郭宏騫

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，南京大學(xué)泌尿外科學(xué)研究所，江蘇南京 210008)

近年來，我國男性前列腺癌的發(fā)病率逐年升高，位列男性泌尿系統(tǒng)腫瘤的第1位、男性全身腫瘤發(fā)病率第6位，但是我國前列腺癌的診療現(xiàn)狀卻不容樂觀。目前，我國前列腺癌患者的5年生存率不足60%，與美國前列腺癌患者99%的5年生存率及93%的15年生存率存在著巨大的差距。那么，是什么導(dǎo)致了中美之間在前列腺癌診療方面的如此巨大差距呢？這當(dāng)然與前列腺癌早期篩查的普及程度、整體的經(jīng)濟水平及國民對于前列腺癌的認知程度等諸多因素有關(guān)。但作為泌尿外科醫(yī)生，我們與歐美發(fā)達國家的醫(yī)療差距是值得我們深思的問題。我們在前列腺癌診療方面的硬件條件與歐美發(fā)達國家存在著一定差距，同時我們也不得不承認從前列腺癌的診斷、評估、治療、隨訪到復(fù)雜前列腺癌的多學(xué)科會診(multiple disciplinary team，MDT)，我們的水平要全面落后于歐美發(fā)達國家。

1 前列腺癌單病種病房的設(shè)想

在過去，我們多以醫(yī)療團隊為中心開展診療活動。一個比較大的泌尿外科科室通常會設(shè)置多個醫(yī)療小組，以小組為中心對于泌尿外科常見疾病開展診療活動，其中也包括前列腺癌的診療。這樣的診療模式有利于培養(yǎng)出“全能”的泌尿外科醫(yī)生，但顯然不利于一定亞專業(yè)方向醫(yī)護團隊的培養(yǎng)。針對過去以醫(yī)療小組為中心的模式，我們設(shè)想能不能反其道而行之，能不能以疾病為中心開展團隊建設(shè)呢？

鼓樓醫(yī)院泌尿外科在前列腺癌診療方面有一定的歷史積淀和技術(shù)基礎(chǔ)。國內(nèi)第1例經(jīng)會陰前列腺癌根治術(shù)、第1例恥骨后前列腺癌根治術(shù)均在鼓樓醫(yī)院完成，我們還最早在國內(nèi)開展125I放射性粒子植入前列腺癌內(nèi)放療技術(shù)。近年來，我們也一直在探索前列腺癌診療的新技術(shù)，包括：前列腺癌靶向穿刺技術(shù)、前列腺癌冷凍消融技術(shù)、機器人輔助保留恥骨后間隙的前列腺癌根治術(shù)等。結(jié)合近年來科室接診前列腺患者日益增加的醫(yī)療需求，我們設(shè)想圍繞前列腺癌這單一病種開展病房建設(shè)及醫(yī)護團隊建設(shè)。我們的初衷是以前列腺腫瘤單病種病房為載體，完成前列腺癌患者從診斷、評估、治療、隨訪到MDT的全程一體化管理，同時培養(yǎng)出以前列腺癌為亞專業(yè)的中青年醫(yī)護團隊。

相比于既往以醫(yī)療小組為中心開展的前列腺癌診療活動，前列腺癌單病種病房的優(yōu)勢何在呢?首先，單病種病房以前列腺癌患者為中心，全程一體化管理為患者提供了強大的醫(yī)療保障，使患者更有歸屬感和安全感。其次，單病種病房只收治前列腺癌患者，有利于培養(yǎng)出一支更“精”、更“?！鼻揖哂袊H競爭力的專業(yè)醫(yī)護團隊。另外，前列腺癌患者的統(tǒng)一管理有利于診療規(guī)范化的開展，更重要的是有利于臨床研究的開展。

2 前列腺癌單病種病房的建設(shè)

經(jīng)過一段時間的籌備，鼓樓醫(yī)院泌尿外科前列腺癌單病種病房(以下簡稱單病種病房)于2016年10月份正式啟用，目前核定床位15張，用于收住擬行前列腺穿刺、前列腺癌根治術(shù)及前列腺癌化療的患者。病房配備2臺介入超聲，用于前列腺穿刺及局灶治療。同時，單病種病房還設(shè)置了泌尿影像病理教研室和藥物臨床試驗基地，用于提升前列腺癌的診斷水平及促進前列腺癌藥物臨床試驗的開展。

目前，單病種病房用于一個7名醫(yī)師組成的醫(yī)療團隊(主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，住院醫(yī)師4名)、8名護師組成的護理團隊。同時還配備了1名臨床藥師指導(dǎo)用藥，尤其是晚期前列腺癌患者化療及內(nèi)分泌相關(guān)藥物的使用?？剖蚁群笈伤?名醫(yī)師至國內(nèi)外知名泌尿腫瘤中心進行前列腺癌相關(guān)影像、病理及腫瘤內(nèi)科方向的學(xué)習(xí)，以推進單病種病房前列腺癌綜合診療水平的提高。為了更好地開展前列腺癌患者的隨訪工作，我們專門選拔了2名護師在獲得執(zhí)業(yè)護理師(nurse practitioner,NP)后專職從事前列腺癌患者的隨訪工作。我們還開發(fā)了專門的信息登記管理軟件并設(shè)計了相應(yīng)隨訪手冊以便更好地管理患者的隨訪信息。

