沈興利，張子凡，孫柏峰，劉 洋*

1.第二軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，上海 200433

2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院脊柱外科，上海 200003

脊柱結(jié)核是最常見的肺外繼發(fā)性結(jié)核病，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，如不及時診治，極易導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)壓迫而出現(xiàn)癱瘓。脊柱結(jié)核中胸椎結(jié)核（48.03%）和腰椎結(jié)核（42.36%）最為常見，其次為胸腰椎結(jié)核（29.58%），而頸椎結(jié)核（5.39%）和骶椎結(jié)核（4.22%）則相對少見［1］。脊柱結(jié)核常引起膿腫形成、脊髓功能障礙、脊柱失穩(wěn)以及后凸畸形等并發(fā)癥。多數(shù)脊柱結(jié)核可通過非手術(shù)治療獲得痊愈，手術(shù)治療是脊柱結(jié)核治療的終極手段，其目的是清除病灶，解除脊髓、神經(jīng)壓迫，矯正后凸畸形和重建脊柱穩(wěn)定性。目前脊柱結(jié)核手術(shù)入路主要有前路、后路、前后聯(lián)合入路及微創(chuàng)術(shù)式，這些術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，并有各自的適應(yīng)證。本文就近年脊柱結(jié)核相關(guān)研究中的手術(shù)適應(yīng)證及不同術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)作如下綜述。

1 術(shù)前藥物治療

術(shù)前規(guī)范的抗結(jié)核治療是脊柱結(jié)核治療的必要環(huán)節(jié)，不僅可以抑制病灶內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的生長、減少其數(shù)量，同時還可以控制結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)的全身活動，以達(dá)到術(shù)前的靜止或穩(wěn)定狀態(tài)，避免術(shù)后結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)播散。術(shù)前規(guī)范抗結(jié)核藥物治療通常使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯(lián)經(jīng)典組合［2-3］，但對于術(shù)前規(guī)范抗結(jié)核藥物治療時間尚存在一定爭議。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前應(yīng)規(guī)范抗結(jié)核藥物治療2 ~ 4周［2，4］。Yin等［5］對31例多節(jié)段胸椎結(jié)核患者術(shù)前抗結(jié)核藥物治療3 ~ 17 d，平均6.6 d，術(shù)后并未發(fā)生結(jié)核分枝桿菌播散，有效矯正了后凸畸形并獲得了良好的植骨融合。李娟等［6］對58例胸腰椎結(jié)核患者術(shù)前抗結(jié)核藥物治療1 ~ 2周，在癥狀好轉(zhuǎn)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）下降或平穩(wěn)的前提下進(jìn)行手術(shù)，也未出現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌播散現(xiàn)象。對于基礎(chǔ)狀況相對良好、結(jié)核分枝桿菌耐藥性不明顯的患者，術(shù)前抗結(jié)核藥物治療效果相對較好，術(shù)前藥物治療時間可以適當(dāng)縮減，但需綜合考慮患者全身狀況及ESR、CRP是否顯著下降或恢復(fù)正常。當(dāng)患者結(jié)核分枝桿菌存在耐藥性、病情嚴(yán)重或合并其他疾病時，影響術(shù)前藥物治療時間及全身狀況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善，此時應(yīng)改變用藥方案，積極改善患者狀況，密切監(jiān)測結(jié)核分枝桿菌活動，為手術(shù)爭取時機(jī)。術(shù)前規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療后，通常還需要綜合考慮患者全身狀況（食欲正常、無低熱癥狀、貧血和低蛋白血癥消除）及ESR、CRP等指標(biāo)的改善才可進(jìn)行手術(shù)［2，7］。

脊柱結(jié)核手術(shù)治療適應(yīng)證［2，5，8-9］：①椎體結(jié)構(gòu)破壞明顯，繼發(fā)脊柱失穩(wěn)；②脊髓和馬尾神經(jīng)受壓，或出現(xiàn)截癱；③病灶內(nèi)有較大的死骨、空洞及寒性膿腫，竇道經(jīng)久不愈；④出現(xiàn)嚴(yán)重或進(jìn)行性后凸畸形；⑤非手術(shù)治療效果不佳；⑥出現(xiàn)耐藥或多重耐藥情況。此外，為挽救神經(jīng)功能，Mak等［10］提出脊柱結(jié)核急診手術(shù)的適應(yīng)證：①神經(jīng)功能進(jìn)行性缺損惡化；②脊柱畸形持續(xù)惡化；③非手術(shù)治療失敗，合并神經(jīng)功能及脊柱畸形持續(xù)惡化或膿腫及脊柱失穩(wěn)引起劇烈疼痛；④診斷難以明確（無法通過鏡檢、培養(yǎng)或PCR等方法獲得準(zhǔn)確的微生物學(xué)診斷）。

