何傳雄+羅曉璇+李建明+陳志強(qiáng)+王東+郭曉陽(yáng)+鄧意華+梁潔

[摘要] 目的 觀察黃芪聯(lián)合卡托普利治療糖尿病腎病性蛋白尿的療效及不良反應(yīng)。方法 將于2015年7月—2017年1月該院收治的糖尿病腎病性蛋白尿患者36例隨機(jī)分成兩組各18例，干預(yù)組于每天口服卡托普利及連續(xù)靜脈注射黃芪2周，每隔2周后再重復(fù)靜脈注射，而對(duì)照組僅口服卡托普利，療程12周，治療前后觀察患者24 h微量白蛋白量，記錄不良反應(yīng)。 結(jié)果 治療24 h微量白蛋白量降低明顯優(yōu)于對(duì)照組，且干預(yù)組卡托普利維持量少，干預(yù)組高血壓發(fā)生率低于對(duì)照組。 結(jié)論 黃芪聯(lián)合卡托普利治療糖尿病腎病性蛋白尿能提高卡托普利療效，減少卡托普利維持量，降低卡托普利的不良作用機(jī)率。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎??；消渴病；尿濁；24 h微量蛋白尿；黃芪；卡托普利

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）08（a）-0177-02

糖尿病腎病可以歸納到中醫(yī)的消渴病并發(fā)“漏微、水腫、腰痛、關(guān)格”等病范疇，其尿濁早于糖尿病腎病早期即可以出現(xiàn)，西醫(yī)即稱之為糖尿病腎病性蛋白尿，發(fā)病機(jī)制是由糖尿病并發(fā)的微血管病變引起的，其中早期包括24 h微量白蛋白量顯著增加。因此，臨床上有一部分患者使用卡托普利治療糖尿病腎病性蛋白尿效果不是很顯著，而且時(shí)常合并存在肌酐升高，找尋聯(lián)合治療糖尿病早期蛋白尿的方法也成為近年來(lái)研究熱點(diǎn)，為此選取2015年7月—2017年1月收治的患者36例為研究對(duì)象，聯(lián)合應(yīng)用黃芪和卡托普利干預(yù)糖尿病腎病性蛋白尿，觀察其療效并分析其不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院住院或門(mén)診患者36例。隨機(jī)分為兩組，黃芪聯(lián)合卡托普利治療18例（干預(yù)組），男9例，女9例，年齡21～73歲，平均（51±16.8）歲?？ㄍ衅绽委?8例（對(duì)照組），男10例，女8例，年齡23～79歲，平均（50±14.1）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：具有糖尿病疾病基礎(chǔ)，檢測(cè)24 h微量白蛋白尿大于30 mg/24 h；排除肌苷高于350 μmol/L，無(wú)頑固性高血壓；無(wú)自身免疫性疾病及其它腎??；無(wú)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，并排除了大量運(yùn)動(dòng)、感染及失血等因素。對(duì)于兩組患者在年齡、性別、病程及血肌酐濃度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均于口服卡托普利，起始劑量為50 mg/d，分2～3次進(jìn)行，視血壓調(diào)整至12.5 mg和100 mg/d后。干預(yù)組于每天靜脈注射黃芪，應(yīng)用250 mL鹽水加黃芪注射液20 mL共2周，每隔2周后再重復(fù)靜脈注射，共應(yīng)用黃芪治療3次，療程3個(gè)月，即12周。

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)觀察治療前后患者24 h尿微量白蛋白， 記錄血壓變化及其它不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后24 h微量白蛋白的變化

兩組患者12周后24 h微量白蛋白均較治療前有顯著降低（P<0.01）， 見(jiàn)表1。

2.2 卡托普利劑量的變化

干預(yù)組于治療后第1、2、3個(gè)月末，即第4、8、12周觀察卡托普利用量，用藥幾年分別減少了11%、13%、24%，而對(duì)照組劑量無(wú)明顯變化。

2.3 肌酐升高發(fā)生率

以應(yīng)用卡托普利后患者肌酐比治療前升高等于或超過(guò)10%為升高標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)組的肌酐升高3 例，占17.6 %；對(duì)照組肌酐升高8例，占44.4%，干預(yù)組的肌酐升高發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

