2.1.1 編制相關(guān)制度流程：編制母乳喂養(yǎng)宣教制度、流程以及宣教者職責(zé)，針對母乳喂養(yǎng)工作的不足及疑難點(diǎn)，加以改進(jìn)。

2.1.2 全員培訓(xùn)： 對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)、定期考核，使每位醫(yī)護(hù)人員都能掌握母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識，能對早產(chǎn)兒家屬實(shí)施母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)健康宣教。

2.1.3 加強(qiáng)對家長的宣教： 從以往的即將出院早產(chǎn)兒家屬擴(kuò)展到所有住院早產(chǎn)兒家屬，重點(diǎn)邀請剛?cè)朐旱脑绠a(chǎn)兒家屬參加，通過當(dāng)面溝通、發(fā)放宣傳資料或多媒體等方式，告知患兒家屬母乳喂養(yǎng)的意義，母乳的價值已超越了食物，具備治療作用，可降低早產(chǎn)兒的各種相關(guān)并發(fā)癥，來提高早產(chǎn)兒母親母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知水平。

2.1.4 母乳庫的運(yùn)行： 產(chǎn)婦母乳分泌不足，早產(chǎn)兒缺母乳者可免費(fèi)申請捐贈母乳，捐贈母乳含有母乳中生物活性成分及營養(yǎng)素，保留了母乳的優(yōu)勢。同時，醫(yī)院母乳庫接受母乳的捐贈，為保證其安全性，志愿媽媽們必須具備良好的生活習(xí)慣，健康并且可信賴，并進(jìn)行艾滋病、乙肝、丙肝、巨細(xì)胞病毒和梅毒血清學(xué)檢查，檢測合格后才能進(jìn)行捐贈[6]。

2.2 設(shè)立NICU母乳咨詢師

在NICU設(shè)立母乳咨詢師，由病區(qū)的護(hù)士擔(dān)任。負(fù)責(zé)對NICU的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識的培訓(xùn)，同時為患兒家屬提供母乳喂養(yǎng)的專業(yè)的、長期的、個性化的指導(dǎo)。

2.3 親母母乳的采集、儲存、轉(zhuǎn)運(yùn)、接收、解凍、加熱和喂養(yǎng)

2.3.1 采集： ①準(zhǔn)備。修剪指甲、清洗雙手、清潔乳房及吸奶器的表面，備好已消毒好、密封的食品級硬質(zhì)PP塑料或玻璃瓶及母乳收集袋。NICU病房中需準(zhǔn)備存放母乳的專用冰箱及溫奶器。②采集。早吸(產(chǎn)后1 h內(nèi))，多吸(8次/24 h)[7]，雙側(cè)交替(節(jié)約時間，提高18.00%奶量，增加乳汁脂肪含量)，每次同時排空雙側(cè)乳房，每次吸奶都應(yīng)單獨(dú)收集乳汁，將每次喂養(yǎng)量分裝保存，標(biāo)識吸奶日期、時間、奶量和新生兒姓名及ID號。

2.3.2 儲存： 初乳擠出后要立即喂哺早產(chǎn)兒，冷藏或冷凍區(qū)徹底清潔，專區(qū)保存。保存期限：①新鮮擠出的母乳在室溫下可儲存4～6 h；②0～4 ℃冰箱冷藏3～5 d，母乳貯存在3～4 ℃ 條件下能保持營養(yǎng)素的穩(wěn)定、白細(xì)胞的活性和功能以及抗微生物蛋白分子的有效濃度[8]。③ 母乳在-16 ℃及以下溫度可保存3～6個月。冷藏、冷凍進(jìn)行溫度控制記錄，給父母的書面建議以及乳母的疾病和用藥必須有書面記錄；一般乳汁不要求常規(guī)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，必要時可抽查母乳進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，以發(fā)現(xiàn)母乳收集中的問題。加熱后剩余乳汁的處置原則同其他體液丟入黃色垃圾袋。

2.3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)： 使用冷凝包、干冰包等冷卻容器運(yùn)送，盡快送到病房。

2.3.4 接收： 接收母乳時，在儲奶袋上注明患兒床號、姓名、ID號、采集時間[9]、母乳量，和家長一起共同核對后放入母乳專用冰箱冷藏室，專用冰箱保存，專人負(fù)責(zé)，儲存位置安全、固定。

2.3.5 解凍： 冰凍母乳放冰箱冷藏室緩慢解凍，避免母乳變質(zhì)或污染，置于流動的冷水或是溫水中快速解凍，水面不可超過蓋子。當(dāng)乳汁解凍成液體，但仍就冰冷時即置入冷藏室內(nèi)。

