劉忠
【摘要】 目的:探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)在高齡高危急性膽囊炎人群中的應(yīng)用。方法:對2010年1月-2016年5月先行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流,擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的45例高齡高危急性膽囊炎患者臨床資料回顧總結(jié)。結(jié)果:45例患者均一次置管成功,并在1~3個月內(nèi)成功進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)論:對高齡高危的急性膽囊炎患者先行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流,擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一項(xiàng)安全可靠的治療措施。
【關(guān)鍵詞】 高齡高危急性膽囊炎; 經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù); 腹腔鏡膽囊切除術(shù)
中圖分類號 R575.61 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805(2016)28-0151-03
doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.084
急性化膿性膽囊炎是肝膽外科最為常見的急癥疾病,具有膽囊切除術(shù)的絕對手術(shù)指征,但目前我國已進(jìn)入老齡化社會,急性膽囊炎患者中高齡高?;颊呙黠@增加,其中老年膽石癥并發(fā)化膿性膽囊炎和化膿性膽管炎的比例較高,占12.8%~32.0%,且病變發(fā)展迅速,往往會發(fā)生休克、敗血癥[1],且這一特殊人群年老體弱,發(fā)病時一般情況差,常合并重要臟器的功能不全,對于這些無法耐受急診手術(shù)的患者,筆者所在醫(yī)院近幾年來應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流,待癥狀緩解、一般情況改善后,擇期再行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)?;仡櫩偨Y(jié)筆者所在科自2010年1月-2016年5月的45例高齡高危急性化膿性膽囊炎,先行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年1月-2016年5月筆者所在醫(yī)院收治的高齡高危急性梗阻性膽囊炎45例,其中男20例,女25例,年齡60~85歲,平均75歲;其中合并糖尿病35例,高血壓、冠心病、房顫20例,慢性阻塞性肺疾病3例,休克7例;入院時發(fā)作時間為20 h~5 d。對于急性膽囊炎的診斷以中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組(2011版)為診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)癥狀及體征右上腹痛,Murphy征陽性,右上腹壓痛、包塊、肌緊張、反跳痛;(2)全身反應(yīng):發(fā)熱,C反應(yīng)蛋白升高,白血病升高,確診為急性膽囊炎,癥狀和體征及全身反應(yīng)至少各有一項(xiàng)為陽性;(3)在影像學(xué)上表現(xiàn):膽囊長徑大于8 cm,短徑大于4 cm,壁厚大于4 cm[2],上述患者均在癥狀緩解后1~3個月內(nèi)完成腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。
1.2 方法
患者取平臥位或左側(cè)臥位,彩超檢查了解膽囊位置、大小及周圍臟器情況,選擇穿刺點(diǎn)和穿刺途徑,穿刺點(diǎn)選擇右肋下或第九肋間,盡量自膽囊床的中央進(jìn)入膽囊,針道一般選擇通過肝Ⅴ段,具體操作為彩超引導(dǎo)下使用8F“豬尾”引流管穿刺進(jìn)入膽囊,抽出膽汁后將引流管插入合適深度,一般為5 cm,拔出針芯,外接引流袋,并妥善固定,抽取膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。
1.3 術(shù)后處理
平臥6 h,監(jiān)測生命體征,全身抗感染(根據(jù)膽汁培養(yǎng)藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整),補(bǔ)液,維持水電平衡,治療患者基礎(chǔ)疾病,如有引流管堵塞可沖洗,3周后拔除引流管。
2 結(jié)果
