許廣艷，許 力

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科， 北京 100730

液體治療作為加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的重要組成部分，直接關(guān)系患者術(shù)中安全和術(shù)后康復(fù)，不僅為外科醫(yī)生廣泛關(guān)注，也為麻醉醫(yī)生所重視[1]。近年來(lái)，隨著ERAS理念的推廣、中高危患者的增多、手術(shù)量及手術(shù)難度的增加，液體治療不斷發(fā)展并吸引越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)此展開(kāi)研究[2- 3]。繼傳統(tǒng)補(bǔ)液治療和限制性液體治療后，更加精準(zhǔn)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy,GDT)理念得到廣泛認(rèn)可。

GDT是指通過(guò)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，判斷機(jī)體對(duì)液體需求，進(jìn)而采取的個(gè)體化的補(bǔ)液療法。ERAS模式下GDT能否充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)常取決于手術(shù)和患者共同風(fēng)險(xiǎn)因素。既往研究表明，對(duì)于中高?；颊?，術(shù)中個(gè)體化GDT可使其有更大獲益[4- 6]。因此，近年來(lái)GDT在ERAS中的應(yīng)用研究主要集中于接受大型手術(shù)的中高?；颊摺１疚木虶DT目前常用監(jiān)測(cè)方法、觀察指標(biāo)、液體選擇以及GDT在胃腸、胸科、肝臟和頭頸部惡性腫瘤手術(shù)ERAS管理模式中的應(yīng)用現(xiàn)狀和研究進(jìn)展作一綜述。

1 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療常用監(jiān)測(cè)方法

1.1 基于生物阻抗和生物反應(yīng)技術(shù)的監(jiān)測(cè)方法

經(jīng)食道超聲(esophageal doppler, ED)或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiograph, TEE)是通過(guò)放置于食管的超聲探頭測(cè)量心輸出量(cardiac output, CO)、每搏輸出量(stroke volume, SV)和降主動(dòng)脈校正流量時(shí)間(the corrected flow time, FTc)等指標(biāo)作為心臟前負(fù)荷的量度。目前關(guān)于ED或TEE在臨床應(yīng)用的研究日趨廣泛，且有較多高質(zhì)量的研究證明ED或TEE測(cè)得的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可較精確地反映機(jī)體心功能狀態(tài)和容量狀態(tài)，術(shù)中使用ED或TEE進(jìn)行GDT可優(yōu)化機(jī)體容量管理，改善預(yù)后[7- 9]。

1.2 熱稀釋法

熱稀釋法指應(yīng)用溫度作為指示劑，一定時(shí)間內(nèi)血液溫度變化與血流成反比，將冷液注入后溫度的變化輸送至CO計(jì)算儀，根據(jù)Stewart Hamilton公式計(jì)算出CO等指標(biāo)監(jiān)測(cè)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)變化。常用的監(jiān)測(cè)設(shè)備有Swan-Ganz導(dǎo)管與PiCCO?。Swan-Ganz導(dǎo)管可快速、多次重復(fù)或持續(xù)監(jiān)測(cè)CO和混合靜脈血氧飽和度(mixed venous oxygen saturation, SvO2)，但穿刺處易發(fā)生血腫、感染等并發(fā)癥，且有增加術(shù)后病死率的可能[10- 11]。PiCCO?可測(cè)量全心相關(guān)參數(shù)，評(píng)估心室整體收縮功能，但無(wú)法分別評(píng)估左右心功能[12- 13]。

1.3 動(dòng)脈壓波形分析法

Flo-trac/Vigileo、LiDCO等是通過(guò)動(dòng)脈穿刺置管或無(wú)創(chuàng)傳感器監(jiān)測(cè)動(dòng)脈波形，通過(guò)物理學(xué)和數(shù)學(xué)原理分析動(dòng)脈波形計(jì)算CO、SV、△SV、每搏輸出量變異率(stroke volume variation, SVV)和脈壓變異率(pulse pressure variation, PPV)等指標(biāo)，實(shí)時(shí)判斷患者術(shù)中液體需求并及時(shí)干預(yù)[14]。Flo-trac/Vigileo設(shè)備要求患者在機(jī)械通氣條件下，維持潮氣量8～10 ml/kg且無(wú)心律失常和心肌疾病等合并癥[15- 16]。LiDCO分有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)模塊，有創(chuàng)模塊不受動(dòng)脈波形影響，房顫等心律失?；颊呖墒褂么嗽O(shè)備獲得較精確的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；無(wú)創(chuàng)模塊是根據(jù)鋰濃度變化計(jì)算CO等指標(biāo)，故不適用于接受鋰鹽治療的患者及有心臟結(jié)構(gòu)性功能病變的患者[17]。

2 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療常用觀察指標(biāo)