糖尿病腎病在臨床中極為常見(jiàn)，是糖尿病并發(fā)死因僅次于心腦血管病變。糖尿病腎病首發(fā)常常表現(xiàn)為蛋白尿，而目前認(rèn)為導(dǎo)致糖尿病腎病性蛋白尿最主要的因素是糖尿病所致微血管病變等。近年來(lái)，臨床上應(yīng)卡托普利干預(yù)早期糖尿病腎病性蛋白尿也獲得眾多共識(shí)，并寫(xiě)入了相關(guān)指南[1]。在該研究中同樣發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是對(duì)照組或者是干預(yù)組中，卡托普利均能顯著降低蛋白尿。但是，臨床上有一部分患者使用卡托普利治療糖尿病腎病性蛋白尿不是很顯著[2]。尤其對(duì)于部分糖尿病腎病患者合并有大血管病變，包括高血壓、高尿酸等病變的患者，常應(yīng)用卡托普利等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等效果經(jīng)常欠佳[3]。

從中醫(yī)辨證分析，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論，糖尿病腎病是消渴病進(jìn)展在消癉期的表現(xiàn)。其病變?cè)硪蛭?“剛強(qiáng)者則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱……”中醫(yī)辨證為：傷陰耗氣，稟賦有虧，氣陰兩虛，痰郁熱瘀互相膠結(jié)于絡(luò)脈，形成微型癥瘕，由癥瘕（易治）漸成癥結(jié)（難治）的過(guò)程。病變進(jìn)展，逐漸使腎、肝、脾、肺、心受損害。臨床上漸次出現(xiàn)尿頻、尿混濁、水腫、疲乏、頭暈、腰酸、胸悶、肢麻、視蒙、腹脹、惡心、納差等氣血陰陽(yáng)虛衰、濁毒內(nèi)留等病癥。故此，根據(jù)其中醫(yī)證候可以分為10種：肺胃實(shí)熱、肝郁化熱、絡(luò)脈瘀結(jié)、濕熱中阻、二陽(yáng)結(jié)熱、外感熱毒、膀胱濕熱、肝陽(yáng)上亢、濁毒傷血、血虛生風(fēng)。活血化瘀、清除生新治法作為糖尿病并發(fā)癥活血化瘀治法的拓展。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：糖尿病腎病乃糖尿病日久傷陰耗氣，陰損及陽(yáng)，氣陰兩虛，陰陽(yáng)兩虛，久病入絡(luò)，痰濁、邪熱、血瘀、氣郁互相膠結(jié)，形成“微型癥瘕”，使腎體受損，腎用失司所致。治療則當(dāng)重視化濁解毒，以保護(hù)腎功能為要?jiǎng)?wù)。而根據(jù)《本草新編》記載，“黃芪，味甘，氣微溫，氣薄而味濃，可升可降，陽(yáng)中之陽(yáng)也，無(wú)毒。專(zhuān)補(bǔ)氣。入手太陰、足太陰、手少陰之經(jīng)。其功用甚多，而其獨(dú)效者，尤在補(bǔ)血。夫黃芪乃補(bǔ)氣之圣藥……”，黃芪作為補(bǔ)氣之藥，對(duì)于糖尿病腎病為氣虛、氣結(jié)為證候之患，具有中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

在黃芪的藥理方面，黃芪主要的有效成分是黃芪多糖、多種黃酮類(lèi)化合物和三萜類(lèi)。具有調(diào)節(jié)免疫功能，并促進(jìn)造血功能，改善三大物質(zhì)即糖代謝、脂肪代謝、蛋白質(zhì)和核酸代謝，同時(shí)具有抗應(yīng)激醫(yī)學(xué)，抗氧化損傷，強(qiáng)心、保護(hù)心肌細(xì)胞、調(diào)節(jié)血壓、抗腦缺血及保肝等作用[4-7]。endprint

該研究表明，輔助予黃芪可以顯著改善卡托普利療效，糾正糖尿病腎病患者的24 h微量蛋白尿排出率，并減少卡托普利的用量。黃芪聯(lián)合卡托普利治療糖尿病腎病性蛋白尿其肌酐升高的發(fā)生率低于對(duì)照組。肌酐升高是應(yīng)用卡托普利治療的不良反應(yīng)之一， 其發(fā)生率可能與卡托普利的使用劑量有關(guān)。干預(yù)組患者由于黃芪與卡托普利合用， 減少了卡托普利的用藥劑量，血肌酐升高的發(fā)生的幾率降低，提示干預(yù)組的肌酐升高發(fā)生率下降可能與卡托普利用量減少有關(guān)系。但對(duì)于黃芪是否有直接的降肌酐作用， 可待進(jìn)行進(jìn)一步的基礎(chǔ)分析研究。

該文資料表明，黃芪聯(lián)合卡托普利治療糖尿病腎病性蛋白尿，確能提高卡托普利的療效，明顯改善蛋白尿，且能降低卡托普利的副作用發(fā)生的幾率，為眾多的消渴癥尿濁，即糖尿病腎病性蛋白尿的患者提供了一條治療重要途徑。

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