2 手術(shù)入路

2.1 前路手術(shù)

由于脊柱結(jié)核病灶大多位于椎體，前路手術(shù)便于直接進(jìn)入結(jié)核病灶，可以在直視條件下對病灶進(jìn)行徹底清除、減壓和植骨重建［11-12］。陳興等［13］對82例胸椎結(jié)核（T3~10）和102例胸腰段結(jié)核（T11~ L2）經(jīng)胸或胸腹行一期前路病灶清除、椎間肋骨（鈦網(wǎng)）植骨及內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后平均隨訪2.3年未見結(jié)核復(fù)發(fā)，所有患者均植骨融合，且術(shù)后后凸Cobb角平均矯正29.5°，末次隨訪平均丟失4°；但術(shù)后有111例患者出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛或麻木，13例患者出現(xiàn)氣胸或胸腔積液。陳明等［14］應(yīng)用前路病灶清除、植骨及內(nèi)固定術(shù)成功治療了9例胸腰椎結(jié)核伴椎旁巨大膿腫患者（椎旁膿腫均累及> 3個椎體），術(shù)后植骨均融合，后凸Cobb角由術(shù)前的5° ~ 45°（28.3°±13.5°）矯正到了術(shù)后的5° ~ 15°（10.3°±3.3°），隨訪期間無內(nèi)固定松動或斷裂。Liu等［15］對60例脊柱結(jié)核患者（胸、腰椎結(jié)核各30例）根據(jù)3種手術(shù)方式分組研究（每組胸、腰椎結(jié)核各10例），發(fā)現(xiàn)前路手術(shù)椎體高度重建率是后路手術(shù)和前后聯(lián)合入路手術(shù)的1.9倍。Zeng等［16］對59例頸胸段脊柱結(jié)核患者分組實(shí)行了前路手術(shù)（20例）、后路手術(shù)（21例）和前后聯(lián)合入路手術(shù)（18例），發(fā)現(xiàn)前路手術(shù)對后凸Cobb角的矯正率明顯低于后路手術(shù)和前后聯(lián)合入路手術(shù)，與Hassan等［17］和Liu等［15］的研究結(jié)果一致。Ling等［18］也指出前路手術(shù)矯正后凸畸形的能力有限，應(yīng)用前路手術(shù)治療的脊柱結(jié)核的術(shù)前后凸Cobb角應(yīng)<30°。

通過查閱近10年相關(guān)文獻(xiàn)及臨床資料，筆者總結(jié)前路手術(shù)適應(yīng)證如下［12，15-16］。①病灶主要位于前柱；②椎體嚴(yán)重塌陷需重建椎體高度；③出現(xiàn)較大范圍椎前膿腫，且膿腫主要位于脊柱前柱以及椎體前方；④壞死組織感染和壓迫脊髓前部；⑤無嚴(yán)重脊柱后凸畸形。同時在行前路手術(shù)時暴露范圍和創(chuàng)傷較大，需提高對胸腹腔臟器的保護(hù)意識，以免導(dǎo)致術(shù)后肺不張、胸腔積液、結(jié)核分枝桿菌在胸腹部播散、大血管及輸尿管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 后路手術(shù)

