朱阿芳，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科， 北京 100730

為進(jìn)一步促進(jìn)并規(guī)范加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)管理路徑，美國加速康復(fù)協(xié)會和圍手術(shù)期質(zhì)量推進(jìn)聯(lián)盟(Postoperative Quality Initiative，POQI)針對ERAS中多項(xiàng)備受關(guān)注和爭議的熱點(diǎn)問題，于2016年分別組織了2次專家會議，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)、結(jié)合專家觀點(diǎn)，達(dá)成并發(fā)表了多篇共識，內(nèi)容涵蓋圍手術(shù)期液體管理[1]、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛[2- 3]、術(shù)后感染預(yù)防[4]、保持提升ERAS質(zhì)量的措施[5]、圍手術(shù)期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和治療[6]、術(shù)后胃腸功能障礙(postoperative gastrointestinal dysfunction，POGD)[7]及患者報(bào)告結(jié)局[8]等。而上述各項(xiàng)舉措的共性是：管理不當(dāng)時(shí)會對胃腸功能產(chǎn)生損害甚至影響ERAS進(jìn)程。對此，本文就加速胃腸功能的ERAS麻醉及圍手術(shù)期策略進(jìn)行闡述。

1 加速胃腸功能康復(fù)的麻醉策略

1.1 麻醉前禁食水

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，擇期手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)禁食12 h、禁飲4 h，以使胃充分排空、避免反流誤吸發(fā)生。但現(xiàn)有研究表明，術(shù)前長時(shí)間禁食會加重手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、增加術(shù)后胰島素抵抗、加速蛋白質(zhì)分解并損傷胃腸功能，還會導(dǎo)致患者口渴、饑餓、頭痛和焦慮等。麻醉誘導(dǎo)前2 h飲用清流質(zhì)液體并不增加胃內(nèi)容量、誤吸風(fēng)險(xiǎn)，且能刺激胃排空；術(shù)前2～3 h服用50 g碳水化合物(5～10 min可刺激胰島素分泌，1型糖尿病除外)或術(shù)前1晚服用100 g碳水化合物能明顯減少手術(shù)尤其是腹部大手術(shù)患者的住院時(shí)間，并降低圍手術(shù)期蛋白質(zhì)分解；另外，條件允許時(shí)，服用復(fù)合碳水化合物，如含麥芽糖糊精的碳水化合物，可加速胃排空[9]。根據(jù)2017年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會發(fā)表的《健康患者擇期手術(shù)前禁食及降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)的藥物使用實(shí)踐指南》[10]，除胃食管反流、吞咽困難及其他胃腸蠕動異?；颊咄?，術(shù)前2 h禁清飲料，包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡(不加奶)，不包括含酒精類飲品；術(shù)前6 h禁食淀粉類固體食物(配方奶等乳制品的胃排空時(shí)間與固體食物相當(dāng))，油炸、脂肪及肉類食物則需更長禁食時(shí)間，一般8 h以上。

1.2 術(shù)中液體管理

ERAS提倡用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)指導(dǎo)輸液，可避免輸液無反應(yīng)患者液體過負(fù)荷，及容量有反應(yīng)患者輸液不足。

不建議術(shù)前或術(shù)中通過靜脈輸液來補(bǔ)充既往認(rèn)為的術(shù)前液體丟失。傳統(tǒng)的術(shù)中補(bǔ)液包括術(shù)前液體缺失量、每日生理需要量、術(shù)中第三間隙轉(zhuǎn)移量及術(shù)中失血量等。相比之前長時(shí)間禁食且使用高滲溶液進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(mechanical bowel preparation，MBP)的做法會造成體位性低血壓及心動過速等低容量狀態(tài)，目前倡導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)前2 h不限量飲用清液體，且使用等滲液進(jìn)行MBP，這些做法幾乎不會造成血流動力學(xué)紊亂或增加心臟風(fēng)險(xiǎn)[1]，即術(shù)中無需對此部分認(rèn)為的液體丟失進(jìn)行額外補(bǔ)充。

