葉 舟, 萬(wàn) 宇

(安徽省六安市中醫(yī)院 1. 重癥醫(yī)學(xué)科; 2. 急診科, 安徽 六安, 237006)

急性低氧血癥型呼吸衰竭(I型)主要由于肺換氣過(guò)程中的氧合功能障礙所致。I型呼吸衰竭的典型表現(xiàn)為PaO2≤60 mmHg，而PaCO2≤40 mmHg。臨床數(shù)據(jù)顯示多種病理生理機(jī)制參與I型呼吸衰竭的發(fā)生，包括低肺泡低通氣、通氣/血流(V/Q)比例失調(diào)、肺內(nèi)右向左分流、組織高氧耗狀態(tài)等，其中V/Q比例失調(diào)、右向左分流和肺泡低通氣是臨床上常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制。因該病變發(fā)展迅速，機(jī)體未能有很好的代償，如不及時(shí)搶救，則會(huì)危及患者生命，有研究[1]證實(shí)需要機(jī)械通氣者常伴有高死亡率。

氧療技術(shù)是急性呼吸衰竭重要的支持手段，而隨著氧療技術(shù)的不斷發(fā)展，使得經(jīng)鼻高流量氧療技術(shù)廣泛運(yùn)用于臨床。經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量吸氧(HFNC)是一種通過(guò)鼻導(dǎo)管直接將一定氧濃度的空氧混合高流量氣體經(jīng)過(guò)加溫、濕化(能提供60 L/min的氧流量以及37 ℃、相對(duì)濕度100%、絕對(duì)濕度44 mg/L的氣體)輸送給患者的一種氧療方式。雖然HFNC在急性呼吸衰竭中運(yùn)用較廣，但目前對(duì)其對(duì)急性低氧性呼吸衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后仍缺乏大數(shù)據(jù)研究，現(xiàn)就近年來(lái)已有的臨床數(shù)據(jù)做簡(jiǎn)要綜述。

1 經(jīng)鼻高流量氧療的作用機(jī)制及與各型氧療的對(duì)比

1.1 作用機(jī)制

HFNC主要通過(guò)高流量氣流在氣道內(nèi)產(chǎn)生一定的呼氣末正壓，進(jìn)而防止肺泡塌陷，增加呼氣末肺容積[2]，高流速氣體可改善解剖死腔面積，而加溫濕化則有利于氣道分泌物的清除。

1.2 與其它類型氧療比較

1.2.1 與常規(guī)低流量吸氧比較： 低流量氧吸入療法因其氧流量最大值一般<15 L/min，吸入氧濃度不穩(wěn)定且不能精確調(diào)節(jié)，易受呼吸類型及呼吸流速影響。同時(shí)氣體沒(méi)有得到有效的加溫加濕，患者對(duì)低流量氧吸入療法的耐受性較差[3]。

1.2.2 與普通面罩吸氧比較： 面罩吸氧與HFNC相比，因其無(wú)加熱裝置，主要依靠濕化瓶產(chǎn)生氣泡而被動(dòng)濕化，在濕化程度上存在不足。同時(shí)由于吸氧流量不足，在改善患者呼吸功能、舒適度及痰液清除上均弱于HFNC。研究[4]發(fā)現(xiàn)，在對(duì)比面罩吸氧、經(jīng)鼻高流量吸氧及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在急性呼吸衰竭患者的療效中，在治療2 h后無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)組PaO2高于經(jīng)鼻高流量吸氧組和面罩組，且經(jīng)鼻高流量吸氧組顯著高于面罩組，而面罩組口腔干燥度顯著高于其他2組，口腔舒適度較其另外2組差。

1.2.3 與文丘里面罩比較： 文丘里面罩吸氧是ICU氣管插管患者撤機(jī)后常用治療方法之一，主要依靠濕化瓶產(chǎn)生氣泡進(jìn)行濕化，濕化效果差，不利于氣道分泌物的排出，患者耐受差。有研究[5]顯示，在改善患者的呼吸功能、氧合指數(shù)及提高治療的依從性方面，高流量鼻導(dǎo)管氧療組患者明顯優(yōu)于文丘里面罩組。

1.2.4 與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)比較： 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的雙水平氣道正壓通氣是通過(guò)增大肺泡內(nèi)壓，減少毛細(xì)血管滲出和氣體彌散距離，從而達(dá)到改善換氣功能，減輕呼吸困難的目的。同時(shí)，因其可支撐小氣道與肺泡，防止塌陷發(fā)生，又可改善通氣。再次，其能夠減少呼吸做功從而降低氧耗，緩解呼吸肌疲勞，同時(shí)可減少回心血量，從而減輕后負(fù)荷以達(dá)到改善心功能的作用。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在調(diào)節(jié)呼吸頻率和呼吸肌做功方面，具有良好的遠(yuǎn)期優(yōu)勢(shì)，但在治療過(guò)程中，需要患者配合，且因其需經(jīng)閉合式面罩及綁帶固定等可引起患者面部皮膚損傷、不適感及焦慮等不良情況，而HFNC在此方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[6]。