2.3.6 加熱： 可用溫奶器，37 ℃≤水溫≤40 ℃，時間≤15 min，不可使液面超過瓶蓋，以免發(fā)生污染。也可置于40～45 ℃溫水中浸泡，浸泡時要不時地?fù)u晃容器使母乳受熱均勻，同時也使母乳中的脂肪混合均勻，加熱后接近體溫，不冰冷即可。

2.3.7 喂養(yǎng)： 每次使用母乳前需認(rèn)真核對床號、姓名、ID號、采集時間、母乳外觀、母乳量、是否添加母乳強(qiáng)化劑等，專人專用。初乳盡量經(jīng)口咽途徑給予，按母乳采集時間的先后次序使用，加熱后未用完的乳汁不可重復(fù)使用，遵醫(yī)囑按比例添加母乳強(qiáng)化劑，強(qiáng)化母乳現(xiàn)加現(xiàn)用，混合均勻。

2.4 捐贈母乳的接收、解凍、加熱、喂養(yǎng)

接收捐贈母乳時，在儲奶袋上注明采集時間、母乳量、捐贈代號，放入母乳專用冰箱冷藏室，專用冰箱保存，專人負(fù)責(zé)，儲存位置安全、固定。捐贈母乳解凍、加熱、喂養(yǎng)方法同親母乳的解凍、加熱、喂養(yǎng)方法。

2.5 注意事項(xiàng)

2.5.1 母乳的解凍： 不可使用微波爐解凍，經(jīng)巴氏消毒后的母乳解凍后可密封保存在4 ℃條件下最多24 h，不可再次復(fù)凍。

2.5.2 母乳的加熱： 不可使用微波爐加熱, 微波會破壞乳汁中大部分的抗微生物因子，加熱后的母乳不可再次冷藏使用。

2.5.3 病毒檢測： 體質(zhì)量<1 500 g的早產(chǎn)兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)前需進(jìn)行乳巨細(xì)胞病毒抗體檢測，以保證其母乳喂養(yǎng)的安全性。

3 討論

3.1 NICU下早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)仍需加強(qiáng)

目前NICU大多采用封閉式管理制度，母嬰分離狀態(tài)下母乳的獲得成為NICU母乳喂養(yǎng)率低的重要限制因素。由于早產(chǎn)兒母親對母乳喂養(yǎng)的重要性認(rèn)知不足等相關(guān)因素，國內(nèi)NICU母乳喂養(yǎng)的形勢并不樂觀。本院是西南地區(qū)開展NICU下母乳喂養(yǎng)較早的醫(yī)院，并率先在西南地區(qū)建立了母乳庫，但早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率仍不足70.00%，在NICU下推廣母乳喂養(yǎng)工作任重而道遠(yuǎn)。

3.2 NICU下母乳喂養(yǎng)實(shí)施成功的關(guān)鍵

3.2.1 意識形態(tài)的轉(zhuǎn)變： 意識形態(tài)的轉(zhuǎn)變，是NICU下母乳喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵之一，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)重要性的宣教，使醫(yī)護(hù)人員和患兒家長都能認(rèn)識到母乳喂養(yǎng)的重要性，并切實(shí)為達(dá)成母乳喂養(yǎng)而努力。

3.2.2 母乳庫的建立： 母乳的獲得是NICU下進(jìn)行母乳喂養(yǎng)成功的又一關(guān)鍵。很多患兒的母親，由于自身各種原因，無法提供母乳，這個時候就需要依靠母乳庫提供母乳來進(jìn)行喂養(yǎng)。本院雖然在西南地區(qū)建立了母乳庫，但由于時間較短，母乳捐贈少等問題，目前仍不能提供充足的奶源。因此，積極推動母乳庫的建設(shè)，建立健全母乳捐贈的相關(guān)法律政策，是目前國內(nèi)迫切需要實(shí)行的舉措。

3.3 護(hù)理干預(yù)對提升NICU下母乳喂養(yǎng)率有積極作用

母乳喂養(yǎng)受產(chǎn)婦的文化程度及其家庭經(jīng)濟(jì)條件影響較大，在本組患兒家庭中，大部分患兒母乳喂養(yǎng)難以實(shí)行均是受限于產(chǎn)婦相關(guān)知識薄弱和家庭經(jīng)濟(jì)因素困擾。而在實(shí)施護(hù)理干預(yù)過程中，根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況有針對性的宣教，講解并推廣母乳喂養(yǎng)的技巧和知識，張貼母乳喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)的宣傳海報，建立完善的母乳喂養(yǎng)制度等，對提升母乳的喂養(yǎng)率有重要影響。

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