趙改云，許燕玲

(1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海200233)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，是一種以人工材料制成的假體關(guān)節(jié)替代人體受損關(guān)節(jié)的骨科手術(shù)，能夠很好地緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，改善關(guān)節(jié)功能[1-2]。目前，全世界每年接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者已經(jīng)超過50萬[2]。有研究[3]顯示，在同時(shí)期總體人口增長11%的情況下，美國成年人的膝關(guān)節(jié)置換量十年間增長了134%。我國目前尚無詳細(xì)的數(shù)據(jù)報(bào)道，但據(jù)估計(jì)每年接受關(guān)節(jié)置換患者的數(shù)量已在20萬左右[4]。在疾病恢復(fù)過程中，患者與醫(yī)護(hù)人員合作參與可接受的行為計(jì)劃，從而產(chǎn)生想要的預(yù)防或治療效果，參與的程度即為康復(fù)訓(xùn)練依從性[5]。關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，與術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練緊密相關(guān)，康復(fù)訓(xùn)練依從性越好，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越快[6-7]。然而有研究[8-10]顯示，在無任何干預(yù)指導(dǎo)的情況下，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從率僅為60%～80%，完全依從率只有30%左右。本文將對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性的影響因素研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為開展相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 人口學(xué)特征

1.1 年齡 行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者大多是中老年患者。有學(xué)者[11]認(rèn)為，由于年齡較大，所承擔(dān)的社會(huì)角色少，在居家康復(fù)鍛煉中患者角色占主導(dǎo)地位，康復(fù)訓(xùn)練行為也較好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。而司祺等[12]對(duì)85例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的調(diào)查結(jié)果顯示，60歲以上的患者依從性評(píng)分要遠(yuǎn)低于青中年患者，并且年齡越大，康復(fù)訓(xùn)練依從性越差。也有學(xué)者[13]提出，患者的依從性主要受心理因素、康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知程度等影響，年齡并不影響關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性。以上關(guān)于年齡對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的影響差異，可能與所納入研究對(duì)象的個(gè)體差異或研究設(shè)計(jì)的不同有關(guān)。雖然目前關(guān)于年齡是否是關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的影響因素存在不同的研究結(jié)論，但在制定術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)，應(yīng)把年齡考慮在內(nèi)[14]。

1.2 性別 目前關(guān)于性別對(duì)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性的影響尚無定論。Paxton等[13]研究對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年的患者進(jìn)行大樣本調(diào)查，結(jié)果表明女性平均每周身體活動(dòng)比男性少9.1 min，康復(fù)功能鍛煉依從性更低。但一項(xiàng)對(duì)661例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨訪4年的調(diào)查[15]顯示，女性按照既定的方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的積極性更高。司祺等[12]的研究結(jié)論也支持女性患者的功能鍛煉依從性并不低于男性，這種差異結(jié)果的出現(xiàn)可能與研究的樣本量或個(gè)體差異有關(guān)。

1.3 婚姻狀況 行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)者多為中老年人群，因此已婚者居多。目前，關(guān)于婚姻狀況對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性的影響的研究比較少。司祺等[12]對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性的影響因素研究發(fā)現(xiàn)，已婚患者依從性大于未婚患者。Roubion等[16]回顧性分析422例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者資料，結(jié)果也表明已婚患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能得分遠(yuǎn)高于未婚患者。這可能與已婚患者可以從配偶處得到更多精神上的支持與鼓勵(lì)，這些對(duì)術(shù)后患者的生理和心理的恢復(fù)都起到積極的作用，能夠提升患者對(duì)功能鍛煉的依從性[12,17]。

1.4 文化程度 多項(xiàng)研究[18-20]表明，患者受教育水平越高，康復(fù)訓(xùn)練的依從性也就越高。潘麗英等[19]對(duì)52例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院3個(gè)月的患者進(jìn)行家庭隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示初中及以上文化程度患者較小學(xué)或文盲文化程度康復(fù)訓(xùn)練依從性好。Wright等[20]調(diào)查也表明，患者文化程度越高，功能鍛煉依從性越好。分析以上差異的出現(xiàn)，可能是由于受教育水平越高的患者，掌握疾病相關(guān)知識(shí)及技能越牢固，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重視程度越高，故其依從性也越高[19-20]。

