程德山　孫克玉　鄧星奇

[摘 要] 目的：比較不同方案治療重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）合并急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）患者的的臨床療效與安全性。方法：以132例SAP合并AKI患者為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組、對(duì)照組各66例，均實(shí)施SAP合并AKI常規(guī)治療，觀察組加用連續(xù)性腎替代治療（Continuous renal replacement therapy，CRRT）。比較兩組患者臨床療效及各項(xiàng)臨床指標(biāo)變化，總結(jié)CRRT治療SAP合并AKI的效果及安全性。結(jié)果：觀察組治療無效率為7.58%，低于對(duì)照組的25.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總住院時(shí)間、28 d生存率分別為（25.90±6.73）d、92.42%（61/66），與對(duì)照組的（26.83±7.01）d、86.36%（57/66）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療期間均未見低血壓、出血、過敏等不良反應(yīng)發(fā)生。兩組患者治療3 d后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、IL-6、IL-10均顯著降低，觀察組降低更早且更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療3 d后急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE II評(píng)分）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）均降低，碳酸氫根（HCO3-）、堿剩余（BE）均升高，觀察組變化更早且更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療3 d后T顯著降低、pH顯著升高（P<0.05），對(duì)照組上述2項(xiàng)指標(biāo)未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：較傳統(tǒng)綜合治療方案而言，CRRT具有良好的安全性，且對(duì)SAP合并AKI患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)有著更為積極作用，可明顯提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性腎替代治療；重癥急性胰腺炎；急性腎損傷；安全性

中圖分類號(hào)：R692 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2016）06-119-03

DOI：10.11876/mimt201606044

重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）病死率可達(dá)20%～40%[1]。SAP病情加劇，導(dǎo)致胰外器官損傷，急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是SAP患者常見并發(fā)癥之一，若未得到及時(shí)有效治療，病情惡化至腎衰竭階段時(shí)，患者病死率可升至70%以上[2]。

有研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性腎替代治療（Continuous renal replacement therapy，CRRT）可通過迅速恢復(fù)代謝平衡、降低機(jī)體炎性介質(zhì)改善SAP患者預(yù)后質(zhì)量；但也有學(xué)者認(rèn)為，CRRT對(duì)伴有AKI的SAP患者預(yù)后改善效果不夠理想[3]。為明確CRRT與常規(guī)綜合治療治療SAP合并AKI的臨床療效與安全性，本文選取132例患者進(jìn)行了前瞻性研究。

1 一般資料

1.1 病例資料

以2013年5月—2015年5月收治的132例SAP合并AKI患者為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并征得患者及其家屬知情同意后，按照隨機(jī)數(shù)字表法將132例患者分為觀察組、對(duì)照組，各66例。兩組患者年齡、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE II評(píng)分）、性別、病因等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

選取標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)上腹部CT、淀粉酶、蛋白酶原檢查，參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》（2013版）確診SAP[4]，持續(xù)≥2 d，改良Marshall評(píng)分≥2分。2）參照全球腎病預(yù)后組織（KDIGO）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012版）確診AKI[5]：2 d內(nèi)血肌酐水平升高超過26.5 mol/L，或7 d內(nèi)血肌酐較基線水平升高1.5倍，或6 h尿量持續(xù)低于0.5 mL/（kg·h）。3）自愿參與此次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并臟器功能衰竭；2）合并泌尿系結(jié)石或腫瘤；3）合并CRRT禁忌證；4）膽源性胰腺炎；5）既往有腎功能損害藥物使用史；6）既往有慢性腎功能不全病史；7）放棄治療。

2 研究方法

2.1 治療方案

兩組患者均接受常規(guī)SAP合并AKI綜合治療，包括禁食水、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、抗休克、營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胰液和胰酶分泌、抑酸、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、中藥大黃灌腸等，若患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征則及時(shí)實(shí)施氣管插管機(jī)械通氣[6]。治療期間密切監(jiān)測(cè)患者心電、血壓、血氧及尿量變化，適時(shí)調(diào)整綜合治療策略。

觀察組在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用CRRT[7]：采用Prisma flexM100型濾器及AN69濾膜（瑞典金寶公司），置換液配方：Na+ 140～150 mmol/L，Cl- 120 mmol/L，葡萄糖0～35 mmol/L，HCO3- 25～35mmol/L，Mg2+ 1.5 mmol/L，K+ 3～5 mmol/L。置換量4000 mL，置換液速度35 mL/（kg·h），血流量150～250 mL/min，持續(xù)治療3 d。治療期間使用低分子肝素抗凝，首劑3～5 kU，每小時(shí)追加200～600 U，若患者合并嚴(yán)重出血傾向則將抗凝藥物更換為阿加曲班，以0.05 mg/（kg·h）微泵泵入。