雖然前路手術(shù)在清除病灶和重建椎體高度方面具有優(yōu)勢，然而隨著椎弓根螺釘?shù)钠毡閼?yīng)用及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，單純后路手術(shù)逐漸成為脊柱結(jié)核手術(shù)治療的主流。Liu等［19］對37例單節(jié)段胸椎和腰椎結(jié)核患者（胸椎7例，胸腰椎25例，腰椎5例）進(jìn)行了后路清創(chuàng)、自體髂骨植骨和椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，所有患者術(shù)后平均5.6個月獲得了植骨融合，Cobb角由術(shù)前28.30°±11.95°改善至術(shù)后5.50°±11.84°，末次隨訪時為7.20°±11.56°；神經(jīng)功能Frankel分級［20］，A級3例無改變，余患者術(shù)后均提高1 ~ 3級；術(shù)后有2例患者出現(xiàn)了肋間神經(jīng)痛，1例患者發(fā)生切口周圍淺表感染。Hassan等［17］對42例單節(jié)段胸椎和腰椎結(jié)核患者分組進(jìn)行了前路手術(shù)（20例）和后路手術(shù)（22例），術(shù)后發(fā)現(xiàn)前路手術(shù)平均手術(shù)時間、出血量及輸血量均明顯小于后路手術(shù)，但后路手術(shù)矯正后凸畸形的能力明顯強(qiáng)于前路手術(shù)，且矯正角度丟失也較少；后路術(shù)式在背痛緩解方面也具有優(yōu)勢。且由于脊柱結(jié)核病灶較少破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，后路內(nèi)固定系統(tǒng)幾乎不與病灶接觸，不存在感染擴(kuò)散的可能，同時也避免了內(nèi)固定與血管長期接觸摩擦造成動脈瘤和固定物松動、脫落而導(dǎo)致大出血的發(fā)生［21］。

筆者總結(jié)后路手術(shù)適應(yīng)證如下［3，7］。①病變局限于單節(jié)段或相鄰雙節(jié)段；②膿腫相對局限或結(jié)核病灶較小，術(shù)前評估能夠徹底清除；③患者已接受了數(shù)次前路手術(shù)，以致前路解剖結(jié)構(gòu)混亂不宜再行前路手術(shù)。此外，筆者認(rèn)為以脊柱后柱破壞為主，且伴有椎管破壞、狹窄和脊髓受壓明顯或伴有嚴(yán)重肺部感染、胸膜粘連和腹腔臟器疾病患者也應(yīng)優(yōu)先考慮后路手術(shù)。在臨床實(shí)踐中單純后路手術(shù)在清除脊柱前部病灶時確定病灶范圍困難，難以徹底清除廣泛的椎旁膿腫和流注膿腫從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，這就對術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)提出了要求。

2.3 前后聯(lián)合入路手術(shù)

前后聯(lián)合入路手術(shù)既可通過前路手術(shù)實(shí)現(xiàn)徹底的病灶清除和椎體高度重建，又可充分利用后路手術(shù)較好地矯正后凸畸形，同時后路椎弓根螺釘可對移植骨進(jìn)行很好的固定。

張偉等［22］對27例胸腰椎多節(jié)段脊柱結(jié)核患者進(jìn)行了前路清創(chuàng)、自體髂骨移植和后路內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后所有患者后凸畸形均得到矯正，后凸Cobb角由術(shù)前46.3°改善至術(shù)后的14.3°，且末次隨訪時角度丟失較小。所有患者未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，植骨均獲得融合，植骨融合時間平均6個月。Wang等［23］通過對184例成人胸椎結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析，對3種手術(shù)入路進(jìn)行了比較。前后聯(lián)合入路手術(shù)組患者（65例）的后凸Cobb角由術(shù)前29.3°±9.1°矯正至術(shù)后7.0°±1.1°，末次隨訪時為8.6°±1.7°，術(shù)后矯正度數(shù)和丟失度數(shù)與后路手術(shù)相當(dāng)；在矯正后凸畸形方面，前路手術(shù)較差，前后聯(lián)合入路手術(shù)和后路手術(shù)之間無明顯差異；在改善神經(jīng)功能及植骨融合時間方面3種術(shù)式效果相當(dāng)。前后聯(lián)合入路手術(shù)需行兩次手術(shù)，因此不可避免地會導(dǎo)致更長的手術(shù)時間和更多的術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥［2］。

通過對相關(guān)文獻(xiàn)的分析及臨床實(shí)踐，筆者總結(jié)了前后聯(lián)合入路手術(shù)的適應(yīng)證［2，15，23］。①脊柱前中柱結(jié)構(gòu)均受到破壞，且伴有嚴(yán)重后凸畸形；②多節(jié)段脊柱結(jié)核；③伴有廣泛的椎旁膿腫、流注膿腫和壞死骨質(zhì)；④難以行前路內(nèi)固定或行前路內(nèi)固定失敗。此外，由于前后聯(lián)合入路手術(shù)創(chuàng)傷大、過程相對復(fù)雜，筆者建議對于老年患者和基礎(chǔ)情況較差的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，同時該術(shù)式對術(shù)者的技術(shù)水平也有較高的要求。

