常飛飛，陳先輝

(1.河南大學 護理與健康學院，河南 開封 475000；=2.深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院 全科醫(yī)學科，廣東 深圳 518118)

隨著人口的老齡化以及疾病模式的轉變，醫(yī)療服務提供模式發(fā)生了相應轉變，由面向患者提供服務轉變?yōu)槊嫦蚪】等巳禾峁┓?，從對急性疾病治療轉為預防照護，進一步提高了各類人群的基層醫(yī)療服務質量。有研究[1]表明，有效的基層醫(yī)療保健和照護服務可以改善人群尤其老年人群健康狀況，進而提高生活質量。也有研究[2]表明，加強基層照護不僅要強調健康傳播者的專業(yè)技能，還應關注其洞察力并提高其健康素養(yǎng)，這將有利于個體健康。世界衛(wèi)生組織繼1978年《阿拉木圖宣言》后，2008年再次強調任何國家都應將基礎衛(wèi)生保健作為國家衛(wèi)生發(fā)展的重點，以應對各種因素給人類帶來的健康挑戰(zhàn)[3]。研究[4]顯示，大力發(fā)展基層醫(yī)療服務，在保證醫(yī)療質量的前提下，鼓勵患者到二級和一級醫(yī)療機構就診，每年可節(jié)約衛(wèi)生費用數十億元。國外研究[5-6]表明，重視發(fā)展基層醫(yī)療服務可以促進醫(yī)療資源公平分配，人人享有醫(yī)療資源，有利于提高健康產出水平。關于基層照護測量工具目前國際上存在多個版本，本文總結了不同版本測量工具的信效度及在臨床敘事護理中的應用情況，以期為進一步改善臨床敘事護理質量提供理論依據。

1 基層照護概述

1.1 基層照護的概念 1978年世界衛(wèi)生組織在阿拉木圖的基層衛(wèi)生會議上定義基層照護(primary care，PC)?；鶎诱兆o是指人人可以享有的、可支付的、患者第一個接觸到的醫(yī)療服務。該定義要求患者患病后先接受基層照護處理，但定義中并未明確基層照護的提供者，要求醫(yī)生、護士及社會工作者均參與提供基層照護。1988年美國醫(yī)學研究所(Institute of Medicine，IOM)對基層照護重新定義，提出基層照護代表由臨床醫(yī)生提供的、整合的、容易得到的醫(yī)療服務，此定義明確了基層照護的提供者為臨床醫(yī)生。

1.2 基層照護測量工具

1.2.1 基層照護評估工具(primary care assessment tool，PCAT) PCAT由美國約翰·霍普金斯大學的基層醫(yī)療衛(wèi)生中心開發(fā)[7]，包括成人版和青少年版2套量表,采用Likert量表設計，是測量患者基層醫(yī)療服務及基層醫(yī)療保健服務提供與利用的工具[8-9]。PCAT有英語、韓語、西班牙語、加泰羅尼亞語等多個版本，在加拿大、巴西、西班牙、韓國、中國大陸、中國臺灣及香港得到廣泛應用[10-16]。美國的PCAT成人版[13]包括9個維度92個條目，其中首診利用及可及性、連續(xù)性、協(xié)調性、綜合性服務提供及利用、以家庭為中心、以社區(qū)為導向、文化背景勝任力等7個維度用來測量基層照護。2008年Yang等[17]將PCAT量表翻譯成簡體中文引入國內，并以長沙市部、省、市屬醫(yī)院門診患者及社區(qū)衛(wèi)生服務中心患者為例從需求方進行研究，結果表明整體可靠性較好。張麗芳等[18]將PCAT成人版進行改編后，以昆明社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例從需求方進行研究，改編版本包括首診-使用、首診-可及、持續(xù)性、協(xié)調性-轉診、協(xié)調性-信息系統(tǒng)、綜合性-可及、綜合性-提供、以患者為中心、面向社區(qū)、文化背景勝任能力等10個維度，共計74條目，結果顯示量表總體Cronbach’s α為0.73，除了首診-使用、首診-可及、以患者為中心3個維度外，其他維度Cronbach’s α系數均大于0.7，這表明量表信度較好。張麗芳等[18]還通過探索性因子分析檢驗結構效度，結果顯示公共因子的累計方差貢獻率達到51%，內容效度分析顯示58%的條目得分與所屬維度總分相關系數大于0.5，表明量表結構尚可，內容效度較好。該結論與Yang等[17]研究結論一致，PCAT中文成人版量表需求方調查整體可信度較高。杜娟等[19]對基層醫(yī)療供方評估工具(primary care assessment tool-provider survey，PCAT-PS)供方角度進行信效度檢驗，得到結果量表總體Cronbach’s α為0.86，除了勝任文化背景能力維度的Cronbach’s α為0.57外，其他維度Cronbach’s α均大于0.6，驗證性因子分析檢驗結構效度顯示，除了協(xié)調性-信息系統(tǒng)的因子載荷無統(tǒng)計學意義外，其他因子載荷均有統(tǒng)計學意義但均值較低，擬合優(yōu)度和擬合指數均低于0.9，這提示基層醫(yī)療評價工具供方版結構效度尚可，但某些條目還需進一步改善以提高擬合優(yōu)度?？锢虻萚20]將PCAT成人版用于測量全科醫(yī)學功能特征并研究其在我國的適用性，所用量表包括綜合性、連續(xù)性、可及性、協(xié)調性、以家庭中心、以社區(qū)為導向、首診利用等7個維度23個條目，調查表明量表總體Cronbach’s α為0.74，綜合性、連續(xù)性、可及性3個維度Cronbach’s α為0.63～0.72，協(xié)調性、以家庭中心、以社區(qū)為導向、首診利用的Cronbach’s α系數為0.40～0.58，方差最大正交旋轉得7個因子方差累積貢獻率為55.62%，提示PCAT成人版有良好的信效度，可作為適合國內全科醫(yī)療特征功能測量工具。

