鄒秋紅，李海燕，錢(qián)火紅，馮睿，馮家煊

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 血管外科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 護(hù)理部)

主動(dòng)脈夾層是因主動(dòng)脈內(nèi)膜破損，血液經(jīng)主動(dòng)脈壁上的內(nèi)膜進(jìn)入中膜或中外膜交界處，形成主動(dòng)脈真假兩腔的一類疾病[1]?；颊叱３霈F(xiàn)胸背部劇烈疼痛，胸腹部臟器因假腔壓迫而出現(xiàn)缺血癥狀，甚至在短時(shí)間內(nèi)因主動(dòng)脈破裂而導(dǎo)致患者死亡，病情十分兇險(xiǎn)，早期手術(shù)可挽救患者生命。但術(shù)后早期患者病情多變，潛在并發(fā)癥較多，嚴(yán)重時(shí)亦可危及患者生命。我院血管外科于2017年5月收治1例主動(dòng)脈夾層患者，行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)肢體腫脹、顏面部腫脹伴呼吸困難、上下肢血壓差大、舌根后墜等表現(xiàn)，又行動(dòng)脈旁路術(shù)以分流主動(dòng)脈內(nèi)血液，經(jīng)過(guò)積極救治與護(hù)理，患者轉(zhuǎn)危為安，于入院后第20天康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，66歲，自訴反復(fù)咳嗽20余天，計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查提示：主動(dòng)脈夾層，破口位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端2 cm處，假腔遠(yuǎn)端位于左髂動(dòng)脈，為進(jìn)一步治療，門(mén)診擬“主動(dòng)脈夾層、高血壓病”于2017年5月3日收治入院。入院后護(hù)理查體示：右上肢血壓132/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹部可觸及搏動(dòng)性包塊，雙上肢皮溫正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，雙下肢皮溫正常，足背動(dòng)脈均未觸及，尾骶部皮膚完整；采用長(zhǎng)海痛尺[2]進(jìn)行疼痛評(píng)估，評(píng)分為0分。完善術(shù)前常規(guī)護(hù)理，入院后第2天，患者在全身麻醉下行胸腹主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。術(shù)中動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)胸主動(dòng)脈扭曲明顯，降主動(dòng)脈真腔重度狹窄、假腔瘤樣擴(kuò)張，覆膜支架放置完畢后，再次動(dòng)脈造影提示主動(dòng)脈夾層隔絕良好(術(shù)中覆膜支架隔絕左鎖骨下動(dòng)脈)，雙下肢皮溫涼，顏色發(fā)紺，足背動(dòng)脈未能觸及。術(shù)后第4天，患者逐漸出現(xiàn)右側(cè)肢體腫脹，右上肢收縮壓明顯大于右下肢(差值達(dá)30 mmHg以上)，顏面部及頸部腫脹明顯，并伴隨呼吸急促，呼吸26～28次/min，出現(xiàn)舌根后墜等情況。遂當(dāng)日在急診全身麻醉下行右腋-右股-左股動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)(二次手術(shù))。術(shù)后血液檢驗(yàn)結(jié)果提示：白蛋白30 g/L，血紅蛋白90 g/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)為1.3，凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)為15.6 s。術(shù)后皮下注射那屈肝素鈣注射液抗凝治療，口服華法林、阿司匹林腸溶片抑制血小板聚集，硝苯地平控釋片、氫氯噻嗪片等降壓治療。動(dòng)脈旁路術(shù)后患者雙上肢皮溫正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)能觸及，患者右下肢血壓為140～145/70～89 mmHg，下肢缺血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，皮膚顏色及溫度正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)能觸及。右側(cè)腹股溝切口敷料干燥，右側(cè)肢體切口處、會(huì)陰部輕度水腫，右側(cè)腋中線周圍及右臀部可見(jiàn)大面積皮下淤血。術(shù)后20 d，患者病情平穩(wěn)，2017年5月25日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情觀察 此例患者主動(dòng)脈夾層破裂口位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端僅2 cm處，如果夾層繼續(xù)撕裂，可影響到左鎖骨下動(dòng)脈缺血，進(jìn)而造成左上肢供血不足。此時(shí)如果選擇左上肢作為測(cè)量血壓的部位，則可能導(dǎo)致測(cè)得的血壓值偏低甚至測(cè)不出，故術(shù)前測(cè)量血壓的部位應(yīng)該選擇右上肢，以避免測(cè)量誤差的影響。但同時(shí)仍需要監(jiān)測(cè)左上肢血壓，并與術(shù)后血壓值進(jìn)行對(duì)比?；颊咝g(shù)前右上肢血壓波動(dòng)于132～167/56～92 mmHg，左上肢術(shù)前血壓波動(dòng)于110～92/50～54 mmHg，遵醫(yī)囑給予酒石酸美托洛爾片25 mg，口服，2次/d，以防止血壓過(guò)高導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層撕裂[3]。由于此藥物屬于β受體阻滯劑，有負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，可使心率減慢、心輸出量減少，故服用此藥過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率的變化。該例患者術(shù)后心率為65～80次/min，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.1.2 安全管理 為避免患者因咳嗽刺激導(dǎo)致血壓升高，防止主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂，故需術(shù)前告知患者保暖的重要性，以防止感冒，并定時(shí)測(cè)量體溫；同時(shí)，囑患者睡覺(jué)時(shí)盡可能采取仰臥位及側(cè)臥位，切忌俯臥位，以防止壓力過(guò)大導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層破裂?；颊咄獬鰴z查時(shí)，需安排專人護(hù)送，并加用床欄。因患者有高血壓病史，給予患者低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素飲食；食鹽<2 g/d，不包含食物內(nèi)的氯化鈉，禁食腌制食品，如咸菜、皮蛋、火腿、香腸及蝦米等；脂肪含量<50 g/d，減少蛋黃、肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物腦等攝入，膽固醇攝入量應(yīng)<300 mg/d。為避免患者因便秘導(dǎo)致腹壓增加引起主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂，囑咐患者多食新鮮蔬菜水果及富含粗纖維食物，以保證排便通暢[4]?；颊咝g(shù)前排便1次/1～2 d，無(wú)咳嗽等感冒癥狀出現(xiàn)，生命體征平穩(wěn)，體溫為36.0～37.0℃，未出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層破裂。

