黃蓉蓉，孫慧敏

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院 護(hù)理部，武漢 430071)

害怕跌倒，也稱跌倒恐懼，指在進(jìn)行某些活動(dòng)時(shí)為了避免跌倒而出現(xiàn)的自我效能或信心降低[1]。害怕跌倒的發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而升高，普遍存在于65歲及以上老年人群中[2]，可造成跌倒、活動(dòng)受限、步態(tài)謹(jǐn)慎、軀體功能降低、焦慮、抑郁、生活質(zhì)量及社會(huì)交往能力下降等不良后果[1,3]。而跌倒還可導(dǎo)致一系列相關(guān)心理問(wèn)題(fall-related psychological concern，F(xiàn)rPCs)，文獻(xiàn)中常用來(lái)描述害怕跌倒的術(shù)語(yǔ)有害怕跌倒、跌倒效能、平衡信心、害怕跌倒后果等[4-6]。跌倒效能以班杜拉的自我效能理論為依托，受到更廣泛的接受與使用[7]。Tinetti等[8]建議，將跌倒效能作為反應(yīng)害怕跌倒的結(jié)局指標(biāo)，即跌倒效能(自信心)越低，越害怕跌倒。評(píng)估工具有利于對(duì)害怕跌倒進(jìn)行識(shí)別、干預(yù)及干預(yù)后效果評(píng)價(jià)，可作為綜合預(yù)防跌倒高危人群的基礎(chǔ)。因此，本文對(duì)害怕跌倒概況及評(píng)估工具進(jìn)行綜述，旨在為研究者合理選用評(píng)估工具提供參考。

1 社區(qū)老年人群害怕跌倒的概況

Makino等[9]調(diào)查日本3575名社區(qū)老年人，13%老年人具有跌倒史，41%老年人害怕跌倒。Oh等[10]調(diào)查韓國(guó)7924名社區(qū)老年人，21.3%老年人具有跌倒史，75.6%老年人害怕跌倒 。近年來(lái)，我國(guó)也發(fā)表了類似報(bào)道，Liu等[11]調(diào)查香港454名社區(qū)老年人，65.63%老年人雖然沒(méi)有跌倒史，但仍害怕跌倒。Chang等[12]調(diào)查臺(tái)灣3824名社區(qū)老年人，53.4%老年人害怕跌倒。王浩等[13]調(diào)查浙江省某社區(qū)1972名老人，具有跌倒史因害怕跌倒而減少活動(dòng)的老年人為51.94%，無(wú)跌倒史為41.52%。值得注意的是，害怕跌倒普遍存在于老年人群中，無(wú)論老年人是否存在跌倒史。因此，害怕跌倒的評(píng)估對(duì)預(yù)防跌倒具有重要意義。

2 社區(qū)老年人害怕跌倒的評(píng)估工具

2.1 國(guó)際版跌倒效能量表(falls efficacy scale-international，F(xiàn)ES-I) 是由Yardley等[14]于2005年修訂跌倒效能量表(falls efficacy scale-international，F(xiàn)ES)而成，主要測(cè)量在不發(fā)生跌倒的情況下，對(duì)從事簡(jiǎn)單或復(fù)雜身體活動(dòng)的擔(dān)憂程度。該量表包含室內(nèi)及室外身體活動(dòng)2個(gè)維度，共16個(gè)條目。采用1～4級(jí)評(píng)分法，1分表示一點(diǎn)信心也沒(méi)有，4分表示非常有信心；總分為16～64分，總分越高說(shuō)明跌倒效能越強(qiáng)。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.96，重測(cè)信度為0.9。Kempen等[15]于2008年進(jìn)一步簡(jiǎn)化FES-I形成具有7個(gè)條目的簡(jiǎn)短版FES-I，評(píng)分方法同原量表，總分為4～28分。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.92，重測(cè)信度為0.83，與FES-I的相關(guān)性高達(dá)0.97。Kwan等[16]于2013年引進(jìn)簡(jiǎn)短版FES-I應(yīng)用到香港社區(qū)老年人群中，測(cè)得Cronbach’s α系數(shù)為0.94，重測(cè)信度為0.89，評(píng)定者間信度為0.95。鄧寧等[17]于2015年引進(jìn)簡(jiǎn)短版FES-I在腦梗死患者中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，測(cè)得Cronbach’s α系數(shù)為0.98。郭啟云等[18]于2015年應(yīng)用FES-I在社區(qū)老年人群中測(cè)得Cronbach’s α系數(shù)為0.921，分半信度為0.914，重測(cè)信度為0.906。