1.2.2 全科醫(yī)療評估問卷(general practice assessment questionnaire，GPAQ) 我國社區(qū)衛(wèi)生服務與全科醫(yī)學處于快速發(fā)展階段，全科醫(yī)學學科的建設是社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展和質量改善的保障，全科醫(yī)生能力和素質直接影響基層醫(yī)療服務的質量[21]。GPAQ是在全科醫(yī)療評估調查(general practice assessment survey，GPAS)基礎上發(fā)展而來[22-24]。GPAS最初來源于美國的基層照護評估調查(primary care assessment survey，PCAS)[10,25]，經英國國家基礎醫(yī)療保健研究和發(fā)展中心改編，共含53個條目。2011年針對全科醫(yī)生合同中的直接增強服務，研究者開發(fā)了GPAQ 3.0；2013年，針對全科醫(yī)生自評，研究者進一步開發(fā)了GPAQ-R[22]。國外研究者根據本國文化對GPAQ問卷進行調適，將其應用于全科醫(yī)療服務及患者滿意度測評。

GPAQ問卷目前包括GPAQ就診咨詢版和GPAQ郵寄調查版[26]等 2個版本。張賽等[27]將中文版GPAQ 2.0就診咨詢版用于評價社區(qū)衛(wèi)生服務中心患者滿意度，GPAQ 2.0評價包括接診員的幫助、可及性、連續(xù)性、醫(yī)生的交流技巧、自我照顧能力等5個方面；該問卷分為計分題和不計分題，計分題采用Likert 6分制，即1～6分，分別為“很差”“差”“一般”“較好”“很好”和“極好”；信度分析結果顯示可及性、醫(yī)生的交流技巧、自我照顧能力等3個維度Cronbach’s α為0.73～0.813，接診員的幫助和連續(xù)性2個維度只涉及一道題目，無法計算Cronbach’s α系數，Bartlett球形檢驗顯示其適合做因子分析，方差最大正交旋轉得3個特征值大于1的公因子，其方差累積貢獻率為58.722%，各條目因子載荷均大于0.4，提示GPAQ 2.0內部一致性及結構效度較好，是較好的社區(qū)衛(wèi)生服務患者滿意度調查工具。

有研究[28]指出，GPAQ同樣能夠很好地適用于醫(yī)院門診患者滿意度調查。有學者[29]在英國原版GPAQ問卷的基礎上進行翻譯、文化調適和信效度檢測，形成適用于泰國本土的GPAQ-Thai問卷；原量表中種族問題更換為地區(qū)問題，改編問卷總體上比原版問卷增加2個條目，其中“可及性”維度下刪去“電話咨詢”條目，“人口學特征”維度下增加3個條目，更多地關注患者經濟狀況、基礎醫(yī)療服務的覆蓋率及社會福利等；結果表明在去除“電話咨詢”維度后問卷總體Cronbach’s α為0.83，3個增加條目維度Cronbach’s α為0.73～0.94，內容效度評價根據全科醫(yī)學3名專家對全科醫(yī)學的定義、重要性、理論依據和功能特征進行評價，結果顯示該量表的效度尤其用于基礎醫(yī)療評價的效度很好。Kshatri等[30]用GPAQ-R量表評估南印度一所三甲醫(yī)院100名門診患者對門診服務的滿意度，結果顯示服務不滿意占65%、非常不滿意占13%、非常滿意占7%，這可能與當地的經濟狀況及患者收入有關，同時也表明GPAQ-R量表可以準確靈活地反映出醫(yī)院門診患者對門診服務的滿意度情況。Zwier[26]將原版GPAQ調適形成新西蘭地區(qū)版本(the New Zealand general practice assessment questionnaire,NZGPAQ)，對其進行信效度驗證并用改編量表研究患者對全科醫(yī)療的滿意度，量表中增加了3個開放性問題及患者總體滿意度調查，“可及性”的Cronbach’s α為0.858，“對醫(yī)生滿意度”、“對護士滿意度”Cronbach’s α為0.95～0.97；條目“接受服務后是否感到輕松愉快”與“服務后滿意度”呈現很強的正相關，相關系數為0.724，表明內容效度較好。