2.1.3 心理護(hù)理 入院后護(hù)士及時(shí)告知患者該疾病發(fā)病原因及危害，同時(shí)告知患者良好的情緒及穩(wěn)定的睡眠對(duì)于疾病康復(fù)的重要性，以消除患者的緊張情緒。該患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)前情緒穩(wěn)定，但由于術(shù)后單側(cè)肢體腫脹、顏面部腫脹伴呼吸困難等癥狀的出現(xiàn)，患者表現(xiàn)出焦慮情緒。醫(yī)護(hù)人員與患者家屬進(jìn)行了充分溝通，告知家屬手術(shù)已隔絕患者主動(dòng)脈夾層破裂口，避免了患者主動(dòng)脈夾層破裂的危險(xiǎn)。術(shù)后患者出現(xiàn)肢體腫脹、顏面部腫脹伴呼吸困難等癥狀是由于其血管的生理異常所致，必須行動(dòng)脈旁路手術(shù)才能緩解癥狀。在獲得患者及家屬理解和認(rèn)可后，進(jìn)行動(dòng)脈旁路手術(shù)的術(shù)前教育，以幫助其樹(shù)立再次戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 腫脹和呼吸的觀察 由于患者胸主動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲，腹主動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄段，加之腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈被隔絕，使胸主動(dòng)脈血液分流減少，胸主動(dòng)脈的血流壓力增大；而右上肢及頭部靜脈短期內(nèi)無(wú)法滿足回流需要，故大量血液淤積在胸主動(dòng)脈內(nèi)。因此，此例患者術(shù)后出現(xiàn)血流倒灌至胸主動(dòng)脈，導(dǎo)致右側(cè)肢體、顏面部及頸部明顯腫脹。術(shù)后護(hù)士應(yīng)抬高患者床頭，墊高患者右側(cè)肢體，以促進(jìn)靜脈回流、減輕水腫；同時(shí)，護(hù)士需定時(shí)測(cè)量患者頸圍及臂圍，做好患者右上肢皮溫、顏色、皮膚張力等的觀察。動(dòng)脈旁路術(shù)后患者頸圍由47.5 cm下降至43.2 cm，臂圍由37.4 cm下降至33.5 cm，腫脹明顯減輕，右上肢皮溫、顏色正常。由于患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后頸部組織水腫，壓迫氣管，出現(xiàn)呼吸急促、呼吸頻率過(guò)快、嘴唇發(fā)紺等缺氧現(xiàn)象，且長(zhǎng)時(shí)間的缺氧導(dǎo)致支配舌頭的肌肉軟癱，出現(xiàn)舌根后墜的現(xiàn)象。因此，術(shù)后護(hù)士需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)；觀察患者有無(wú)嘴唇發(fā)紺、胸悶、氣喘、呼吸困難等不適主訴；同時(shí)，在患者床尾備氣管切開(kāi)包、簡(jiǎn)易呼吸器等搶救用物。該患者行動(dòng)脈旁路術(shù)后呼吸頻率為17～20次/分，血氧飽和度為95%～99%，未再次出現(xiàn)嘴唇發(fā)紺、氣喘、呼吸困難、舌根后墜等情況。

