趙從敏，杜愛(ài)燕，周薇，黃鶯，范建楨，蔡曉萍

(無(wú)錫市人民醫(yī)院 血液凈化中心，江蘇 無(wú)錫 214000)

心肺聯(lián)合移植(combined heart lung transplantation,CHLT)是目前治療終末期心肺功能衰竭的有效手段[1]。然而臨床上此手術(shù)復(fù)雜、并發(fā)癥多，術(shù)后存活率較低。此外，受心臟源、肺源及患者經(jīng)濟(jì)情況等因素的影響，此手術(shù)開(kāi)展受到極大的限制。我院于2016年8月成功地為1例特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全、心功能三級(jí)患者實(shí)施了心肺聯(lián)合移植手術(shù)。但患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺積水并發(fā)急性腎損傷，通過(guò)有效的連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)、多科室嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)及精心的護(hù)理，目前患者病情平穩(wěn)。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，32歲，因活動(dòng)后氣喘4年并加重10個(gè)月于2016年8月入院。2012年6月，患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘，輕體力活動(dòng)不受限制，心臟超聲顯示肺動(dòng)脈收縮壓為70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肺功能彌散量為40%，診斷為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，予口服波生坦治療。曾查心電圖顯示室上性心動(dòng)過(guò)速，可自行緩解。患者因無(wú)法快步行走和爬樓，為行肺移植評(píng)估來(lái)我院就診。入院體征檢查：體溫37℃，脈搏74次/min，呼吸20次/min，血壓98/64 mmHg。肺功能示：1秒用力呼氣容積(FEV1)為2.45 L，占預(yù)計(jì)值的83.9%；1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)為86.95%；一口氣彌散量(TLCO SB)為27.2%；一口氣彌散量/彌散率(TLCO/VA)為27.7%，無(wú)法完成6 min行走實(shí)驗(yàn)。胸部CT示：肺動(dòng)脈主干增粗，心包增厚。心電圖示：T波改變，Ⅱ、ⅢavF、ST段改變，右室高電壓。心臟超聲顯示：射血分?jǐn)?shù)(EF)為61%，右房、右室明顯增大，肺動(dòng)脈嚴(yán)重高壓，收縮壓為111 mmHg，三尖瓣重度反流。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞為6.20×109/L，血紅蛋白為136 g/L，人類(lèi)白細(xì)胞I類(lèi)抗原A為2/11，人類(lèi)白細(xì)胞I類(lèi)抗原B為37/40，人類(lèi)白細(xì)胞抗原DRB1為10/12；肝、腎及凝血功能未見(jiàn)異常。2016年9月13日患者擬行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)輔助下雙肺移植，但術(shù)中麻醉、誘導(dǎo)氣管插管后患者出現(xiàn)心跳驟停，ECMO植入后逐漸恢復(fù)竇性心律，終止手術(shù)帶ECMO返回重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)。9月18號(hào)全麻下順利實(shí)施體外循環(huán)下心肺聯(lián)合移植術(shù)。術(shù)中出血1000 ml，輸血4250 ml,受體冷缺血時(shí)間6 h 20 min。術(shù)后撤除ECMO支持，帶氣管插管返回ICU，予以呼吸機(jī)輔助通氣，以及強(qiáng)心、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡及保護(hù)重要臟器等治療?；颊咝g(shù)后腎功能正常，尿素為4.7 mmol/L，肌酐為93.2 μmmol/L，尿量為50 ml/h。術(shù)后6 h出現(xiàn)氧合差，血?dú)夥治鲲@示pH為7.25，PaO2為49 mmHg，PaCO2為66 mmHg；纖維支氣管鏡檢查顯示吻合口通暢，呼吸道內(nèi)大量水腫液，吸出大量水腫液后氧合改善。查胸片顯示兩肺水腫；心臟超聲顯示心臟收縮活動(dòng)尚可。立即予以CRRT進(jìn)行脫水治療，枸櫞酸抗凝，血流量為180～200 ml/min，每小時(shí)超濾為50～100 ml。根據(jù)脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)(pulse indicator continuous cardiac output,PICCO)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)調(diào)整容量及超濾量。治療12 h后PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)示：心指數(shù)(CI)為5.74，全心舒張末容積指數(shù)(GEDI)為470，系統(tǒng)血管阻力指數(shù)(SVRI)為598，中心靜脈壓(CVP)為11 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；復(fù)查血?dú)鈖H為7.48，PaO2為123 mmHg，PaCO2為42 mmHg，腎功能肌酐為128.5 μmol/L，尿素為5.6 mmol/L。術(shù)后第4天患者生命體征平穩(wěn)，脫離呼吸機(jī)，腎功能肌酐為128.5～273.6 μmol/L，尿素為5.6～12.7 mmol/L。

