宋瑞梅，施雁，嚴(yán)喆，荀林娟，莊英

(1.上海市第十人民醫(yī)院 肝膽外科，上海 200072；2.上海市第十人民醫(yī)院 護(hù)理部)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)后大部分患者原有的癥狀在膽囊切除術(shù)后并沒有消失，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的癥狀，即膽囊切除術(shù)后綜合征 (postcholecystectomy syndrome，PCS)[1]。國外報(bào)道[2-3]其發(fā)生率在5%～40.8%之間，國內(nèi)報(bào)道[4]為11.5%。PCS的主要表現(xiàn)為上腹或右上腹痛、餐后腹脹腹瀉、消化不良、膽道感染甚至梗阻癥狀等,發(fā)病時(shí)間從術(shù)后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)到數(shù)年后才發(fā)生,發(fā)病率為10%～30%[5]。Macaron等[6]研究顯示PCS包括腹痛、腰背部酸痛、腹脹、便秘、腹瀉、黃疸、惡心、脂肪性食物不耐受和消化不良等。膽囊切除術(shù)后腹瀉(postcholecystectomy diarrhea，PCD)是PCS非疼痛癥狀中最常見的癥狀，發(fā)生率為5%～15%。PCD無規(guī)律性，反復(fù)病程較長，可有黏液便、黏液血便，且其發(fā)生率高、持續(xù)時(shí)間長、難以治療[7]。PCD給膽囊切除術(shù)后患者生活帶來了不良影響，容易誘發(fā)焦慮、煩躁等一系列不良情緒，進(jìn)而加重腹瀉。因此，明確膽囊切除術(shù)后導(dǎo)致腹瀉的因素十分必要。本研究就腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹瀉影響因素進(jìn)行綜述，以期為治療PCD、改善患者生活質(zhì)量提供參考。

1 PCD的影響因素

1.1 膽汁酸吸收不良 Danley等[8]隨訪26例PCD患者，發(fā)現(xiàn)25例(96%)有嚴(yán)重的膽汁酸吸收不良。Fisher等[7]研究發(fā)現(xiàn)，LC后膽汁酸吸收不良(bile acid malabsorption，BAM)是慢性腹瀉的重要原因。這可能是因?yàn)槟懩仪谐螅懼瓱o法被貯存、濃縮，肝膽汁連續(xù)進(jìn)入十二指腸，肝腸循環(huán)速度加快，結(jié)合膽汁酸吸收不良，大腸內(nèi)的膽汁酸含量增加，引起分泌性腹瀉[9]。同時(shí)，膽汁分泌速度加快導(dǎo)致腸蠕動(dòng)變快以及心身疾病影響胃腸蠕動(dòng)都可能導(dǎo)致慢性腹瀉。目前，膽汁酸誘導(dǎo)腹瀉機(jī)制尚未明確，部分PCD患者糞水膽汁酸濃度檢測結(jié)果顯示，該指標(biāo)并非較高水平。

1.2 個(gè)體差異和飲食因素 Fisher等[8]研究發(fā)現(xiàn)LC術(shù)后17%的患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，發(fā)生腹瀉患者比未發(fā)生者年輕(平均年齡11歲)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；同時(shí)，該研究還發(fā)現(xiàn)性別和體重不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，若患者同時(shí)存在2個(gè)以上的影響因素，它們會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用，如年齡<50歲且術(shù)后食物不耐受的患者以及年齡<50歲、男性、高BMI指數(shù)的患者均易發(fā)生PCD。這提示可以通過簡單的人口學(xué)特征如年齡、體重和性別來預(yù)測LC術(shù)后腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)，以及可以使用這些數(shù)據(jù)來預(yù)測患者術(shù)后康復(fù)情況和PCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)情況。同時(shí)，年齡對(duì)膽囊切除術(shù)后結(jié)局影響的研究主要集中在持續(xù)疼痛方面，各方報(bào)道不同，有待進(jìn)一步研究。2013年Yueh等[10]對(duì)125例PCD患者進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)LC術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月腹瀉發(fā)生率分別為25.2%、5.7%，且術(shù)前腹瀉是術(shù)后1周發(fā)生腹瀉的預(yù)測因子，二者呈正相關(guān)。因此，Yueh[10]建議患者尤其是年齡低于45歲的男性或者腹瀉高發(fā)人群在LC術(shù)后低脂飲食1周以上，以降低術(shù)后腹瀉發(fā)生率。Shin等[11]認(rèn)為LC術(shù)后3個(gè)月，PCD發(fā)生率與進(jìn)食高動(dòng)物蛋白高膽固醇食物成正相關(guān)、與進(jìn)食蔬菜成負(fù)相關(guān)，與其他營養(yǎng)成分和能量沒有明顯的關(guān)聯(lián)。部分膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)高動(dòng)物蛋白、高膽固醇食物的不耐受現(xiàn)象，這可能是因?yàn)槟懝檀紩?huì)加速膽汁酸的分泌，引起膽汁酸排泄和吸收障礙，導(dǎo)致腹瀉；而蔬菜中含有較多的膳食纖維，可以調(diào)節(jié)膽汁酸肝腸循環(huán)，膳食纖維和膽汁酸相結(jié)合，進(jìn)而降低糞便中游離膽汁酸的含量。該項(xiàng)研究[11]表明，脂肪攝入量和PCD發(fā)生率之間相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)榧{入該項(xiàng)研究的患者并沒有攝入高脂飲食，平均脂肪攝入量大約為25 g/d，僅僅占到所有能量的7%～8%。綜上所述，飲食與PCD的發(fā)生息息相關(guān)，但是尚需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來確認(rèn)二者之間的因果關(guān)系。