2.2.2 出血的觀察 此例患者兩次術(shù)中均靜脈注射肝素鈉注射液，以全身肝素化抗凝；且二次手術(shù)構(gòu)建皮下隧道，進(jìn)行人工血管旁路手術(shù)，對(duì)局部組織創(chuàng)傷較大；同時(shí)，此例患者術(shù)后使用多種抗凝藥物，如抗凝藥物皮下注射，1次/12 h；口服華法林抗凝；口服阿司匹林以抑制血小板聚集，以上多種原因均加大了患者術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)后護(hù)士應(yīng)密切觀察患者局部傷口有無(wú)滲血、皮下血腫，觀察患者有無(wú)出血傾向，尤其是消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)等。此例患者動(dòng)脈旁路術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肢體切口處皮膚及會(huì)陰部輕度水腫，右側(cè)腋中線周圍及右側(cè)臀部大面積皮下淤血；凝血檢查提示，患者行動(dòng)脈旁路術(shù)前INR為1.0，動(dòng)脈旁路術(shù)后INR為1.3～2.1，活化部分凝血活酶時(shí)間(partialthrom boplastin time，APTT)由術(shù)前的37.2 s上升至術(shù)后73.1 s。責(zé)任護(hù)士應(yīng)注意觀察患者術(shù)后傷口引流管是否持續(xù)通暢在位，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，在皮下淤青處做好標(biāo)記，動(dòng)態(tài)評(píng)估皮下淤血范圍是否擴(kuò)大，局部有無(wú)血腫；告知患者及家屬局部皮膚避免碰撞或外傷，衣物應(yīng)柔軟，不可用力摩擦以免導(dǎo)致皮膚破損；護(hù)士在清除局部皮膚膠布痕跡時(shí)，注意動(dòng)作輕柔；術(shù)后早期禁止熱敷，以防止淤血范圍擴(kuò)大[5]。該患者動(dòng)脈旁路術(shù)后傷口引流液逐漸減少，術(shù)后第1天為80 ml，術(shù)后第5天為5 ml，局部淤青范圍無(wú)明顯擴(kuò)大；患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后血紅蛋白為89 g/L，動(dòng)脈旁路術(shù)后為90 g/L；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后血小板為44～110×109/L，動(dòng)脈旁路術(shù)后血小板為56～112×109/L。

2.2.3 下肢動(dòng)脈血供的觀察 此例患者行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)時(shí)選擇股動(dòng)脈做為導(dǎo)入動(dòng)脈，術(shù)后容易發(fā)生動(dòng)脈損傷、閉塞及血栓栓塞等，會(huì)導(dǎo)致急性下肢動(dòng)脈缺血[6]。因此，術(shù)后護(hù)士要密切觀察患者雙下肢皮溫、感覺(jué)、色澤的變化，觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并詳細(xì)做好記錄。若肢體皮溫降低、顏色蒼白、末梢循環(huán)不良，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，明確診斷后遵醫(yī)囑給予抗凝、擴(kuò)血管藥物等對(duì)癥治療。該患者主動(dòng)脈夾層假腔累及髂動(dòng)脈，術(shù)前有雙下肢顏色發(fā)紺，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未能觸及、皮溫低等下肢缺血表現(xiàn)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后右上肢血壓為138～155/65～82 mmHg，右下肢血壓為105～122/58～62 mmHg，右上肢收縮壓明顯大于右下肢(差值達(dá)30 mmHg以上)。腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)未能復(fù)通下肢血供，故該患者術(shù)后仍有雙下肢顏色發(fā)紺，足背動(dòng)脈未能觸及。為了分流主動(dòng)脈內(nèi)動(dòng)脈血，故二次行右腋-右股-左股動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)。動(dòng)脈旁路術(shù)后患者右下肢血壓為140～145/70～89 mmHg，下肢缺血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，皮膚顏色及溫度正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)能觸及。