3 手術(shù)方法

3.1 植骨融合

脊柱結(jié)核患者行手術(shù)治療，病灶清除后不可避免地存在骨缺損問題，往往通過植骨融合來重塑脊柱的穩(wěn)定性并部分矯正脊柱后凸畸形，包括自體骨移植、同種異體骨移植和金屬置入物。其中自體骨是最佳的植骨材料，主要來自自體髂嵴、肋骨和腓骨［11-12］。相對于異體骨和人工骨，自體骨具有更好的生物相容性，免疫排斥反應(yīng)較低［24］。He等［11］認(rèn)為在選擇植骨材料時應(yīng)首選自體髂骨，因?yàn)槠溲苌伤俣群凸腔俣雀欤颊叩墓w部位可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)10%，其中供體部位慢性疼痛的發(fā)生率近40%［25］。

同種異體骨移植物主要來自冷凍的股骨、肱骨和髂嵴，避免了患者自身供體部位出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。Yin等［26］對接受環(huán)狀同種異體移植骨治療的青少年脊柱結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)的25例患者術(shù)后3個月內(nèi)均獲得了植骨融合，并且所有傷口愈合良好，無移植排斥反應(yīng)發(fā)生。

目前也有不少臨床醫(yī)師會選擇金屬置入物（鈦網(wǎng)）來發(fā)揮支架作用，同時其內(nèi)混有自體骨等植骨材料，術(shù)后通過自身骨組織的長入與爬行替代而實(shí)現(xiàn)植骨融合。有研究發(fā)現(xiàn)，鈦網(wǎng)能夠提供牢固的結(jié)構(gòu)性支持作用，且具有良好的植骨融合率和矯正后凸畸形、恢復(fù)椎體高度的能力，在治療多節(jié)段脊柱結(jié)核時療效顯著［5］。Gao等［27］研究發(fā)現(xiàn)，對于單節(jié)段脊柱結(jié)核，鈦網(wǎng)可獲得與自體髂骨相當(dāng)?shù)呐R床療效，其治療多節(jié)段脊柱結(jié)核的療效可能優(yōu)于自體髂骨。

對于在結(jié)核病灶中應(yīng)用金屬置入物以穩(wěn)定缺損脊柱一直存在爭議，因?yàn)榧?xì)菌可以在置入物表面產(chǎn)生多糖/蛋白質(zhì)膜，從而躲避機(jī)體的免疫反應(yīng)和抗結(jié)核藥物的殺菌作用［28］，容易導(dǎo)致置入物融合失敗和病情的復(fù)發(fā)。但也有研究表明鈦網(wǎng)對結(jié)核分枝桿菌的黏附力很低，使用鈦網(wǎng)不會導(dǎo)致感染擴(kuò)散［29］。這也可能與規(guī)范的藥物治療、徹底的清創(chuàng)、病灶的嚴(yán)重程度和患者的基礎(chǔ)狀況等因素相關(guān)。筆者認(rèn)為，避免自體骨移植后的并發(fā)癥及同種異體骨移植后的免疫排斥，可以在徹底清創(chuàng)和規(guī)范藥物治療的前提下對基礎(chǔ)狀況相對良好的患者使用鈦網(wǎng)，當(dāng)然也需要綜合考慮患者意愿及醫(yī)院條件等因素。

3.2 內(nèi)固定

脊柱結(jié)核患者植骨后尚需行內(nèi)固定術(shù)以增加節(jié)段穩(wěn)定性，促進(jìn)植骨融合和防止結(jié)核復(fù)發(fā)。目前內(nèi)固定方式主要有長節(jié)段固定（跨越患椎上下至少各2個運(yùn)動單元固定）、短節(jié)段固定（對患椎上下各1個運(yùn)動單元固定）和單節(jié)段固定（針對單節(jié)段脊柱結(jié)核僅在病變節(jié)段行內(nèi)固定）。相比而言，單節(jié)段固定保留了更多的脊柱運(yùn)動功能［30-31］。Wang等［31］還總結(jié)了單節(jié)段固定的適應(yīng)證及禁忌證，適應(yīng)證：①病灶僅涉及單個運(yùn)動節(jié)段；②相鄰椎體間存在置入內(nèi)固定裝置的能力；③存在通過前路進(jìn)行植骨的能力。禁忌證：①脊柱后凸角度> 30°；②伴有骨質(zhì)疏松癥；③曾患脊柱骨性疾病且已治愈，但因患脊柱結(jié)核需行截骨術(shù)。