1.5 經(jīng)濟(jì)狀況 有研究[21]表明，收入越低的患者依從性就越低。胡三蓮等[11]分析了不同經(jīng)濟(jì)收入狀況對(duì)250例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者居家康復(fù)鍛煉依從性的影響，發(fā)現(xiàn)個(gè)人月收入小于1000元的患者的依從性明顯低于月收入超過1000元患者，分析其原因可能是高收入患者對(duì)生活質(zhì)量的要求，促使其具有更好的主觀能動(dòng)性，從而有較高依從性。有學(xué)者[22]對(duì)118例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的調(diào)查也得出類似的結(jié)果,分析原因可能是收入水平低的患者在出院后將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到維持生計(jì)上，從而忽略了康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)性，導(dǎo)致依從性降低。

2 疾病相關(guān)因素

2.1 既往鍛煉依從性表現(xiàn) 既往鍛煉依從性表現(xiàn)是指患者以前患病時(shí)康復(fù)鍛煉行為與醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)相一致的程度。有研究[5,23]表明，既往治療過程中的依從性表現(xiàn)是目前所患疾病治療依從性的重要預(yù)測(cè)因子，既往鍛煉依從性好的患者，現(xiàn)在的依從性也較高。Medina-Mirapeix等[24]的調(diào)查結(jié)果就驗(yàn)證了既往的依從鍛煉表現(xiàn)會(huì)增加患者現(xiàn)在康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間，從而提高患者現(xiàn)在功能鍛煉的依從性。然而一項(xiàng)質(zhì)性研究[25]卻表明，曾經(jīng)有過同一部位手術(shù)史的患者再次康復(fù)訓(xùn)練時(shí)有的能夠促進(jìn)患者對(duì)康復(fù)的滿意度，提高康復(fù)依從性，有的反而會(huì)降低鍛煉依從性，這可能和過去治療經(jīng)歷差或者以往依從性不佳有關(guān)。因此，在臨床工作中關(guān)注患者是否有過功能鍛煉以及既往功能鍛煉依從性表現(xiàn)，有助于提高患者康復(fù)訓(xùn)練依從性提供針對(duì)性措施。

2.2 疾病不確定感 疾病不確定感指患者由于沒有足夠的知識(shí)而缺乏判斷與疾病有關(guān)的信息的能力，從而不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)疾病的結(jié)果，當(dāng)患者對(duì)疾病的治療、預(yù)后等不明確或者不能準(zhǔn)確進(jìn)行認(rèn)知分類時(shí)，就產(chǎn)生疾病不確定感[26-27]。吳恒慧等[28]運(yùn)用疾病不確定感量表(Mishel uncertainty in illness scale,MUIS)調(diào)查100例髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，結(jié)果表明大部分患者在手術(shù)前疾病不確定感得分處于中等水平。疾病不確定感會(huì)增加患者的心理壓力,帶來緊張、焦慮甚至抑郁等負(fù)性情緒，從而影響患者的治療依從性[26-27]。陳勝男等[29]對(duì)70例冠心病患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示疾病不確定感越強(qiáng)烈的患者，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及日常方式的改變對(duì)疾病預(yù)后影響不大，自我康復(fù)護(hù)理的依從性也就越差。就其它疾病的疾病不確定感與依從性相關(guān)性研究[29,30]而言，患者疾病不確定感越強(qiáng)烈，依從性就越差。但目前針對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期疾病不確定感的研究還比較少，而其與康復(fù)訓(xùn)練依從性的相關(guān)性研究更是一片空白，因此此因素對(duì)依從性的影響值得研究。