2 護(hù)理

2.1 CRRT團(tuán)隊(duì)的建立 我院肺移植中心是全球8大肺移植中心之一，已成功救治220余例終末期肺疾病患者。急性腎損傷是肺移植患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)39.0%～74.5%，且與術(shù)后短期和長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)[2-3]。我院血液凈化中心承擔(dān)肺移植中心的血液凈化工作，肺移植中心ICU獨(dú)立于綜合性ICU，組建肺移植的CRRT團(tuán)隊(duì)是我院血液凈化中心一項(xiàng)重要任務(wù)。肺移植患者術(shù)后病情復(fù)雜，患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此CRRT的管理難度較大。我院CRRT護(hù)理人員均由N3級(jí)以上的護(hù)士組成，須具有2年以上CRRT工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)科室考核后才能成為肺移植中心CRRT團(tuán)隊(duì)成員?；颊叩淖o(hù)理實(shí)行每天三班制。接班護(hù)士提前20 min到崗，參加患者責(zé)任護(hù)士的交班，了解患者前一天的治療情況及目前關(guān)注的護(hù)理要點(diǎn)。CRRT交班護(hù)士詳細(xì)告知接班護(hù)士本班患者的脫水治療、管路情況、抗凝劑使用情況、目前的治療方式以及CRRT治療的主要護(hù)理要點(diǎn)。同時(shí)，CRRT團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)對(duì)前一天質(zhì)量進(jìn)行核查并進(jìn)行匯報(bào)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與團(tuán)隊(duì)成員溝通并進(jìn)行整改，保證CRRT治療效果。

2.2 體外循環(huán)建立 近年來(lái)CRRT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于危重癥患者的救治，提高了危重癥患者的生存率及腎功能恢復(fù)率[4]。本病例患者病情嚴(yán)重，術(shù)后6 h出現(xiàn)肺內(nèi)積水，在立即予以纖維支氣管鏡檢查并吸出大量肺水后，PaO2從49 mmHg升至90 mmHg。復(fù)查胸片提示雙肺急劇水腫，考慮行CRRT治療以促進(jìn)肺水排除，立即聯(lián)系CRRT護(hù)理團(tuán)隊(duì)同時(shí)采用Seldinger法進(jìn)行右頸內(nèi)臨時(shí)雙腔血濾導(dǎo)管的植入術(shù)，50 min后進(jìn)行CRRT治療，治療模式為靜脈-靜脈血液濾過(guò)模式(continuous veno venous hemofiltration，CVVH)。治療時(shí)患者血壓99/67 mmHg，待管路進(jìn)行充分預(yù)沖后引血上機(jī)。上機(jī)前患者進(jìn)行膠體擴(kuò)容治療，予以懸浮少白紅細(xì)胞400 ml靜脈滴注，備有白蛋白10 g，引血流量80 ml/min，引血時(shí)加快輸血速度至120滴/min，引血完成需要4～5 min，期間密切監(jiān)測(cè)患者血壓及心率的波動(dòng)。體外循環(huán)建立后患者血壓低至80/44 mmHg，立即快速輸注白蛋白，血壓逐漸恢復(fù)至上機(jī)前水平，調(diào)節(jié)血流量至150 ml/min，暫時(shí)不超濾，觀察患者反應(yīng)及生命體征的波動(dòng)。30 min后患者血壓未波動(dòng)，調(diào)節(jié)血流量至180 ml/min，凈超濾率50 ml/h，并根據(jù)患者血壓情況及輸注液體速度緩慢調(diào)節(jié)超濾速度，每0.5～1 h增加50 ml，凈超濾率不超過(guò)300 ml/h。