2 HFNC治療急性低氧性呼吸衰竭

2.1 改善患者氧合，糾正二氧化碳分壓

HFNC因能提供穩(wěn)定的吸氧濃度及一定的呼氣末正壓通氣(PEEP)效應(yīng)，從而在改善患者氧合方面具有一定優(yōu)勢(shì)。Sztrym等[7]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)HFNC治療15 min后患者呼吸頻率和血氧飽和度即存在改善，治療1 h后PaO2較基線水平明顯升高，并且在治療過(guò)程中未出現(xiàn)不耐受的情況。羅琴等[8]通過(guò)比較HFNC治療急性低氧性呼吸衰竭成功與失敗病例的分析中，認(rèn)為治療成功組患者RR、PaO2和氧合指數(shù)隨時(shí)間增加均有明顯改善，且未出現(xiàn)治療不耐受的情況，但對(duì)治療前APACHE II評(píng)分較高和RR較快的患者，如HFNC治療后氧合無(wú)明顯改善，應(yīng)盡早改為機(jī)械通氣。趙林等[9]通過(guò)比較面罩吸氧組與HFNC組對(duì)急性低氧性呼吸衰竭患者血?dú)夥治鰯?shù)值的影響中發(fā)現(xiàn)，在改善血pH及PaO2中，HFNC組優(yōu)于面罩組，且HFNC組在治療1 h和治療5 h后的PaO2均較使用前明顯增加，且不增加CO2潴留的風(fēng)險(xiǎn)。Jeong等[10]通過(guò)對(duì)急診室的高碳酸血癥性呼吸衰竭及非高碳酸血癥性呼吸衰竭患者使用HFNC治療后的血?dú)夥治鲅芯堪l(fā)現(xiàn)，2組的PaCO2均下降，且高碳酸血癥組PaCO2下降更明顯。

2.2 減少氣管插管，改善預(yù)后

Frat等[11]通過(guò)對(duì)310例氧合指數(shù)≤300 mmHg的急性呼吸衰竭患者分別接受HFNC、標(biāo)準(zhǔn)氧療和無(wú)創(chuàng)通氣治療的多中心研究，研究的主要終點(diǎn)事件為28 d氣管插管率，結(jié)果表明，3種治療方式之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在亞組分析中，對(duì)于氧合指數(shù)≤200 mmHg的急性呼吸衰竭患者，HFNC組28 d氣管插管率要低于其他2組。Gaunt等[12]研究發(fā)現(xiàn)，HFNC可以降低患者ICU住院時(shí)間及總的住院時(shí)間，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后，且越早使用，患者獲益更大。李會(huì)[13]在研究HFNC在ICU患者撤機(jī)后的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，ICU氣管插管脫機(jī)患者應(yīng)用濕化的高流量鼻導(dǎo)管氧療能提高患者氧合指數(shù)和治療的耐受性，降低再插管率。

2.3 提高舒適度

黃桃等[4]通過(guò)研究HFNC、氣囊面罩氧療和無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)急性低氧性呼吸衰竭患者呼吸頻率、血流動(dòng)力學(xué)(平均動(dòng)脈壓、心率)、血?dú)夥治鰯?shù)值、口腔干燥度和舒適度數(shù)值的影響中發(fā)現(xiàn)，3組治療2 h后PaO2均顯著高于治療前，說(shuō)明無(wú)論哪種氧療方法對(duì)治療急性低氧性呼吸衰竭都有一定的療效，但HFNC在舒適度數(shù)值上顯著優(yōu)于其他2組。

2.4 局限性

因HFNC產(chǎn)生的PEEP效應(yīng)與吸入氣體流速及是否是密閉氣道關(guān)系密切，故吸入氣體流速的調(diào)整及張口呼吸均能影響到PEEP效應(yīng)，導(dǎo)致PEEP效應(yīng)的不穩(wěn)定性。研究[14]證實(shí)，對(duì)于呼吸衰竭患者，HFNC治療中患者如果保持張口呼吸，則PEEP基本不能維持。故需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的治療反應(yīng)，對(duì)治療失敗的患者需及時(shí)向有創(chuàng)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)化。同時(shí)關(guān)于HFNC的具體適應(yīng)證及禁忌證尚不完全明確，有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。

3 小結(jié)

HFNC與傳統(tǒng)氧療方式對(duì)比具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其通過(guò)增加呼氣末肺容積，減少解剖死腔，提供氣道正壓等機(jī)制實(shí)現(xiàn)對(duì)呼吸功能的支持，操作簡(jiǎn)單，舒適度高，患者耐受性好，值得臨床推廣。但因其適應(yīng)證、禁忌證及PEEP穩(wěn)定性等問(wèn)題尚不明確，仍需進(jìn)一步臨床探究。

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