45例患者穿刺置管引流均成功,無膽漏、出血、氣胸、腸管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生,患者腹痛、發(fā)熱等癥狀迅速緩解,休克很快得到糾正,每天膽汁引流量100~200 ml,其顏色漸由渾濁變澄清,3周后拔除引流管,根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病情況均選擇在1~3個月內(nèi)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù),無轉(zhuǎn)腹,無死亡病例。
3 討論
隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及提高,急性膽囊炎已多選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù),其炎癥的輕重不再是是否選擇腔鏡手術(shù)的主要因素,但對于上述的一些特殊人群的急性膽囊炎,可能選擇先行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流,擇期再行腹腔鏡膽囊切除術(shù),在安全性上為更妥。
3.1 老年患者急性膽囊炎的特點(diǎn)
老年患者的急性膽囊炎90%由結(jié)石引起[3],其特點(diǎn):(1)膽囊壁充血水腫明顯。因老年人抵抗力差,很快發(fā)展為化膿性膽囊炎,如膽囊內(nèi)壓力繼續(xù)升高,膽囊壁血管受壓導(dǎo)致血供障礙,膽囊壁易壞疽穿孔。(2)膽囊動脈多為單支,而且老年人多合并動脈硬化,膽囊動脈管壁僵硬狹窄,腔內(nèi)易形成血栓影響膽囊血供,而易發(fā)生膽囊壞疽穿孔。(3)老年人反應(yīng)遲鈍,一旦癥狀明顯則膽囊已化膿,病情發(fā)展迅速,短期內(nèi)可出現(xiàn)感染性休克或多臟器功能的損害而危及生命。(4)有一部分老年人來醫(yī)院就診時發(fā)作時間已超過72 h,對于急性膽囊炎,在發(fā)作72 h內(nèi)組織以水腫為主,粘連較疏松,手術(shù)時易于分離,故在發(fā)作72 h內(nèi)手術(shù)可以縮短手術(shù)時間,減少膽道損傷、出血及轉(zhuǎn)腹等并發(fā)癥的發(fā)生[4],但超過72 h后膽囊炎癥水腫更加明顯,粘連加重,解剖難度明顯增加,對于這樣的患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù),不僅手術(shù)時間、難度明顯增加,術(shù)中出血、損傷鄰近臟器的可能性大大增加,而且轉(zhuǎn)腹率也明顯增加,本組45例擇期均行腹腔鏡膽囊切除術(shù),無一例轉(zhuǎn)腹。
3.2 對于擇期行腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)時機(jī)的判定
急性膽囊炎癥狀、體征消失,白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常,影像學(xué)檢查提示膽囊無腫大,膽囊壁厚<4 mm,可作為膽囊急性炎癥消退的依據(jù),此時進(jìn)行手術(shù),手術(shù)難度已大大降低,但可能也有少數(shù)病例膽囊三角解剖欠清楚,存在粘連,這除了與膽囊炎癥本身有關(guān)外,還與穿刺點(diǎn)太靠近膽囊頸部有密切關(guān)系,所以穿刺時盡量以膽囊床中央為穿刺點(diǎn),以減少膽囊三角處的粘連而減少手術(shù)的難度。另外此時有部分患者膽囊頸管仍有結(jié)石嵌頓,但從實(shí)際手術(shù)操作來看這不是手術(shù)時機(jī)的判斷因素。
3.3 經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流的適應(yīng)證和禁忌證
經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)簡單易行,并發(fā)癥少,療效快而確切,從而被指南推薦用于中重度急性膽囊炎的治療[2],但也不能刻板的強(qiáng)調(diào)對急性膽囊炎先行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流,擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù),這并非理性,這樣可能存在延誤治療,錯失最佳手術(shù)時機(jī),增加手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn),且有高達(dá)15%的患者短期內(nèi)急性膽囊炎再次發(fā)作或繼發(fā)膽管結(jié)石、胰腺炎[5],而使病情加重,風(fēng)險(xiǎn)增加,醫(yī)療成本加大,甚至擇期治療計(jì)劃失敗而匆忙急診手術(shù)。故對于選擇經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流的患者有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證。