1.3 手術(shù)相關(guān)因素及藥物影響 Gurusamy等[12]研究表明，急診LC手術(shù)和延期手術(shù)在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥上沒有區(qū)別。2009年，畢建鋼等[13]對(duì)289例因膽囊結(jié)石病行LC術(shù)的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)隨著手術(shù)時(shí)間的延長,腹瀉發(fā)生率呈下降趨勢,腹瀉程度逐漸減輕；同時(shí)，部分PCD患者腹瀉可通過飲食習(xí)慣的改變而自愈。畢建鋼等[13]發(fā)現(xiàn)，年齡、術(shù)前膽囊收縮率和膽囊外觀這三項(xiàng)指標(biāo)是PCD的危險(xiǎn)因素，膽囊收縮率與PCD呈正相關(guān),隨著術(shù)前膽囊收縮率的升高,PCD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度也隨之上升。2011年，李剛[14]就揚(yáng)州蘇北醫(yī)院700例膽囊切除術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)非選擇性連續(xù)自然出院病例中腹瀉和非腹瀉病例在性別、年齡、術(shù)前B超、生化相關(guān)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間等因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯示目前臨床常規(guī)檢查和手術(shù)方式等尚無足夠證據(jù)其可以預(yù)測PCD的發(fā)生。研究[15-16]表明，LC術(shù)后腹瀉也可能是由藥物引起的，例如用于治療高血壓、感染、痛風(fēng)、消化性潰瘍，糖尿病、失眠的藥物和抗生素。大約有700種藥物可能會(huì)誘發(fā)腹瀉，大概7%的藥物副反應(yīng)中都會(huì)注明腹瀉[17-18]。

2 PCD對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

2.1 評(píng)價(jià)工具 Talseth等[19]采用評(píng)價(jià)工具對(duì)膽囊切除術(shù)后患者生活質(zhì)量、心理和胃腸道癥狀進(jìn)行隊(duì)列研究，通過這樣一個(gè)問題來衡量患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)、一般的主觀幸福感——“現(xiàn)在想想你的生活，你會(huì)說總體上你對(duì)生活滿意嗎？”；運(yùn)用醫(yī)院焦慮和抑郁量表進(jìn)行焦慮抑郁評(píng)估，說明一般心理健康、焦慮癥和抑郁癥；應(yīng)用《胃腸道癥狀量表》評(píng)估胃腸道相關(guān)癥狀。Sadowitz等[20]采用腸易激綜合征專用生活質(zhì)量量表從焦慮不安、行為障礙、軀體意念、挑食、健康憂慮、社會(huì)反應(yīng)、性行為和人際關(guān)系等8個(gè)維度研究進(jìn)行研究。以上這些評(píng)價(jià)工具為我們進(jìn)行生活質(zhì)量研究提供了科學(xué)依據(jù)。

2.2 癥狀困擾 田野等[21]2013年對(duì)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科接受LC手術(shù)的52例患者開展調(diào)查，結(jié)果顯示患者的臨床癥狀和腸易激綜合征的臨床癥狀如便秘、腹瀉、胃腸脹氣和慢性疼痛等沒有得到明顯改善，其中個(gè)別患者術(shù)后出現(xiàn)新的胃腸道癥狀，其中以腹瀉發(fā)生率最高。大約70%～96%的PCD患者需短期應(yīng)對(duì)PCD所誘發(fā)的不良反應(yīng)[8]如便秘、惡心、腸鳴、腹脹、腹痛等，這給患者帶來了焦慮、煩躁等一系列不良心理反應(yīng)，這些心理上的癥狀有可能促使PCD的發(fā)生。術(shù)后腹瀉對(duì)PCD患者生活質(zhì)量造成了不良影響，如反復(fù)求醫(yī)、害怕長途旅行等。

