宋滇文

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院骨科，上海 200080

人類感染結(jié)核分枝桿菌的歷史可以追溯到鐵器時(shí)代，經(jīng)過(guò)數(shù)世紀(jì)的探索，人類對(duì)結(jié)核分枝桿菌的控制能力得到了顯著的提高［1］。作為最常見(jiàn)的肺外結(jié)核病灶，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核占所有結(jié)核病例的1%~2%，其中脊柱結(jié)核約占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%［2］。

脊柱結(jié)核常導(dǎo)致寒性膿腫形成、脊柱骨質(zhì)破壞、脊柱畸形和癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥，這也是脊柱結(jié)核目前治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)［3］。從治療角度，脊柱結(jié)核歷經(jīng)抗結(jié)核藥物治療、病灶清除術(shù)、病灶清除并植骨融合術(shù)和病灶清除并內(nèi)固定手術(shù)治療等幾個(gè)階段，而上述治療方式的革新無(wú)疑對(duì)脊柱結(jié)核的治療具有里程碑式的意義［4-6］。在此過(guò)程中，盡管脊柱結(jié)核治療的基本原則沒(méi)有發(fā)生根本性的改變（包括全身營(yíng)養(yǎng)支持、局部制動(dòng)、規(guī)范化藥物治療和個(gè)體化的外科干預(yù)等）［7］，但在具體抗結(jié)核方案的制定，手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)入路及手術(shù)方式的選擇等方面，爭(zhēng)議與共識(shí)時(shí)而并存，時(shí)而演變，本期“脊柱結(jié)核”專題將對(duì)上述爭(zhēng)議與共識(shí)進(jìn)行探討。

1 脊柱結(jié)核的化療原則

脊柱結(jié)核是全身結(jié)核病變的一個(gè)局部表現(xiàn)，外科手術(shù)不可能徹底清除患者體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌，因此仍需遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的規(guī)范抗結(jié)核藥物治療方案［8］。根據(jù)用藥時(shí)間的長(zhǎng)短，臨床上抗結(jié)核藥物治療主要有3種方案：超短程（>4個(gè)月且≤ 6個(gè)月）、短程（>6個(gè)月且≤9個(gè)月）及標(biāo)準(zhǔn)化療程（18個(gè)月）［9］。英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（MRC）脊柱結(jié)核醫(yī)學(xué)研究工作小組發(fā)布了出自韓國(guó)的脊柱結(jié)核病例隨訪報(bào)告，針對(duì)265例未行手術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者，分別采用6種抗結(jié)核藥物治療方案，在9個(gè)月的短程抗結(jié)核治療后，83%的患者被治愈。研究結(jié)果進(jìn)一步表明，脊柱結(jié)核的藥物治療應(yīng)以異煙肼和利福平為基礎(chǔ)；短程方案和長(zhǎng)程方案相比，在治愈率方面無(wú)明顯差異［10］。本專題刊登了崔海燕等對(duì)149例輕型脊柱結(jié)核患者藥物治療的報(bào)道，通過(guò)異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、左氧氟沙星（L）（6HREZL/6HREZ）方案的治療，總體療效滿意，同時(shí)該方案并未增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，筆者建議脊柱結(jié)核的治療應(yīng)以異煙肼和利福平為基礎(chǔ)進(jìn)行聯(lián)合用藥，并根據(jù)患者對(duì)于藥物的敏感性和耐受性，個(gè)體化的選擇短程或標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，不推薦將超短程藥物治療方案應(yīng)用于脊柱結(jié)核的治療。對(duì)于耐藥和復(fù)治病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診，指導(dǎo)抗結(jié)核藥物治療方案的選擇。