2.3 抗凝劑的選擇及管路觀察 此患者手術(shù)時(shí)間約8 h，術(shù)中失血約1000 ml，手術(shù)傷口大。術(shù)后撤除ECMO進(jìn)行動(dòng)靜脈修補(bǔ)，術(shù)后帶入胸管左右各1根、胸骨后引流管1根、左腹股溝PICCO導(dǎo)管1根，患者全身情況復(fù)雜，凝血系統(tǒng)激活，這增加了CRRT抗凝難度。為了降低抗凝劑加重出血的概率，選擇枸櫞酸對(duì)此例患者進(jìn)行透析器的局部抗凝。經(jīng)輸液泵準(zhǔn)確從CRRT管路動(dòng)脈端輸注枸櫞酸180～200 ml/h，靜脈端經(jīng)微量泵泵入氯化鈣4～6 ml/h，濾器后血清鈣維持在0.2 ～0.4 mmol/L，體內(nèi)血清鈣維持在1.0～1.2 mmol/L。血流量穩(wěn)定后0.5 h查血鈣水平，調(diào)整氯化鈣的速度，并在0.5 h后復(fù)測(cè)。若血清鈣維持在正常水平則2 h后復(fù)測(cè)，以后每2～4 h復(fù)測(cè)濾器前后血清鈣水平。CRRT團(tuán)隊(duì)護(hù)士記錄動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓1次/0.5 h。動(dòng)脈壓是監(jiān)測(cè)患者血流量是否充足的重要指標(biāo)，動(dòng)脈壓負(fù)壓過(guò)大是血流量不足的表現(xiàn)，而保障合適的血流量是CRRT治療的前提[5-7]。靜脈壓和跨膜壓的變化則是管路凝血情況的重要指標(biāo)，當(dāng)靜脈壓和跨膜壓同時(shí)升高時(shí)，需警惕管路凝血，此時(shí)要立即予以生理鹽水沖洗管路，經(jīng)透析器排除凝血情況。管路血液顏色加深，機(jī)器泵轉(zhuǎn)動(dòng)受阻均提示管路凝血，需要緊急處理。由于患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，非緊急情況不建議頻繁沖洗管路。CRRT團(tuán)隊(duì)護(hù)士需密切觀察，透析器出現(xiàn)Ⅱ度以上凝血說(shuō)明抗凝不足[8]，此時(shí)不應(yīng)加大枸櫞酸輸注速度,而是要減慢血流量，以降低高血鈉及堿血癥的發(fā)生率[9]。本例患者出現(xiàn)Ⅱ度以上凝血后直接更換管路，保證了CRRT的治療效果。更換管路下機(jī)時(shí)需調(diào)節(jié)血流量至50～80 ml/min,減慢輸液速度至0～0.5 ml/min·kg，并嚴(yán)密觀察患者有無(wú)心衰的表現(xiàn)。本例患者整個(gè)治療過(guò)程更換管路5次，未出現(xiàn)心衰等并發(fā)癥。

2.4 CRRT的容量管理 CRRT治療中容量管理是最基礎(chǔ)和最重要的環(huán)節(jié)。本例患者術(shù)后2 h出現(xiàn)嚴(yán)重肺部積水，移植肺換氣功能障礙，PaO249 mmHg，經(jīng)過(guò)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)及增加氧流量治療效果不佳，出現(xiàn)嚴(yán)重肺積水。責(zé)任護(hù)士立即按醫(yī)囑備好鎮(zhèn)靜藥、搶救車(chē)及搶救器械，配合醫(yī)師完成纖維支氣管鏡檢查。在吸出大量肺水后，患者氧合有所改善。術(shù)后輸注紅細(xì)胞擴(kuò)容以增加氧合，考慮到迅速擴(kuò)容可能會(huì)加重肺水腫，采取床邊CRRT脫水治療以減輕移植肺的負(fù)擔(dān)。針對(duì)患者擴(kuò)容治療與脫水治療這一矛盾，此患者應(yīng)用PICCO進(jìn)行容量管理。有研究[8]指出PICCO監(jiān)測(cè)下的CRRT治療能有效降低醫(yī)源性容量不足及肺水腫的發(fā)生率，有利于危重患者的精細(xì)液體管理，是一種安全有效的方法。胸腔內(nèi)血容積和全心舒張末容量能夠快速準(zhǔn)確地指導(dǎo)CRRT過(guò)程中的容量負(fù)荷[10]，治療過(guò)程中胸腔內(nèi)血容積控制在850～1000 ml/m2，全心舒張末容量維持在680～800 ml/m2。每天床邊胸片所示肺水的情況對(duì)患者脫水治療有重要的指導(dǎo)作用，患者有無(wú)心衰表現(xiàn)以及身體低垂部位水腫都是患者脫水治療的重要指針。該患者進(jìn)行心肺聯(lián)合移植，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺積水，維持較低的血容量對(duì)肺積水的排出尤其重要[11]，中心靜脈壓不應(yīng)超過(guò)10 cmH2O。每2～4 h檢查血?dú)饧半娊赓|(zhì)結(jié)果，根據(jù)血?dú)夥治龅膒H值調(diào)節(jié)碳酸氫鈉輸注速度，根據(jù)血清鈣水平調(diào)節(jié)枸櫞酸及葡萄糖酸鈣輸注速度，機(jī)顯超濾率要同步調(diào)整，保證脫水治療的準(zhǔn)確進(jìn)行。每班護(hù)士需對(duì)脫水量進(jìn)行總結(jié)，了解患者本班的入量及下一班預(yù)計(jì)的補(bǔ)液量，與床位醫(yī)生溝通，制定下一班的治療，并詳細(xì)告知下班交接護(hù)士，保證容量管理的準(zhǔn)確實(shí)施?；颊甙滋燧斪⒀a(bǔ)液量大且速度較快或輸注膠體時(shí)，可適當(dāng)增加脫水速度至200～300 ml/h，夜間補(bǔ)液量減少時(shí)需減慢超濾速度至50～100 ml/h。當(dāng)班護(hù)士需全面了解患者每小時(shí)補(bǔ)液的速度及每班出量情況，評(píng)估PICCO的監(jiān)測(cè)結(jié)果，完成24 h的超濾總量。