FES-I量表的優(yōu)勢(shì)：FES-I研制較早，選擇了更多跨文化的條目可在不同的語(yǔ)言和文化背景下廣泛使用，是目前最為常見(jiàn)的測(cè)量害怕跌倒的評(píng)估工具。FES-I在評(píng)估害怕跌倒程度較低的人群時(shí)敏感性高，適合評(píng)估社區(qū)老年人群害怕跌倒。

2.2 老年人害怕跌倒評(píng)估量表(geriatric fear of falling measure，GFFM) Huang等[19]于2006年研制，適用于評(píng)估農(nóng)村、城市和郊區(qū)老年人的害怕跌倒，可測(cè)量特定護(hù)理干預(yù)措施的效果。包括行為改變(adopting an attitude of risk prevention，RP)、心身癥狀(psychosomatic symptoms，PS)和采取風(fēng)險(xiǎn)防范態(tài)度(modifying behavior，MB)3個(gè)維度，共15個(gè)條目。采用1～5級(jí)評(píng)分法，1分表示從不，5分表示總是；總分為15～75分，分?jǐn)?shù)越高表明越害怕跌倒。應(yīng)用于城市社區(qū)老年人，該量表的總Cronbach’s α系數(shù)為0.88，各維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.82，0.86和0.76；重測(cè)信度0.88；評(píng)定者間信度分別為0.91，0.94和0.89。應(yīng)用于郊區(qū)和農(nóng)村老年人，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.86，各維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.79，0.83和0.75。2017年Chen[7]應(yīng)用該量表對(duì)美國(guó)社區(qū)老年人群進(jìn)行信效度檢驗(yàn),測(cè)得Cronbach’s α系數(shù)為0.84，重測(cè)信度為0.79。

該量表的優(yōu)勢(shì)：FES-I在填寫時(shí)要求老年人對(duì)未執(zhí)行的日常活動(dòng)進(jìn)行假想后評(píng)分，但老年人可能因與年齡相關(guān)的認(rèn)知衰退，對(duì)不熟悉的任務(wù)表現(xiàn)不佳等原因，假設(shè)性問(wèn)題可能不適合老年人。而GFFM條目描述更為全面具體(如當(dāng)我洗澡時(shí)會(huì)坐在椅子上或拿著某些支撐物)而不僅僅只是一項(xiàng)活動(dòng)(如洗澡)，GFFM使得一些假設(shè)性條目的評(píng)分最小化。此外，GFFM測(cè)量害怕跌倒不僅包含心身癥狀和活動(dòng)限制等負(fù)面因素，也包括采取風(fēng)險(xiǎn)防范態(tài)度、行為改變和尋求幫助資源的積極方面。