2.2 觀察指標(biāo)

記錄治療前、治療3 d后患者APACHE II評(píng)分、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、pH、HCO3-、堿剩余（BE）等指標(biāo)。于治療3 d后，參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[8]：治愈：SAP臨床癥狀體征完全消失，血尿淀粉酶檢查未見異常，尿量>1000 mL/d，血肌酐<176.8 μmol/L，尿素氮<7.14 mmol/L；好轉(zhuǎn)：SAP臨床癥狀體征顯著改善，尿量>1000 mL/d，血肌酐、尿素氮較治療前明顯下降但尚未降至正常范圍；無效：不符合治愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或死亡。同時(shí)記錄兩組患者住院時(shí)間、28 d生存率，并比較其治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

分別于治療前、治療1 d后、治療3 d后使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及白細(xì)胞介素-10（IL-10）濃度。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 療效與安全性評(píng)價(jià)

觀察組治療無效率為7.58%，低于對(duì)照組的25.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總住院時(shí)間、28 d生存率分別為（25.90±6.73）d、92.42%（61/66），與對(duì)照組的（26.83±7.01）d、86.36%（57/66）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療期間均未見低血壓、出血、過敏等不良反應(yīng)發(fā)生。

4.2 細(xì)胞因子

兩組患者治療3 d后TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10均顯著降低，觀察組降低更早且更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

4.3 其他指標(biāo)

兩組患者治療3 d后APACHE II評(píng)分、BUN、Cr均降低，HCO3-、BE均升高，觀察組變化更早且更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療3 d后體溫顯著降低、pH顯著升高（P<0.05），對(duì)照組上述2項(xiàng)指標(biāo)未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

5 討論

隨著臨床對(duì)SAP認(rèn)識(shí)的逐漸深入，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)SAP的發(fā)病機(jī)制解釋已由“胰腺消化學(xué)說”與“自由基損傷學(xué)說”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙认傥⒀h(huán)學(xué)說”，并指出恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、重建免疫平衡是保證治療效果的關(guān)鍵[9-10]。

目前臨床針對(duì)SAP合并AKI的治療手段多種多樣，包括腹腔灌洗、血液凈化、蛋白酶抑制劑連續(xù)輸注、內(nèi)皮素受體拮抗劑應(yīng)用等[11]。CRRT在恢復(fù)代謝平衡、降低炎癥介質(zhì)、糾正免疫紊亂等方面的優(yōu)勢(shì)，該方案在臟器損傷的修復(fù)治療中有著確切效果[12]。但也有學(xué)者認(rèn)為，由于AKI患者并未出現(xiàn)臟器衰竭，此時(shí)行CRRT可能存在過度治療風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)加用CRRT治療的觀察組患者臨床療效更佳，且細(xì)胞因子水平下降更早、更為明顯。SAP患者體內(nèi)大量炎性細(xì)胞因子釋放與浸潤(rùn)是導(dǎo)致炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)加劇、免疫異常激活的主要原因，嚴(yán)重者可發(fā)生免疫麻痹，預(yù)后極差[14]。CRRT通過促進(jìn)代謝廢物與毒素的排出，可及時(shí)清除胰腺細(xì)胞產(chǎn)生與釋放的TNF-α、IL-1等細(xì)胞因子，下調(diào)炎癥反應(yīng)，在延緩病情進(jìn)展、降低臟器損害風(fēng)險(xiǎn)方面具有積極作用。但本研究?jī)山M患者28 d生存率比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與多數(shù)患者接受CRRT時(shí)機(jī)相對(duì)較晚有關(guān)，故在今后的臨床實(shí)踐中，于SAP早期及時(shí)應(yīng)用CRRT有望進(jìn)一步提高其生存質(zhì)量，關(guān)于這一假設(shè)有待日后多中心、大樣本臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

Schefold等[15]指出，代謝性酸中毒狀態(tài)也是影響患者預(yù)后的重要因素。本研究對(duì)兩組患者治療期間生命體征、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)進(jìn)行比較，并發(fā)現(xiàn)其治療后代謝性酸中毒均得到了明顯糾正，而觀察組病情好轉(zhuǎn)更早且更為明顯，說明CRRT在恢復(fù)體液及電解質(zhì)酸堿平衡方面扮演了重要角色，故可有效減輕內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失調(diào)對(duì)腎臟等臟器造成的損害，降低AKI進(jìn)展至急性腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)。

在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用CRRT能夠促進(jìn)SAP合并AKI患者臨床癥狀及腎功能的早期改善，對(duì)延緩病情進(jìn)展、提高治療效果具有積極意義。但是CRRT只能作為輔助治療手段[16]，應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的對(duì)癥治療與支持治療。

參 考 文 獻(xiàn)

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