GDT觀察指標(biāo)包括傳統(tǒng)靜態(tài)指標(biāo)如SvO2、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、乳酸等，以及功能血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如SV、△SV、SVV、PPV等。Flo-trac/Vigileo、LiDCO等設(shè)備測(cè)得的SV、△SV、SVV和 PPV等指標(biāo)是近年來(lái)研究較多的反映機(jī)體心臟前負(fù)荷的新指標(biāo)[18- 19]。SVV或PPV需在機(jī)械通氣條件下施行，且機(jī)體無(wú)開(kāi)胸、心律失?；蛐募〖膊〉群喜Y[20- 21]。而SV與△SV不受機(jī)體潮氣量與心律的影響，適用于清醒或伴有心律失常的患者[2]。

3 液體選擇

GDT選用何種液體也是學(xué)者們一直爭(zhēng)論的話題。Shaw等[22]的大型開(kāi)腹手術(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized control fed trial,RCT)研究表明，相比0.9%生理鹽水，術(shù)中使用平衡晶體液有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率；但術(shù)中單獨(dú)應(yīng)用晶體液有時(shí)并不能保證機(jī)體氧供與組織灌注。 Kimberger等[23]于2009年進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于豬模型結(jié)腸吻合術(shù)術(shù)中補(bǔ)液的研究，結(jié)果顯示GDT中加入適量人工膠體液可促進(jìn)吻合口愈合，降低吻合口漏發(fā)生率，保證組織器官灌注。但Yates等[24]進(jìn)行的一項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究卻表明，GDT中應(yīng)用晶體液或膠體液對(duì)患者預(yù)后無(wú)顯著影響。上述相對(duì)高質(zhì)量研究得出了不同結(jié)論，可能與近年來(lái)手術(shù)技術(shù)發(fā)展、麻醉技術(shù)成熟、圍手術(shù)期管理日趨完善等使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低有關(guān)；其次，不同醫(yī)院實(shí)施GDT的流程、目標(biāo)、方法、結(jié)局不一，亦可能使研究得出不同結(jié)論；另外，各類研究中納入的樣本量不同，最終的實(shí)/試驗(yàn)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定差異。目前尚缺乏統(tǒng)一的結(jié)論指導(dǎo)GDT液體選擇，但多數(shù)指南推薦以平衡晶體液為主，可加入適量膠體液。

4 加速康復(fù)外科模式下目標(biāo)導(dǎo)向液體治療應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1 胃腸手術(shù)

胃腸手術(shù)創(chuàng)傷大、失血風(fēng)險(xiǎn)高，患者多高齡或合并多種基礎(chǔ)疾病[25]。ERAS理念在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用是學(xué)者們研究最多，臨床上應(yīng)用最廣泛、最深入的亞專科，且已近趨成熟。胃腸手術(shù)中液體超負(fù)荷會(huì)增加患者術(shù)后吻合口漏和醫(yī)療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，延遲胃腸功能恢復(fù)；而有效循環(huán)血容量不足又會(huì)導(dǎo)致組織灌注不足和缺氧，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[26- 28]。目前在胃腸手術(shù)中，臨床上常應(yīng)用ED、Flotrac/Vigileo等設(shè)備，監(jiān)測(cè)SV、SVV、PPV等指標(biāo)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)體容量狀態(tài)，優(yōu)化容量管理。

目前學(xué)者們?cè)O(shè)計(jì)的研究大多聚焦于ERAS圍手術(shù)期管理模式與常規(guī)圍手術(shù)期管理模式的對(duì)照研究以及GDT與傳統(tǒng)或限制性液體管理理念的對(duì)照研究，而針對(duì)GDT在ERAS模式下胃腸手術(shù)中應(yīng)用的研究不多，且納入的樣本量相對(duì)較小，證據(jù)級(jí)別較低。術(shù)中GDT是ERAS管理模式下圍手術(shù)期液體治療的重要組成部分，大多關(guān)于ERAS的研究都會(huì)涉及術(shù)中GDT，因此本文選取了一些相對(duì)高質(zhì)量的研究來(lái)共同探討GDT在ERAS模式下胃腸手術(shù)中應(yīng)用現(xiàn)狀和研究進(jìn)展。Varadhan等[29]于2010年發(fā)表了一篇Meta分析，共納入了6個(gè)行擇期大型開(kāi)腹結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究，包含452例患者，分為ERAS組和常規(guī)治療組，分析顯示ERAS組患者住院時(shí)長(zhǎng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)治療組明顯減少，而再入院率和死亡率兩組無(wú)明顯區(qū)別。Nicholson等[30]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，加速康復(fù)組較標(biāo)準(zhǔn)治療組患者術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)縮短，術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降了30%。Srinivasa等[31]于2013年發(fā)表了一項(xiàng)納入了85例行擇期腹腔鏡或開(kāi)腹結(jié)腸切除術(shù)患者的RCT研究，旨在研究ERAS模式下GDT是否具有顯著優(yōu)勢(shì)。此試驗(yàn)在ED監(jiān)測(cè)下采用FTc和SV指標(biāo)指導(dǎo)優(yōu)化術(shù)中液體管理，結(jié)果表明，ERAS模式下GDT組較液體限制組術(shù)中輸注更多膠體液，心臟指數(shù)(cardiac indices，CI)更優(yōu)，但兩組在住院時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)方面無(wú)明顯差異。2017年Grant等[32]發(fā)表的Meta分析表明，ERAS模式下應(yīng)用GDT還能降低醫(yī)療相關(guān)感染的發(fā)生，如關(guān)乎患者結(jié)局與轉(zhuǎn)歸的肺部感染、尿路感染及手術(shù)相關(guān)感染。上述多個(gè)相對(duì)高質(zhì)量的研究表明，在胃腸手術(shù)中應(yīng)用ERAS模式進(jìn)行圍手術(shù)期管理或應(yīng)用GDT理念優(yōu)化容量管理，或兩種理念結(jié)合應(yīng)用均能在一定程度上給患者帶來(lái)確切益處。因此，推薦在胃腸手術(shù)中應(yīng)用ERAS理念行GDT優(yōu)化容量管理，加速術(shù)后康復(fù)。