2.3 疼痛 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛大多為中、重度疼痛，相關(guān)研究[31-32]表明，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能鍛煉受疼痛影響。在康復(fù)過程中，患者可能由于害怕疼痛而不配合進(jìn)行功能鍛煉。程宏等[8]調(diào)查了62例髖關(guān)節(jié)置換患者，發(fā)現(xiàn)因疼痛而依從性差者占37.1%。王靈曉等[33]調(diào)查結(jié)果顯示，91.86%的患者在關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉時(shí)疼痛最為嚴(yán)重。術(shù)后患者若夸大對(duì)疼痛的感知，會(huì)引發(fā)其恐懼疼痛，并且將注意力集中在周圍環(huán)境中潛在的疼痛信號(hào)，從而導(dǎo)致其關(guān)注范圍縮小和疼痛敏感性的增加，同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生抵觸心理，回避鍛煉甚至完全不參與鍛煉，阻礙康復(fù)計(jì)劃的進(jìn)行，結(jié)果也必然是對(duì)功能鍛煉的不依從或較差的依從性[34-36]。因此，在有效降低患者的疼痛程度后，有利于提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性。

2.4 康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知程度 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)因其手術(shù)的特殊性及其術(shù)后康復(fù)需要患者學(xué)習(xí)較多的知識(shí)和技能，趙媛等[37]在其研究中提出，患者具有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的知識(shí)和信息是改善術(shù)后康復(fù)依從性重要的前提。韓彩娟等[38]學(xué)者調(diào)查了30例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等患者，發(fā)現(xiàn)患者存在嚴(yán)重的知識(shí)缺乏，尤其是在術(shù)后功能鍛煉的意義、時(shí)間和方法以及康復(fù)期負(fù)重、用拐的時(shí)間和方法等方面更是欠缺，而這些特定的康復(fù)知識(shí)對(duì)患者能否順利恢復(fù)關(guān)節(jié)功能起著決定性的作用。同時(shí)研究[12]表明，接受術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的患者更能明白功能鍛煉的重要性，也具有更高的依從性。因此，提高患者康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知程度可以加強(qiáng)其康復(fù)鍛煉的重視，從而提高康復(fù)訓(xùn)練依從性。

3 社會(huì)心理因素

3.1 社會(huì)支持 社會(huì)支持是指個(gè)人從各種社會(huì)關(guān)系包括家庭、朋友或者其他人中獲得物質(zhì)上或精神上幫的助和支持的總和[39]。一項(xiàng)Meta分析[40]結(jié)果顯示，能夠?qū)嶋H得到社會(huì)支持的患者治療依從性是沒有得到社會(huì)支持患者依從性的3.6倍；如果患者得到情感支持，那么依從性將提高1.35倍。一項(xiàng)納入了11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[41]顯示，社會(huì)支持度低的患者會(huì)造成較低的康復(fù)鍛煉依從性。并且，絕大部分的患者表達(dá)了家庭支持在其康復(fù)中的重要性[42-43]。潘麗英等[19]研究表明，家庭康復(fù)訓(xùn)練依從性得分高的患者，大多數(shù)與配偶或子女同住，而獨(dú)居患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性得分最低。因此，良好的社會(huì)支持可直接影響患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)，提高患者康復(fù)過程中的依從性[39,44]。