3 前列腺癌單病種病房的管理

單病種病房的臨床工作圍繞前列腺癌的診治開展，主要從事前列腺穿刺、前列腺癌根治術(shù)及晚期前列腺癌的化療。目前，單病種病房單月可完成140人次出入院，其中前列腺穿刺約60例，前列腺根治術(shù)20例，前列腺癌化療60人次。為了提高病房運作效率，我們將“日間病房”、“加速康復(fù)外科”等理念引入病房的管理。在住院管理中心的協(xié)作下，穿刺患者及化療患者的所有檢查、檢驗均在門診完成，實現(xiàn)48 h內(nèi)出入院，做到日間管理。為了促進根治術(shù)后患者的早期康復(fù)，我們深入實踐“加速康復(fù)外科”，通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個環(huán)節(jié)的細節(jié)化、人性化、科學(xué)化的管理實現(xiàn)患者術(shù)后早期康復(fù)。目前，大部分患者根治術(shù)后當(dāng)天即可進食、進水，術(shù)后第1天即可下床活動，第3天即可出院。

新技術(shù)的開展、新理念的實踐是單病種病房開展的靈魂所在。隨著多參數(shù)核磁共振及基于多參數(shù)核磁共振的前列腺靶向穿刺在前列腺癌診斷中地位的不斷提升，鼓樓醫(yī)院泌尿外科自2014年開始開展前列腺靶向穿刺技術(shù)，目前病房絕大部分穿刺均采用靶向穿刺，不僅能夠提高前列腺癌診斷的準確性，還能夠提高臨床有意義的前列腺癌的發(fā)現(xiàn)率，有利于前列腺癌準確的臨床分期，指導(dǎo)治療方案的制訂。根治術(shù)后早期尿失禁一直是困擾前列腺癌根治術(shù)后患者生活的難題，為了促進前列腺癌根治術(shù)術(shù)后早期尿失禁的恢復(fù)，我們從患者的角度出發(fā)，從2016年開始最早在國內(nèi)開展機器人輔助保留恥骨后間隙的前列腺癌根治術(shù)，患者術(shù)后即刻尿控恢復(fù)率高達80%以上，術(shù)后1個月尿控恢復(fù)率高達90%以上?；趩尾》N病房加速康復(fù)外科理念的實踐以及機器人輔助保留恥骨后間隙前列腺癌根治術(shù)的開展，我們提出“術(shù)后加速康復(fù)，早期功能恢復(fù)”的理念，大大增加了前列腺癌患者戰(zhàn)勝前列腺癌的信心。對于極低?；虻臀Ｇ傲邢侔┗颊?，我們還嘗試開展術(shù)中實時超聲導(dǎo)航下最大程度保留前列腺周圍組織的機器人前列腺癌根治術(shù)以及前列腺癌的局灶治療，在控制腫瘤的同時最大程度地保留患者的性功能及尿控功能，以保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

4 前列腺癌單病種病房的延伸

單病種病房除了完成常規(guī)的臨床工作外，還以病房為載體完成許多延伸工作。前列腺癌相關(guān)臨床科研的開展是我們與歐美發(fā)達國家間最大的差距。針對這一薄弱環(huán)節(jié)，單病種病房嘗試開展臨床研究，目前我們參加了多個關(guān)于晚期前列腺癌藥物的全球多中心Ⅲ期臨床試驗研究。另外，我們還注冊了一項旨在比較機器人輔助保留恥骨后間隙的前列腺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)前列腺癌根治術(shù)的前瞻性隨機對照研究。針對前列腺癌診療工作的臨床問題，我們還在設(shè)計更多的臨床試驗，期待將來我們的成果能在國際舞臺進行展示。

前列腺癌患者的生存期通常都比較長，為了更好地服務(wù)前列腺癌患者，我們除了常規(guī)隨訪工作外，還定期開展醫(yī)生-患者交流會。通過這種形式讓患者及家屬更好地了解前列腺癌的診療過程，熟知前列腺癌治療后的注意事項。另外，這種集體活動還增加了患者之間的交流，進而樹立起患者戰(zhàn)勝病魔的信心。

我們知道，在我國前列腺癌的早期篩查工作開展得非常不理想，這主要是因為大家對于前列腺癌缺乏了解。針對這種情況，單病種病房加強與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)系，定期給社區(qū)同道進行前列腺癌早期篩查相關(guān)的講座，同時組織社區(qū)義診。通過這樣的形式，一方面凸顯教學(xué)型醫(yī)院的社會責(zé)任，另一方面增強中老年男性前列腺癌早期篩查的意識。

5 結(jié) 語

前列腺腫瘤單病種病房傾注了鼓樓醫(yī)院泌尿外科全科同事的心血和努力，希望這種新模式的嘗試來實現(xiàn)前列腺癌患者全程一體化規(guī)范管理，最終使前列腺癌患者獲益。也希望這種新模式的開展能夠培養(yǎng)出一批具有國際競爭力的前列腺癌亞專業(yè)醫(yī)生，開展更多的有臨床意義的科學(xué)研究，提高我們在前列腺癌診治方面的水平。