當(dāng)術(shù)中其它組織灌注標(biāo)準(zhǔn)正常時(shí)，將少尿[<0.5 ml/(kg·h)]作為異常值指導(dǎo)補(bǔ)液尚待商榷；因手術(shù)和麻醉本身會刺激血管加壓素分泌，故少尿可能是正常生理反應(yīng)，應(yīng)具體分析以排除存在絕對低容量。但當(dāng)發(fā)生無尿(<100 ml/24 h)時(shí)，應(yīng)立即警覺，因無尿均是病理性的。

與術(shù)中通過GDFT指導(dǎo)輸液相比，避免容量過負(fù)荷并維持液體零平衡的做法同樣可讓患者獲益。EARS模式下行結(jié)直腸手術(shù)時(shí)，術(shù)中液體零平衡或限制性輸液與經(jīng)典的GDFT相比，在住院時(shí)間和并發(fā)癥方面無差異。盡管ERAS模式下液體零平衡或可成為GDFT替代方法，但POQI并不推薦一味實(shí)行限制性輸液，建議在條件適當(dāng)時(shí)均予GDFT指導(dǎo)輸液。

ERAS模式下使用GDFT進(jìn)行術(shù)中液體管理時(shí)，選擇晶體或膠體對并發(fā)癥無影響。但鑒于危重領(lǐng)域最新薈萃分析顯示，膠體可能帶來急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)、增加腎替代治療可能[11]；POQI建議結(jié)直腸術(shù)中容量不足時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充晶體溶液且最好是等滲氯離子限制的晶體溶液，因氯化物開放溶液如生理鹽水可能會引起高氯酸血癥。

1.3 麻醉鎮(zhèn)痛

患者在全麻時(shí)感覺不到疼痛，因此應(yīng)盡可能減少通過使用阿片類藥物來調(diào)節(jié)針對手術(shù)創(chuàng)傷激活傷害感受器引起的血流動力學(xué)波動。當(dāng)必須使用阿片類藥物時(shí)，推薦使用小劑量短效阿片類藥物。

ERAS提倡的鎮(zhèn)痛是術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，有效的鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者早期經(jīng)口進(jìn)食、呼吸功能鍛煉及早期下床活動。因阿片類藥物帶來的惡心嘔吐、腸麻痹和尿潴留等會影響術(shù)后進(jìn)食和下床活動，甚至導(dǎo)致痛覺過敏、延長住院時(shí)間，而非阿片類藥物如非甾體類抗炎藥能降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生及腫瘤復(fù)發(fā)，故多模式鎮(zhèn)痛的總原則是降低阿片類藥物使用。同時(shí)，還可優(yōu)化阿片類藥物的選擇，如與激動μ受體為主的阿片類藥物相比，激動κ受體為主的阿片類藥物引起的腸麻痹、術(shù)后惡心嘔吐相對較少，且可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟疼痛。針對腹部手術(shù)切口的鎮(zhèn)痛，還可復(fù)合局麻藥傷口浸潤、硬膜外自控鎮(zhèn)痛或腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛等。

此外，因疼痛是一種復(fù)雜的、主觀的生物心理社會體驗(yàn)，對患者進(jìn)行相關(guān)教育、建立合適的鎮(zhèn)痛期望目標(biāo)非常重要，應(yīng)貫穿整個(gè)圍手術(shù)期。

2 加速胃腸功能康復(fù)的圍手術(shù)期策略

2.1 術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

多項(xiàng)ERAS指南共識推薦術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[12- 13]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指存在的或潛在的影響疾病或手術(shù)后臨床結(jié)局的營養(yǎng)和代謝風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查不僅可預(yù)測患者因營養(yǎng)因素出現(xiàn)的臨床結(jié)局，還可預(yù)測該類患者行營養(yǎng)支持治療后可能的獲益。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)后預(yù)后不良強(qiáng)有力的預(yù)測因子，與術(shù)后死亡率、發(fā)病率、住院時(shí)間、再住院率及住院總費(fèi)用等相關(guān)，而手術(shù)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為24%～65%。但圍手術(shù)期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和支持治療執(zhí)行遠(yuǎn)不足，如美國每5家醫(yī)院僅有1家開展常規(guī)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；在胃腸或腫瘤手術(shù)的患者中，也僅有約20%接受圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療[14]。