3.2 自我效能 自我效能是指個(gè)人對(duì)自己能否從事某種活動(dòng)以及可能做到的完善程度的主觀評(píng)價(jià)[45-46]。Milne等[47]通過調(diào)查270位因運(yùn)動(dòng)損傷接受康復(fù)治療的患者，對(duì)其自我效能和依從性進(jìn)行不同維度的分析，發(fā)現(xiàn)自我效能可以有效預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)損傷康復(fù)患者的依從性，自我效能越高的患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性也越高。Dohnke等[48]收集來自13個(gè)康復(fù)機(jī)構(gòu)的1065名髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，隨訪6個(gè)月后，結(jié)果顯示制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃可以幫助患者提高自我效能感，自我效能感越高的患者在參與康復(fù)訓(xùn)練時(shí)就越努力；該研究認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)制定增強(qiáng)患者自我效能的干預(yù)措施，以幫助其提高自我效能。王海燕等[49]通過發(fā)放宣傳手冊(cè)、制定自我效能康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃、言語勸說和心理疏導(dǎo)等提高患者自我效能的措施，經(jīng)過6個(gè)月的隨訪，結(jié)果表明干預(yù)組康復(fù)自我效能感得分、膝關(guān)節(jié)功能得分均高于對(duì)照組。雖然大部分研究[50-51]支持自我效能是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練行為重要的預(yù)測(cè)因子，但是有些學(xué)者卻認(rèn)為高自我效能對(duì)于患者的健康行為可能起到適得其反的作用。Jones等[52]提出，自我效能高的患者對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練可能設(shè)置更高的目標(biāo)，對(duì)健康行為的恢復(fù)有較高的期望值，鍛煉效果不佳時(shí)反而產(chǎn)生負(fù)面效果，從而降低患者堅(jiān)持鍛煉的積極性和依從性。Toonstra[53]研究也得出相同的結(jié)論，可能是由于患者將康復(fù)結(jié)局歸因于自己不能控制的其他恢復(fù)因素，而不是自身努力和康復(fù)期望的結(jié)果。因此，自我效能和依從性的相關(guān)性以及自我效能增強(qiáng)干預(yù)是否能夠提高人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性，尚有待進(jìn)一步探究。

3.3 焦慮、抑郁狀態(tài) 研究[54]表明，心理因素如緊張、焦慮尤其抑郁會(huì)大大降低患者康復(fù)訓(xùn)練依從性。Brewer等[55]結(jié)果顯示，處于消極抑郁情緒狀態(tài)下的患者，每天完成的功能鍛煉數(shù)量要比正常情緒狀態(tài)下的患者少得多。研究[19]發(fā)現(xiàn)，抑郁是全髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練依從性存在問題的主要影響因素，在該項(xiàng)研究中有14例患者存在輕重不等的焦慮、抑郁癥狀，這些患者同時(shí)也有較低的康復(fù)訓(xùn)練依從性。程宏等[8]調(diào)查了62例髖關(guān)節(jié)置換患者，發(fā)現(xiàn)15例存在抑郁癥狀，因抑郁而依從性差者占73.33%，而無抑郁癥狀的患者依從性差者僅占25.53%。在制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，緩解其焦慮或抑郁癥狀，將有利于提高患者的康復(fù)依從性。

4 健康教育者因素

張鮮紅[56]認(rèn)為，健康教育者是影響人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉依從性的重要影響因素，認(rèn)為醫(yī)院缺乏健康教育管理制度、健康教育意識(shí)不強(qiáng)及形式單一、缺乏醫(yī)護(hù)溝通和護(hù)患溝通等均造成患者不依從。但隨著醫(yī)療照護(hù)的逐漸發(fā)展，健康教育逐漸受到重視。目前，健康教育內(nèi)容豐富、形式多樣，如應(yīng)用多媒體視頻教育[57]、微信移動(dòng)平臺(tái)[58]等，與患者共同制定詳細(xì)的功能鍛煉計(jì)劃，切實(shí)分析并滿足患者健康教育需求，在一定程度上可提高患者功能鍛煉依從性。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性受多重因素影響，但目前多數(shù)研究采用描述性研究，很少有研究驗(yàn)證這些因素間的作用系數(shù)和路徑關(guān)系。并且，大部分研究樣本量太少，依從性的測(cè)評(píng)工具也多為自設(shè)問卷，且未報(bào)道信效度。在將來的研究中可以擴(kuò)大樣本量，關(guān)注各因素間的路徑關(guān)系和影響程度，并且使用正確的測(cè)量工具評(píng)價(jià)依從性。

【關(guān)鍵詞】 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；康復(fù)訓(xùn)練；依從性；影響因素

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.16.008

【中圖分類號(hào)】 R493 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)16-0041-05