2.3 情緒心理影響 膽囊切除術(shù)后患者的情緒和心理的變化也會(huì)導(dǎo)致腸易激惹綜合癥，從而加重患者腹瀉癥狀，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量。辛海威[22]2009～2013年對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院407例患者的研究發(fā)現(xiàn)，腸易激惹綜合癥患者常伴有精神心理異常,特別是反復(fù)求醫(yī)的患者,高達(dá)50%～90%的腸易激惹綜合癥患者存在精神心理障礙如精神上苦惱、情感脆弱、睡眠障礙、焦慮、抑郁等，不正確的軀體意識(shí)還可能導(dǎo)致患者對(duì)自身健康狀況形成不良的認(rèn)知[23],使得他們對(duì)癥狀感受更明顯,進(jìn)而降低對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)。

3 PCD治療和護(hù)理

3.1 藥物治療 對(duì)于膽汁酸型膽囊切除的術(shù)后腹瀉患者，Sciarretta等[24]認(rèn)為治療藥物首選膽汁酸螯合劑，代表藥物是考來烯胺[25]，較新的藥物如考來替泊和考來維綸[26-27]的副作用更小。該類藥物在腸道內(nèi)與膽汁酸呈不可逆性結(jié)合，因而阻礙了膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽汁酸從糞便排出，進(jìn)而加速膽固醇向膽汁酸的轉(zhuǎn)化，降低肝內(nèi)和血漿內(nèi)膽固醇水平，治療效果良好。有研究[28]表明，不推薦長期使用洛派丁胺(易蒙停)等動(dòng)力抑制性止瀉藥，對(duì)40歲以上、反復(fù)發(fā)生腹瀉或者膽囊切除術(shù)后十年患者推薦做結(jié)腸鏡檢查，早期篩查結(jié)腸息肉或腫瘤。

3.2 飲食 Altomare等[29]認(rèn)為，膽囊切除術(shù)后早期，患者應(yīng)該進(jìn)食低脂飲食(膽固醇<200 mg/d)，同時(shí)慢慢增加纖維尤其是可溶性纖維的攝入，避免含酒精、精制糖、咖啡因、香料和油炸食品，減少碳酸飲料攝入，少量多餐并口服益生菌。膽汁酸在維持腸道菌群的濃度和代謝中發(fā)揮重要作用，高濃度的膽汁酸可以誘發(fā)細(xì)胞毒性和氧化作用[30]，導(dǎo)致菌群失調(diào)，補(bǔ)充益生菌可以幫助患者恢復(fù)腸道菌群生態(tài)平衡。高碳水化合物、低纖維素、外界環(huán)境因素是膽囊結(jié)石的誘發(fā)因素，營養(yǎng)過剩、血清高膽固醇的女性更易患膽結(jié)石，低能量、高纖維素的飲食可以代償腹瀉導(dǎo)致的消化功能障礙，也可以降低術(shù)后發(fā)生膽總管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，PCD患者對(duì)脂溶性維生素的吸收下降，可能進(jìn)一步影響脂肪消化，加劇該類營養(yǎng)物質(zhì)合成不足，使腹瀉加重，因此推薦PCD患者通過飲食補(bǔ)充脂溶性維生素尤其是維生素A、維生素D、維生素E、維生素K等。在兒童持續(xù)性腹瀉中[31]，補(bǔ)充礦物質(zhì)和維生素是一種安全有效的治療方法。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理 劉媛[32]等研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理結(jié)合方法可以在一定程度上緩解術(shù)后腹瀉，具體方法為口服止瀉藥物并輔以中藥外敷和穴位電針。同時(shí)，在護(hù)理過程中加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，注重家庭護(hù)理對(duì)患者系統(tǒng)治療的作用。應(yīng)嚴(yán)格控制體重，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，合理安排生活、作息和旅行，建立規(guī)律的生活方式。

4 小結(jié)

綜上所述，LC雖然可避免膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，但也帶來了一系列問題。膽囊切除后患者喪失了膽囊濃縮、儲(chǔ)存、排放膽汁的功能，進(jìn)食高脂肪、高蛋白質(zhì)食物后機(jī)體無法提供足夠的膽汁，進(jìn)而導(dǎo)致患者消化不良、腹脹腹瀉的發(fā)生率明顯增加[33]，給患者的生活質(zhì)量帶來不良影響。但是圍繞腹腔鏡膽囊切除術(shù)的研究多局限于出血、膽瘺等近期并發(fā)癥，對(duì)其遠(yuǎn)期并發(fā)癥的研究則不夠；同時(shí)，現(xiàn)有文獻(xiàn)多從醫(yī)療角度做病因、診斷和發(fā)病機(jī)制等方面的研究，缺少PCD對(duì)患者日常生活影響、低脂飲食、防控措施等方面的研究。根據(jù)PCD嚴(yán)重程度的不同和發(fā)病因素差異，幫助患者建立積極有益的生活習(xí)慣，減少患者就醫(yī)的盲目性和患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對(duì)提高延續(xù)護(hù)理水平具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)后腹瀉；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；術(shù)后綜合征；生活質(zhì)量

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.13.011

【中圖分類號(hào)】 R473.6；R616.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)13-0046-04