POQI第二次會議就營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指南的制定、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療等問題進(jìn)行了研究討論，建議大手術(shù)術(shù)前常規(guī)開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是根據(jù)患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(BMI<18.5 kg/m2，大于65歲者BMI<20 kg/m2)、近期體重變化(過去6個(gè)月體重下降>10%)及近期進(jìn)食變化(過去1周進(jìn)食下降>50%)判斷患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；只要1項(xiàng)結(jié)果陽性，即啟動營養(yǎng)干預(yù)。同時(shí)，術(shù)前血清白蛋白水平(<3.0 g/dl)作為參考標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 術(shù)前營養(yǎng)支持治療

補(bǔ)充總蛋白[>1.2 g/(kg·d)]比補(bǔ)充總能量更重要。機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下如手術(shù)時(shí)對蛋白需求增加，當(dāng)只補(bǔ)充糖分不補(bǔ)充蛋白時(shí)，會導(dǎo)致合成代謝不足。結(jié)直腸術(shù)后3 d使用含高蛋白的口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplements，ONS)可使住院時(shí)間縮短4.4 d，且每花費(fèi)1美元 ONS可節(jié)省52.63美元住院費(fèi)用[15]。同時(shí)，相較于標(biāo)準(zhǔn)配方ONS，高蛋白ONS能使?fàn)I養(yǎng)不良的老年住院患者90 d死亡率降低50%。目前關(guān)于術(shù)前營養(yǎng)支持治療的持續(xù)時(shí)間，各指南說法不一，從7 d至14 d不等，但即使僅持續(xù)5～7 d也能使術(shù)后發(fā)病率降低50%。POQI建議，對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽性者，術(shù)前應(yīng)至少接受7 d的ONS；當(dāng)ONS無法滿足營養(yǎng)需求時(shí)，可放置腸內(nèi)營養(yǎng)管、啟動家庭腸內(nèi)營養(yǎng)；若ONS和腸內(nèi)營養(yǎng)均不能滿足推薦攝入量的50%，考慮腸外營養(yǎng)。

在等氮、等熱卡的情況下，術(shù)前免疫營養(yǎng)相對于標(biāo)準(zhǔn)配方ONS的優(yōu)勢受到質(zhì)疑。胃腸術(shù)前5 d和(或)術(shù)后7 d補(bǔ)充免疫營養(yǎng)能明顯降低住院時(shí)間和手術(shù)部位感染；而與術(shù)前等氮ONS相比，術(shù)前免疫營養(yǎng)并未進(jìn)一步改善結(jié)局。這可能與ONS等制劑富含精氨酸、ω- 3脂肪酸及抗氧化物等免疫營養(yǎng)成分有關(guān)。

2.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

MBP指通過口服瀉藥幫助清空固體糞便。術(shù)前MBP對患者而言是一種應(yīng)激反應(yīng)，特別在老年患者，可能導(dǎo)致腸黏膜水腫、水電解質(zhì)紊亂，不利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。不使用口服抗生素時(shí)，術(shù)前進(jìn)行MBP與不進(jìn)行相比，術(shù)后并發(fā)癥無差異；但MBP和口服抗生素聯(lián)合能明顯降低感染發(fā)生率。因此不推薦對腹部手術(shù)患者單獨(dú)行MBP，建議等滲MBP和口服抗生素聯(lián)合使用。

2.4 術(shù)后營養(yǎng)

提倡術(shù)后盡早進(jìn)食，目的不僅是提供營養(yǎng)底物滋養(yǎng)腸黏膜、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，同時(shí)還可降低機(jī)體高分解代謝和胰島素抵抗，減少炎性介質(zhì)釋放，促進(jìn)合成代謝和機(jī)體恢復(fù)。術(shù)后早期進(jìn)食是結(jié)直腸手術(shù)早期恢復(fù)的獨(dú)立因素，可降低術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。與推遲行腸內(nèi)營養(yǎng)相比，術(shù)后24 h內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低發(fā)病率和死亡率，且不增加吻合口裂開的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，ERAS模式下腫瘤術(shù)后第1天補(bǔ)充營養(yǎng)是術(shù)后5年生存率的獨(dú)立預(yù)測因素[16]。因此，POQI建議，除腸道連續(xù)性中斷、腸缺血及持續(xù)性腸梗阻外，應(yīng)術(shù)后當(dāng)天即行高蛋白飲食(常規(guī)飲食或高蛋白ONS)。同時(shí)，術(shù)后營養(yǎng)支持治療時(shí)間應(yīng)至少持續(xù)4周，并根據(jù)手術(shù)類型及患者自身營養(yǎng)狀況酌情延長時(shí)間。