2.3 圖像版跌倒效能量表(iconographical falls efficacy scale，Icon-FES) Delbaere的縱向研究[20]表明，F(xiàn)ES-I更傾向于評(píng)估對(duì)跌倒擔(dān)心程度較低的老年人群，降低了對(duì)干預(yù)措施變化的敏感性；另外該量表使用簡(jiǎn)短的語(yǔ)言文字(如穿衣、打掃房間等)來(lái)描述整體環(huán)境或活動(dòng)，并未制定更詳細(xì)的環(huán)境因素，一個(gè)人在日常生活中對(duì)跌倒的擔(dān)心程度很可能受環(huán)境因素不同程度的影響。為了彌補(bǔ)以上不足，Delbaere等[21]于2011年研制了Icon-FES，圖片形式尤其適用于文盲老年人群、輕度認(rèn)知功能障礙及癡呆患者。包含室內(nèi)與室外活動(dòng)2個(gè)維度，共30個(gè)條目。采用1～4 級(jí)評(píng)分法，1分表示根本不擔(dān)心，4分表示非常擔(dān)心；總分為30～120分，得分越高，表明受試者越擔(dān)心跌倒。后期通過(guò)條目反應(yīng)理論篩選了10個(gè)條目形成簡(jiǎn)短版Icon-FES，總分為10～40分，量表的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.96(簡(jiǎn)短版Cronbach’s α系數(shù)為0.87)，重測(cè)信度為0.90。Franco等[22]于2018年引進(jìn)30個(gè)條目Icon-FES及簡(jiǎn)短版10個(gè)條目應(yīng)用到巴西社區(qū)老年人群中，量表具有較好的內(nèi)部一致性，Cronbach’s α系數(shù)均>0.70，重測(cè)信度為0.96(簡(jiǎn)短版為0.93)。Chan等[23]于2018年引進(jìn)簡(jiǎn)短版Icon-FES應(yīng)用到香港社區(qū)老年人群，測(cè)得Cronbach’s α系數(shù)為0.91，重測(cè)信度0.93。

該量表的主要優(yōu)勢(shì)：Icon-FES采用“圖片與條目”的創(chuàng)新方式，生動(dòng)形象的圖片使老年人易于與自身特定情況相聯(lián)系，確保所有受試者考慮到相同的情景,減少回憶偏倚；通過(guò)4個(gè)生動(dòng)有趣的面部表情圖標(biāo)代替1～4分有利于老年人自評(píng)，提高測(cè)量的準(zhǔn)確性。此外，Icon-FES優(yōu)于FES-I的原因，可能是Icon-FES包含了更多高難度的平衡相關(guān)活動(dòng)，能夠評(píng)估活動(dòng)能力較高的老年人群，不存在地板效應(yīng)[24]。該量表平均填寫時(shí)間短(約4.1 min)，適用于社區(qū)大樣本量快速初步篩查。

2.4 害怕跌倒避免行為問(wèn)卷(fear of falling avoidance behavior questionnaire, FFABQ) 特定活動(dòng)平衡信心量表(activities-specific balance confidence scale，ABC)和跌倒效能量表(falls efficacy scale，F(xiàn)ES)在日常生活活動(dòng)(activities of daily living，ADL)中分別測(cè)量“平衡信心”與“自我效能感”。Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)、計(jì)時(shí)起立步行測(cè)試(timed up & go test, TUGT)等客觀指標(biāo)主要擅長(zhǎng)測(cè)量平衡和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的不同方面，但都未能捕捉到跌倒后果(即活動(dòng)限制和參與受限)。因此，研究者仍需要一種實(shí)用的臨床工具幫助量化由于害怕跌倒對(duì)活動(dòng)和參與行為的影響。Landers等[25]于2011年編制了FFABQ，在健康人、腦血管意外及帕金森患者中具有良好的心理測(cè)量屬性，適用于認(rèn)知正常、輕度認(rèn)知缺陷和因害怕跌倒而避免活動(dòng)的受試者。使用“由于我害怕跌倒，我避免…”為起始句，“在昏暗、不熟悉的地方行走”、“離開(kāi)家”、“準(zhǔn)備飯菜”、“做家務(wù)”、“工作或志愿者服務(wù)”、“休閑娛樂(lè)活動(dòng)”等14個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，0～4分分別表示“完全不同意”、“不同意”、“不確定”、“同意”、“完全同意”，總分56分，分?jǐn)?shù)越高表明受試者由于害怕跌倒更多的限制活動(dòng)。重測(cè)信度為0.812,能敏感地區(qū)分跌倒者與非跌倒者、重復(fù)跌倒者與非重復(fù)跌倒者；與BBS、TUGT也具有一定的相關(guān)性，可協(xié)助測(cè)量是否應(yīng)害怕跌倒而限制活動(dòng)。Sartor-Glittenberg等[26]利用FFABQ評(píng)估避免行為的干預(yù)效果后，提出未來(lái)的研究應(yīng)該為沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的社區(qū)老年人建立FFABQ的最小可檢測(cè)變化。