2.5 調(diào)節(jié)酸堿及電解質(zhì)的平衡 維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保證患者酸堿平衡及調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂是CRRT治療的重點(diǎn)之一?；颊咴谛g(shù)后出現(xiàn)移植肺嚴(yán)重積水，通氣功能下降，pH降至7.25。本例患者使用碳酸氫鹽置換液，碳酸氫鈉輸注速度根據(jù)pH值來(lái)調(diào)節(jié)。CRRT治療前評(píng)估患者存在嚴(yán)重酸中毒，碳酸氫鈉輸注速度直接調(diào)至150 ml/h(每小時(shí)2 L的置換基礎(chǔ)液需中和5%的碳酸氫鈉125 ml)，治療1 h后復(fù)測(cè)pH值上升至7.33，維持原有劑量輸注；2 h后患者pH值恢復(fù)正常。為了避免加重患者移植心臟的負(fù)擔(dān)，血清鉀的水平是CRRT護(hù)士關(guān)注的重點(diǎn)，一般控制血鉀水平在3.5～5 mmol/L。我們選擇不含鉀的置換液進(jìn)行CRRT的治療，通過(guò)復(fù)測(cè)血鉀水平來(lái)調(diào)節(jié)置換液中加入血鉀的濃度，整個(gè)治療過(guò)程中每袋4 L的置換液里加入10%的氯化鉀10～16 ml。護(hù)士密切觀察患者是否有高血鉀(T波高尖、Q-T間期延長(zhǎng))、低血鉀(Q-T間期延長(zhǎng)；T波低平、增寬、雙向、倒置；U波)等癥狀的典型心電圖表現(xiàn)。若是懷疑有血鉀水平異常則及時(shí)復(fù)測(cè)、及時(shí)調(diào)整加入置換液的氯化鉀劑量。本例患者所監(jiān)測(cè)的電解質(zhì)及pH值均可經(jīng)床邊血?dú)夥治鰞x快速完成，血液標(biāo)本均從CRRT的管路中抽取。

2.6 心理護(hù)理 此患者病程較長(zhǎng)，病情嚴(yán)重，而心肺聯(lián)合移植手術(shù)復(fù)雜且并發(fā)癥多;同時(shí)，該例患者術(shù)前等待移植供體過(guò)程中進(jìn)行過(guò)多次搶救，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的肺積水，對(duì)疾病的預(yù)后難以估計(jì)，上述因素使得患者存在焦慮的負(fù)面情緒。責(zé)任護(hù)士需及時(shí)進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)[12]，各種醫(yī)療監(jiān)測(cè)及治療作用需向患者闡明，并及時(shí)解釋各種主要的化驗(yàn)結(jié)果。此例患者還產(chǎn)生極其嚴(yán)重的恐懼心理，表示希望有人陪伴。由于患者是單人單室，責(zé)任護(hù)士盡量留在病室?？紤]家人陪伴對(duì)患者的強(qiáng)大心理支持，允許患者母親更換鞋子及穿好隔離衣后，每天陪伴2 h，但禁止其做任何護(hù)理工作，家屬表示理解并配合。責(zé)任護(hù)士每天遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，以保證其睡眠時(shí)間，并減輕其焦慮、恐懼的心理。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性腎臟替代治療；心肺聯(lián)合移植；急性腎損傷；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.09.015

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)09-0061-03

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