3 術(shù)后胃腸功能障礙的預(yù)防和治療

術(shù)后尤其結(jié)直腸術(shù)后，胃腸功能恢復(fù)情況直接影響住院時(shí)間長短。術(shù)后胃腸功能損害既包括一過性的惡心嘔吐，又包括嚴(yán)重胃腸動力紊亂，因此用單一癥狀描述定義術(shù)后POGD并不合適。POQI根據(jù)既往文獻(xiàn)和專家觀點(diǎn)建立了I-FEED評分體系，即進(jìn)食(intake)、惡心(feeling nauseated)、嘔吐(emesis)、體檢(exam)及癥狀持續(xù)時(shí)間(duration of symptoms)5項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)患者表現(xiàn)進(jìn)行評分，總分為10分。對于一過性惡心嘔吐，因其自限性、對藥物反應(yīng)好及不影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，因此歸為正常類。根據(jù)評分高低，將術(shù)后患者分為3類：I-FEED評分0～2分為正常，3～5分為術(shù)后胃腸不耐受(postoperative gastrointestinal intolerance, POGI)，≥ 6分為POGD。POGI的典型表現(xiàn)是惡心，存在少量不含膽汁的嘔吐及腹脹，但患者可耐受液體攝入，無須放置鼻胃管，癥狀常在1～2 d內(nèi)自行緩解，對臨床結(jié)局和住院費(fèi)用影響不大。而POGD是最嚴(yán)重的一類胃腸功能受損，患者常出現(xiàn)腹脹、惡心及大量含膽汁的嘔吐，對止吐藥無效且不耐受進(jìn)食，需靜脈輸液以防脫水或鼻胃管減壓以防誤吸。

3.1 預(yù)防

3.1.1 盡量減少使用阿片類藥物

手術(shù)引起的內(nèi)源性阿片肽釋放及疼痛治療時(shí)使用的外源性阿片類藥物均能導(dǎo)致POGD，減少阿片類藥物能促進(jìn)腸道功能早期恢復(fù)[17]。多模式鎮(zhèn)痛中的軸索鎮(zhèn)痛、利多卡因等均能在充分鎮(zhèn)痛的情況下，減少圍手術(shù)期阿片類藥物用量。當(dāng)確實(shí)需使用阿片類藥物時(shí)，盡可能使用愛維莫潘。作為一種高選擇性外周μ阿片受體拮抗劑，愛維莫潘不能透過血腦屏障，因此不影響中樞神經(jīng)介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛作用，可加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

3.1.2 維持液體零平衡

ERAS首要原則之一是避免圍手術(shù)期容量過負(fù)荷，因容量過多會引起腸黏膜水腫、延緩胃腸功能恢復(fù)；而容量不足可能導(dǎo)致腸黏膜缺血、加重胃腸損害。圍手術(shù)期液體零平衡的維持即等容量狀態(tài)可降低術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間，有利于減輕腸道水腫、預(yù)防POGD發(fā)生。

3.1.3 術(shù)前不宜預(yù)防性放置鼻胃管

傳統(tǒng)常對腹部手術(shù)患者在術(shù)前放置鼻胃管以期減少吻合口漏發(fā)生率、加速腸道功能恢復(fù)并降低肺部并發(fā)癥。而薈萃分析顯示，對常規(guī)非復(fù)雜擇期手術(shù)，術(shù)前預(yù)防性放置鼻胃管會減慢腸道恢復(fù)、增加肺部并發(fā)癥；但在某些高?；颊?，如腸梗阻并發(fā)廣泛腸粘連及急診手術(shù)等，需仔細(xì)衡量是否預(yù)防性放置鼻胃管。