該量表的主要優(yōu)勢(shì)：平均測(cè)試時(shí)間短(約1.5 min)，可作為快速、一致和標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，幫助研究人員和臨床醫(yī)生快速、定量、可靠地評(píng)估由于害怕跌倒而導(dǎo)致的避免(活動(dòng)限制和參與受限)行為。同時(shí)可作為其他平衡評(píng)估工具的補(bǔ)充，以便更全面地了解平衡損害與跌倒對(duì)患者生活的影響。

2.5 修訂版害怕跌倒問(wèn)卷(fear of falling questionnaire revised ，F(xiàn)FQ-R) 由 Bower等[27]于2015年修訂FFQ而成，在社區(qū)健康老年人、害怕跌倒者以及髖部骨折恢復(fù)期住院患者中表現(xiàn)良好，適用于受傷或行動(dòng)不便的老年人。該量表包括威脅程度(degree of threat)、未來(lái)預(yù)期(future expectancy)、應(yīng)對(duì)潛力(coping potential)和傷害后果(harm outcomes)4個(gè)維度，共15個(gè)條目。采用 Likert 4級(jí)評(píng)分法， 1分表示強(qiáng)烈不同意，4分表示強(qiáng)烈同意，總分15～60分。Cronbach’s α系數(shù)為0.72～0.81，重測(cè)信度為0.93。Bower將15個(gè)條目刪減至6個(gè)條目形成簡(jiǎn)短版FFQ-R，包含威脅程度和傷害后果2個(gè)維度，Cronbach’s α系數(shù)為0.72～0.83，重測(cè)信度為0.82。FFQ-R是一個(gè)多條目，多維度自我報(bào)告調(diào)查問(wèn)卷的修訂版本，用于衡量對(duì)跌倒的恐懼，受不同國(guó)家、地區(qū)文化因素等的影響，量表的信效度及因子結(jié)構(gòu)需要在更大樣本量中進(jìn)行再次檢驗(yàn)。

該量表的優(yōu)勢(shì)：FES-I中的部分條目(如上、下樓梯)可能因患者處于疾病恢復(fù)期而拒絕執(zhí)行，因此不適用該類量表。而FFQ-R并不局限于一些具體活動(dòng)，而是通過(guò)“如果跌倒，我的生活將發(fā)生很大的改變”、“我可以在生活中做一些改變，以防止跌倒”、“年紀(jì)越大越容易跌倒”等條目對(duì)害怕跌倒進(jìn)行測(cè)量。害怕跌倒的多維性，使得跌倒效能可能無(wú)法捕捉害怕跌倒的全部體驗(yàn)，而FFQ-R的多維度則能有效地彌補(bǔ)不足。

3 小結(jié)

綜上所述，害怕跌倒測(cè)量工具眾多，每一種評(píng)估工具都有所側(cè)重的評(píng)估方向，有自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)也有不足。目前跌倒心理評(píng)估工具尚缺乏公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但量表之間的比較有利于研究者選取最適合的評(píng)估工具。根據(jù)歐洲預(yù)防跌倒網(wǎng)絡(luò)小組(Prevention Falls Network Europe, ProFaNE)的共識(shí)，未來(lái)的研究需要確定具體的跌倒相關(guān)心理結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果測(cè)量，以促進(jìn)研究之間的比較。另一個(gè)潛在的研究方向是將每種結(jié)構(gòu)中的幾個(gè)問(wèn)題組合成一個(gè)單獨(dú)的問(wèn)卷，研究人員可以同時(shí)測(cè)量所有與跌倒相關(guān)的心理體驗(yàn)。目前我國(guó)常用的跌倒心理評(píng)估多為引進(jìn)國(guó)外量表，自行研制的量表較少，可作為今后的研究方向。

【關(guān)鍵詞】 跌倒；害怕跌倒；跌倒恐懼；影響因素

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.16.010

【中圖分類號(hào)】 R473.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)16-0050-04