2 基層照護測量工具在臨床敘事護理中的應用現狀

2.1 敘事護理 敘事是一種將積累的經驗轉化為具備現實意義事件的基本方式[31-32]。已有國外學者[33-35]對其在護理中的應用進行了論證，而國內有研究[36]總結敘事護理概念如下：護理人員對患者傾訴的故事聆聽并吸收，幫助患者實現生活與疾病故事意義的重構，在其過程中發(fā)現護理要點，從而對患者實施護理干預。我國可通過推進護理教育改革，建立敘事護理教學課程體系[37]，培養(yǎng)護理專業(yè)學生敘事護理能力，推動敘事護理的發(fā)展。

2.2 臨床敘事護理評價 敘事護理是一種人性化的護理服務模式，護士與患者敞開心扉交流患者生活及疾病故事，了解患者的體驗經歷，不僅使患者的不良情緒得到宣泄、改善患者情感體驗、營造良好的護患關系，同時也可以激發(fā)患者從多角度對自身經歷進行思考，增加患者對生活及疾病的自信心，有利于其身心健康。但目前國內外關于敘事護理效果特定評價的工具卻鮮有報道[36]，更多的是針對不同研究結果進行評價，這提示護理研究者應進行相關評價工具的研發(fā)，為敘事護理質量評價提供可靠的依據。PCAT從人文關懷角度出發(fā)，將患者看做一個整體，全面評價患者在基層醫(yī)療機構就診的心理、精神需求及服務效果，以期進一步改善醫(yī)療護理服務質量。在臨床敘事護理中，護士運用移情與患者深入有效溝通，同時對自身行為進行反思，不斷提高護理照護水平。敘事護理可以引導患者傾訴出內心在生活和疾病等方面的困擾和需求，達到減輕生理與心理層面痛苦的效果。同時，護理人員不斷對自身敘事技巧進行反思改進，達到促進自身服務能力的提高、改善護患關系、提高工作效率的效果。PCAT[17]從患者角度對臨床敘事護理后效果進行量化評價的同時，從護理人員角度量化評價臨床敘事護理過程中護理人員的工作技巧、工作態(tài)度及服務質量等。代表條目“您每次來這里看病，是否會找同一位醫(yī)生或護士給您看病？”“您是否會將所有疾病信息告訴你的責任護士？”等，可以間接反映出通過開展臨床敘事護理，患者對護士的信任度有沒有加強、護患關系有沒有得到一定改善及患者是否自愿將心理方面困擾與護士進行溝通，從而使情感得到宣泄；代表條目“護理人員與您溝通過程中有沒有建議您妥善處理精神工作壓力和人際沖突？”“護理人員有沒有建議您妥善處理家庭關系？”等，不僅是對護理人員敘事技巧的考察，同時也映射出通過臨床敘事護理患者情感壓力是否得到釋放、是否保持身心愉悅的狀態(tài)；代表條目“護理人員是否耐心聽您敘述病情？”則評價了護理人員在進行臨床敘事護理過程中的工作態(tài)度和責任心，從側面反映護理質量改善效果。

3 展望

基層照護評價工具的應用有待進一步推廣，現有工具對量表信效度的研究樣本量較少，且多為內部一致性、內容效度和結構效度分析，少數進行了探索性因子分析。今后研究中可以通過擴大樣本量并選取不同人群研究，驗證量表的重復測量信度；同時，評價工具條目也需利用因子分析法進行統(tǒng)計分析，根據文化背景差異調整及修正，從而適用于不同環(huán)境。我國目前關于基層照護測評的工具大多為從國外引進進行漢化及調整，應用對象多為社區(qū)全人群，未來可以根據我國國情及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展趨勢，開發(fā)出針對基層醫(yī)療機構不同健康狀況人群的工具，這樣才能根據人群不同需求更加準確地評估基層醫(yī)療服務質量并進行改善，從而促進我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)更好更快的發(fā)展，早日達到“健康中國2030”的目標。敘事護理作為一種獨特的質性護理方法，未來在護理領域尚有較大應用前景。敘事護理的發(fā)展需要有成熟完善的教學體系作為理論支撐，并將其應用到臨床干預中。要重點開發(fā)對患者進行敘事護理前需求的全面評估及敘事護理后干預效果評價的研究工具，這樣才能更加有針對性地滿足患者需求，促進護理工作效率的提高，推動敘事護理服務質量改善。

【關鍵詞】 基層照護評估工具；全科醫(yī)療評估問卷；敘事護理；服務質量

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.09.011

【中圖分類號】 R47 【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1008-9993(2018)09-0047-04

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