當(dāng)前椎弓根螺釘技術(shù)在脊柱結(jié)核后路內(nèi)固定中被廣泛應(yīng)用，在增加植骨穩(wěn)定性的同時還可矯正脊柱后凸畸形，縮短了患者愈合及臥床時間，提高了脊柱結(jié)核手術(shù)治愈率。D’souza等［32］回顧性分析接受后路減壓固定治療的21例胸椎或胸腰椎脊柱結(jié)核患者的臨床資料，脊柱后凸角度由術(shù)前的21.61°±3.72°矯正至術(shù)后的5.79°±3.48°，末次隨訪時為8.74°±3.65°，且患者的神經(jīng)功能均獲得恢復(fù)。Liu等［33］對66例胸腰椎結(jié)核患者分組進(jìn)行后路椎弓根螺釘長節(jié)段固定（35例）和短節(jié)段固定（31例），發(fā)現(xiàn)長節(jié)段固定組的出血量和手術(shù)時間均多于短節(jié)段固定組；在矯正后凸畸形和保持脊柱穩(wěn)定性方面，長節(jié)段固定明顯優(yōu)于短節(jié)段固定，特別是在長期預(yù)防矯正角度丟失方面。同時，Liu等［33］認(rèn)為，當(dāng)滿足以下條件之一時，應(yīng)采用長節(jié)段固定治療胸腰椎脊柱結(jié)核：①椎體破壞> 50%，并導(dǎo)致椎體高度丟失；②脊柱后凸角度> 25°；③結(jié)核病變累及≥3個椎體；④伴有骨質(zhì)疏松癥。對于單節(jié)段胸腰椎結(jié)核且椎體破壞較少、后凸Cobb角< 25°的患者，可根據(jù)實(shí)際情況考慮短節(jié)段固定。

4 微創(chuàng)手術(shù)

經(jīng)單純藥物治療后癥狀并未緩解且椎管沒有受壓的活動期脊柱結(jié)核患者可采取微創(chuàng)手術(shù)治療。近年來，脊柱微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，借助胸腔鏡或腹腔鏡進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，應(yīng)用微創(chuàng)的方法對結(jié)核病灶進(jìn)行清創(chuàng)、藥物灌注、植骨融合和內(nèi)固定的手術(shù)方式近年來也有報道，其具有微創(chuàng)、安全和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。Garg等［34］回顧分析了22例經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者資料，術(shù)后所有患者神經(jīng)功能均得到不同程度改善，術(shù)后2例出現(xiàn)并發(fā)癥；胸椎和腰椎后凸角度分別由術(shù)前13.3°±4.3°和32.8°±2.8°矯正至術(shù)后10.8°±2.8°和24.3°±10°，末次隨訪時分別平均為12.8°和27.0°。Lü等［35］對50例胸椎結(jié)核患者進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)，后凸角度從術(shù)前30.2°±0.2°矯正至18.5°±8.5°，矯正率為38.7%，末次隨訪時平均丟失1.3%。與前述3種入路手術(shù)的后凸畸形矯正率相比，微創(chuàng)手術(shù)顯然相對不足。此外，微創(chuàng)手術(shù)不能應(yīng)用于胸膜粘連及呼吸功能障礙難以耐受手術(shù)者，同時由于微創(chuàng)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭、后凸畸形矯正率低等缺點(diǎn)導(dǎo)致其尚未普及。因此筆者認(rèn)為當(dāng)前對于符合條件且有主觀意愿的患者，在術(shù)者熟練掌握該術(shù)式的基礎(chǔ)上可以適當(dāng)開展。

5 結(jié)語和展望

對脊柱結(jié)核患者采取手術(shù)治療時，需要個性化地掌握術(shù)前抗結(jié)核治療時間，靈活把握手術(shù)時機(jī)，不必過于拘泥。當(dāng)前3種常規(guī)術(shù)式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上并不存在一種“萬能術(shù)式”，不能一味追捧專注某一術(shù)式。在選擇術(shù)式時，需要臨床醫(yī)師在熟練、靈活掌握其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，綜合考慮經(jīng)濟(jì)、患者意愿及醫(yī)院軟硬件條件等各方面因素。當(dāng)然，隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床各學(xué)科的廣泛應(yīng)用和水平的提高，其在治療脊柱結(jié)核方面也定會有所突破。