適應(yīng)證:急性梗阻性化膿性膽囊炎、急性非結(jié)石性化膿性膽囊炎、膽囊積膿患者經(jīng)短期非手治療未見好轉(zhuǎn),且年老體弱、合并有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病,不能耐受麻醉和手術(shù)者及家屬拒絕手術(shù)者,為贏得搶救時機(jī)均可行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)。對有彌漫性腹膜炎,大量腹腔積液,膽囊壞疽穿孔者、膽囊壁厚且囊腔小,可疑癌變者,有Charcot三聯(lián)征、B超提示膽囊萎縮、膽管擴(kuò)張,有明顯出血傾向者及穿刺時患者不能配合者均應(yīng)視為禁忌證[6]。
3.4 穿刺體會及注意事項(xiàng)
(1)整個穿刺過程必須讓穿刺針在超聲的直視下操作;(2)在肝內(nèi)的針道應(yīng)與肝邊緣距離大于2.5 cm,盡量在膽囊床的中央?yún)^(qū)進(jìn)入膽囊,且不靠近膽囊頸部,絕對避免在膽囊裸區(qū)進(jìn)針;(3)針道要避開肝內(nèi)血管,以減少穿刺道出血的發(fā)生;(4)膽囊腔內(nèi)引流管長度以4~6 cm為宜,太短易滑脫,太長易堵塞,還可能導(dǎo)致患者疼痛。
3.5 引流管拔除的時機(jī)
長時間的帶管可能會帶來膽汁滲漏、胸膜滲出并感染、引流管移位、折斷或脫出等并發(fā)癥,大部分患者不能耐受[7-8]。筆者選擇拔除引流管的時機(jī)為:(1)置管時間為3周左右,患者先出院,到時候來院拔管;(2)患者無急性膽囊炎的癥狀和體征;(3)引流出的膽汁不渾濁,細(xì)菌培養(yǎng)陰性;(4)血常規(guī)及肝功能基本正常;(5)有部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后2~3周行膽道造影證實(shí)膽道通暢后方可拔管[9],筆者認(rèn)為拔管前無需造影,因?yàn)橛胁糠旨毙阅懩已椎幕颊吣懩夜軆?nèi)有結(jié)石嵌頓或由于炎癥膽囊管已閉塞,另外造影可能會導(dǎo)致:①逆性膽道感染;②如膽囊頸管內(nèi)有結(jié)石,造影時有將結(jié)石推入膽總管的可能。所以筆者拔管前不作膽道造影。
綜上所述,對于一些高齡高危急性膽囊炎患者,在其急性發(fā)作期,因當(dāng)時一些高危因素的影響導(dǎo)致不能急診行膽囊切除術(shù),采用先行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流,待炎癥控制視其基礎(chǔ)疾病擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù),符合控制損傷理念,是一項(xiàng)比較可靠的治療措施。
參考文獻(xiàn)
[1]黎介壽,吳孟超,黃志強(qiáng).手術(shù)學(xué)全集普通外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:845.
[2]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)[J].中華消化外科雜志,2011,10(1):9-13.
[3] Wang C H,Chou H C,Liu K L,et al.Long-Term Outcome of Patients with Acute Cholecystitis Receiving Treatment:ARetrospective Cohort Study[J].World J Surg,2014,38(2):355.
[4] Abdulmohsen A,Al-Mulhim.Timing of early laparoscopic choleeystectomy for acute cholecystitis[J].JSLS,2008,12(3):282-287.
[5] Jarvinen H J,Hastbacka J.Early cholecystectomy for acute cholecystitis:a prospective randomized study[J].Ann Surg,1980,191(4):501-505.
[6]劉潯陽.老年人危、重癥急性膽囊炎通向擇期手術(shù)的橋梁-超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺置管造瘺術(shù)[J].中國普通外科雜志,2002,11(2):65-66.
[7]楊波,周文平,呂東文,等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合LC治療伴發(fā)MODS的急性膽囊炎[J].肝膽胰外科雜志,2011,23(5):411-412.
[8]王雨,劉湘林,閻勇,等.急性膽囊炎聯(lián)合、分期及微創(chuàng)治療512例臨床療效分析[J].西南國防醫(yī)藥,2011,21(11):1195-1197.
[9]李正起,陳靈麗.PTGD治療急性膽囊炎的臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,18(1):71-73.
(收稿日期:2016-06-29)