2 脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證

并非所有的脊柱結(jié)核都需要手術(shù)治療。對(duì)于早期、初治、無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、無(wú)巨大膿腫和神經(jīng)組織受壓的患者，采用合理的抗結(jié)核藥物治療方案和制動(dòng)即可［8］。手術(shù)治療脊柱結(jié)核應(yīng)以清除結(jié)核病灶、解除神經(jīng)壓迫和重建脊柱穩(wěn)定性為目的。目前公認(rèn)的脊柱結(jié)核的手術(shù)絕對(duì)指征包括骨質(zhì)破壞影響脊柱穩(wěn)定性、神經(jīng)組織受壓進(jìn)行性加重甚至癱瘓，進(jìn)行性加重的后凸畸形［7-9］。相對(duì)手術(shù)指征包括寒性膿腫、流注形成、較大死骨、椎體空洞和經(jīng)久不愈的結(jié)核竇道［8-9］。

3 脊柱結(jié)核的手術(shù)入路選擇

脊柱結(jié)核中，結(jié)核分枝桿菌感染90%~95%位于椎體，僅有5%~10%位于脊柱后部結(jié)構(gòu)［2］。前路手術(shù)更容易顯露病灶，術(shù)者可直視下進(jìn)行病灶清除，也便于植骨等后續(xù)操作，因此被認(rèn)為是治療脊柱結(jié)核最有效的術(shù)式［9］。但前路手術(shù)造成內(nèi)臟、大血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，對(duì)于脊髓減壓和后凸畸形的矯形也不理想，因此越來(lái)越多的學(xué)者嘗試通過(guò)前后聯(lián)合入路或單純后路手術(shù)來(lái)進(jìn)行脊柱結(jié)核的病灶清除、植骨融合和畸形矯正［6，11］。本專題刊登了阿巴斯·艾麥提等的不同手術(shù)入路對(duì)脊柱結(jié)核療效的報(bào)道，研究發(fā)現(xiàn)后路手術(shù)在畸形矯正率和矯正度維持方面與前后聯(lián)合入路手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但明顯優(yōu)于前路手術(shù)；在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)等方面，后路手術(shù)明顯優(yōu)于前后聯(lián)合入路手術(shù)。徐震超等的報(bào)道也表明，一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)是一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全有效的治療方法。本期其余數(shù)篇臨床研究亦證實(shí)，采用后路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核，可獲得脊柱三柱穩(wěn)定，符合脊柱生物力學(xué)要求，能有效矯正后凸畸形，同時(shí)內(nèi)固定遠(yuǎn)離病灶，植骨融合率高。

4 上頸椎結(jié)核的治療

雖然上頸椎結(jié)核發(fā)生率相對(duì)較低，但由于其位置深在、解剖結(jié)構(gòu)特殊、并發(fā)癥嚴(yán)重，為脊柱外科醫(yī)師的臨床診治帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)［12］。本專題中閆應(yīng)朝等就上頸椎結(jié)核的外科治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述，發(fā)現(xiàn)多數(shù)學(xué)者將開(kāi)放手術(shù)作為治療上頸椎結(jié)核的主要手段，病灶清除作為手術(shù)的主要目的，但該手術(shù)方式存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率。趙曉蕾等對(duì)4例僅存在局部疼痛癥狀、無(wú)明顯神經(jīng)損傷體征和寰樞椎穩(wěn)定性改變的寰樞椎結(jié)核患者，采用規(guī)范抗結(jié)核藥物治療輔助局部制動(dòng)，獲得了良好的臨床療效。筆者前期根據(jù)寰樞椎破壞程度，對(duì)7例上頸椎結(jié)核患者分別進(jìn)行外固定、單純寰樞椎融合或枕頸融合術(shù)，對(duì)結(jié)核病灶進(jìn)行曠置（不作清除），長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者全部治愈，無(wú)復(fù)發(fā)病例，提示脊柱結(jié)核病灶并非必須清除，抗結(jié)核藥物和制動(dòng)依然是治療脊柱結(jié)核的第一選擇。

脊柱結(jié)核的治療是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，常常需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，根據(jù)患者的全身情況以及病變的具體部位、破壞程度，盡可能以低風(fēng)險(xiǎn)、低創(chuàng)傷、低費(fèi)用、高治愈率為原則，制定個(gè)體化的治療方案。