2.2.4 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征的觀察與護(hù)理 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征亦稱植入術(shù)后綜合征，是指主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療后早期出現(xiàn)局限性主動(dòng)脈周圍炎性改變，以及短暫性發(fā)熱、白細(xì)胞和炎性因子增高及凝血功能紊亂等一系列的臨床表現(xiàn)[7]。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征的發(fā)生可能與覆膜移植物或手術(shù)創(chuàng)傷等因素相關(guān)[8]。該患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后體溫為36.0℃～38.4℃；血紅蛋白由入院時(shí)的157 g/L降至術(shù)后第1天89 g/L；血小板入院時(shí)為178×109/L，術(shù)后為44～110×109/L；而白細(xì)胞也有一過(guò)性升高。術(shù)后護(hù)士需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血液檢驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑使用激素類抗炎藥口服，囑患者多飲水并給予物理降溫。此例患者術(shù)后血紅蛋白低，遵醫(yī)囑給予紅細(xì)胞懸液、血漿、冷沉淀靜脈滴注，考慮患者血紅蛋白低可能產(chǎn)生頭暈等癥狀，護(hù)士需囑患者以臥床休息為主；同時(shí)，向患者家屬?gòu)?qiáng)調(diào)安全的重要性，加用床欄，防止患者跌倒。由于患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后血小板低，故護(hù)士需觀察其有無(wú)出血傾向，包括泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、全身皮膚及腦血管等。此例患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后1周，以上血液檢查指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)。

2.2.5 并發(fā)癥的預(yù)防與處理 脊髓缺血性損傷后引起的截癱是胸腹主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期罕見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。分析其原因可能是覆膜支架在隔絕夾層裂口的同時(shí)，也會(huì)隔絕供應(yīng)脊髓的分支根動(dòng)脈，從而影響脊髓供血，出現(xiàn)截癱[9]。截癱的臨床表現(xiàn)為脊髓受傷平面以下雙側(cè)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射等消失和膀胱、肛門(mén)括約肌功能喪失等。該患者行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，在降主動(dòng)脈先后放置34 mm×200 mm及37 mm×200 mm胸主動(dòng)脈覆膜支架二枚，隔絕了整個(gè)胸降主動(dòng)脈，可能會(huì)影響脊髓的血供，故術(shù)后發(fā)生截癱的風(fēng)險(xiǎn)較大。為了預(yù)防截癱的發(fā)生，護(hù)士需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓，保持血壓平穩(wěn)，使其收縮壓維持在140 mmHg左右為宜。血壓過(guò)高易導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層再次撕裂或破裂，而血壓過(guò)低易導(dǎo)致脊髓缺血引起截癱。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腦脊液引流[8]。該患者術(shù)后雙下肢感覺(jué)正常，活動(dòng)可，反射存在，膀胱、肛門(mén)括約肌功能正常，無(wú)截癱癥狀出現(xiàn)。

2.3.3 出院指導(dǎo) 此例患者動(dòng)脈旁路術(shù)中采用人工血管，為預(yù)防人工血管內(nèi)血栓形成，需長(zhǎng)期服用華法林抗凝。由于華法林服用過(guò)量容易引起出血；而用量不足則起不到抗凝的目的。因此，在服用期間必須做好INR的檢測(cè)，根據(jù)INR的數(shù)值調(diào)整華法林的用量。護(hù)士在出院前應(yīng)做好用藥指導(dǎo)，告知患者口服華法林時(shí)密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)中INR的重要性，務(wù)必嚴(yán)格遵醫(yī)囑及時(shí)抽血檢測(cè)。在患者出院3 d后需抽血檢測(cè)INR，以后每周定期復(fù)查，按INR數(shù)值調(diào)整藥物劑量。如果INR為2～3，可改每周檢測(cè)1次；如果連續(xù)3次以上每周檢測(cè)INR為2～3，可改為每4周測(cè)1次。如果有一次INR>3，每天應(yīng)當(dāng)在當(dāng)前口服藥基礎(chǔ)上減少1/4片，3 d后復(fù)查，直至數(shù)值達(dá)標(biāo)后穩(wěn)定劑量。如果有一次INR<2，每天應(yīng)當(dāng)在當(dāng)前口服藥基礎(chǔ)上增加1/4片，3 d 后復(fù)查，直至數(shù)值達(dá)標(biāo)后穩(wěn)定劑量。