3.1.4 盡量使用微創(chuàng)手術(shù)

手術(shù)創(chuàng)傷是手術(shù)患者最重要的應(yīng)激因素，與開腹手術(shù)相比，腹部微創(chuàng)手術(shù)能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減少住院時(shí)間。但手助腹腔鏡并無此優(yōu)點(diǎn)，與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡相比，手助腹腔鏡會增加術(shù)后腸麻痹、傷口并發(fā)癥等發(fā)生率[18]。

3.1.5 預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐

建議采取風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向策略和結(jié)構(gòu)化的治療流程[18]。簡言之，即術(shù)前充分評估危險(xiǎn)因素，包括患者自身因素(性別、既往術(shù)后惡心嘔吐或暈動癥史、吸煙及年齡)、麻醉相關(guān)危險(xiǎn)因素(麻醉方式及麻醉藥物)及手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素(手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型及手術(shù)部位等)，以識別中高?；颊撸?shí)施針對性預(yù)防。如盡可能使用局麻代替全麻、誘導(dǎo)和維持時(shí)使用丙泊酚、避免使用氧化亞氮和吸入性麻醉氣體、減少阿片類藥物使用、適當(dāng)補(bǔ)液及預(yù)防性聯(lián)合用藥等。若患者在術(shù)后恢復(fù)室內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐，常預(yù)示其在接下來的24～48 h內(nèi)也會發(fā)生惡心嘔吐，需積極用藥預(yù)防。另外，一旦發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐，應(yīng)使用與預(yù)防用藥不同種類的止吐藥。

3.1.6 術(shù)后盡早進(jìn)食、術(shù)前聯(lián)用口服抗生素和等滲MBP

如前所述，術(shù)后早期進(jìn)食在不增加鼻胃管再插入、吻合口漏及手術(shù)部位感染等發(fā)生率的情況下，可促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥。而術(shù)前聯(lián)合使用口服抗生素和等滲MBP可通過降低腹腔感染及吻合口漏、減少繼發(fā)性POGD發(fā)生。

3.1.7 飲用咖啡和咀嚼口香糖

腹部大手術(shù)后每天飲用3次咖啡可加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、提早術(shù)后進(jìn)食時(shí)間并降低腸梗阻發(fā)生率。咀嚼口香糖作為一種假食方式，對術(shù)后胃腸蠕動有一定刺激作用。研究顯示，腹部大手術(shù)后，在長期禁食時(shí)，咀嚼口香糖可加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；但當(dāng)術(shù)后早期進(jìn)食時(shí)，咀嚼口香糖并無益處[19]。然而，鑒于咀嚼口香糖的低花費(fèi)和低風(fēng)險(xiǎn)，POQI依然推薦其作為輔助措施，尤其當(dāng)術(shù)后患者進(jìn)食很少時(shí)。

3.2 治療

治療原則：在保證營養(yǎng)支持治療的前提下，讓腸道盡可能多的休息。首先，早期識別POGD，對于難治性惡心、含膽汁的嘔吐和鼓脹等情況，尤其發(fā)生在老年或虛弱患者時(shí)，需放置鼻胃管以立即緩解癥狀、降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。此外，盡量減少阿片類藥物使用，鼓勵(lì)患者下床活動，合理補(bǔ)液以維持水、電解質(zhì)平衡，還可咀嚼口香糖。如術(shù)后7 d仍存在POGD，應(yīng)行腸外營養(yǎng)，同時(shí)考慮行實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查以排除繼發(fā)性POGD如吻合口漏和腹腔感染可能。

4 小結(jié)

ERAS是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的臨床管理路徑，但目前很多證據(jù)等級并不高，ERAS模式下多中心的圍手術(shù)期臨床研究有待深入。同時(shí)，應(yīng)加大已獲認(rèn)可的ERAS策略的執(zhí)行力度，優(yōu)化麻醉和圍手術(shù)期各項(xiàng)舉措，以降低胃腸功能損害，縮短住院時(shí)間，最終促進(jìn)患者功能活動早日恢復(fù)。