4.2 胸科手術(shù)

隨著侵入性較小的胸腔鏡輔助下胸科手術(shù)的廣泛開(kāi)展，ERAS理念在胸科手術(shù)中的應(yīng)用成為可能。胸科手術(shù)常采用單肺通氣模式，低血容量或過(guò)度的液體灌注對(duì)機(jī)體均有害[33- 34]。ERAS要求盡可能精確地進(jìn)行圍手術(shù)期容量管理，既要避免循環(huán)血容量較少所致的缺氧和組織灌注不足，也要避免液體過(guò)負(fù)荷所致的肺水腫和吻合口漏的發(fā)生[35]。目前臨床常用ED、Flotrac/Vigileo等設(shè)備，監(jiān)測(cè)CO、CI、△SV等指標(biāo)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胸科手術(shù)患者術(shù)中容量狀態(tài)，優(yōu)化液體管理。現(xiàn)有的關(guān)于胸科手術(shù)ERAS模式下的管理和GDT理念下容量管理的相關(guān)研究并不多。Zhang等[36]以80例行擇期胸腔鏡下肺葉切除術(shù)為研究對(duì)象的RCT研究中，將患者分為GDT組和對(duì)照組，GDT組應(yīng)用FloTrac/Vigileo設(shè)備監(jiān)測(cè)SVV和CI指標(biāo)指導(dǎo)術(shù)中液體管理，結(jié)果表明GDT組較對(duì)照組術(shù)后拔管時(shí)間縮短，通氣血流比明顯改善，術(shù)中液體用量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低。Xu等[37]將168例行擇期胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者隨機(jī)分為限制性目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組和常規(guī)液體治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于SVV和CI的限制性目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案應(yīng)用于接受單肺通氣的患者，不僅改善了術(shù)中肺部氧合，還可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間。但該方案不能減少局部或全身炎癥。Zakeri等[38]納入60例行單肺切除術(shù)患者的回顧性RCT研究中，將患者分為ERAS組和常規(guī)組，結(jié)果顯示ERAS組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如肺水腫發(fā)生率降低，術(shù)后住院時(shí)間縮短。此外，Rogers 等[39]關(guān)于ERAS模式下肺癌根治術(shù)的前瞻性隊(duì)列研究表明，ERAS可以改善原發(fā)性肺癌患者預(yù)后。而關(guān)于胸科術(shù)中液體選用方面，Ahn等[40]進(jìn)行了一項(xiàng)納入1442例患者的回顧性研究，包括肺葉切除術(shù)和食管癌根治術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)患者急性腎功能不全與應(yīng)用羥乙基淀粉有關(guān)，術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎使用含此種成分的液體。目前ERAS理念在胸科手術(shù)中的應(yīng)用研究漸趨增多，大多數(shù)研究證實(shí)應(yīng)用ERAS模式或GDT理念或兩者結(jié)合可給此類患者帶來(lái)明確益處，故推薦在胸科手術(shù)中應(yīng)用ERAS模式行術(shù)中GDT。

4.3 肝臟手術(shù)

肝臟手術(shù)出血量大，患者通?；A(chǔ)情況復(fù)雜，多合并全身性代謝功能紊亂，對(duì)于圍手術(shù)期液體管理要求較高，“干”或“濕”對(duì)患者均不利。隨著圍手術(shù)期優(yōu)化管理模式以及新技術(shù)的發(fā)展，肝切除術(shù)后患者早期死亡率不斷下降，但其并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)15%～50%[41- 42]。目前臨床可應(yīng)用ED/TEE、Flotrac/Vigileo等設(shè)備， 監(jiān)測(cè)SVV、PPV等指標(biāo)來(lái)優(yōu)化肝臟術(shù)中液體管理。Jones 等[43]納入104例行擇期開(kāi)腹肝切除術(shù)患者的RCT研究中，將患者分為ERAS組和標(biāo)準(zhǔn)治療組，研究發(fā)現(xiàn)在開(kāi)腹肝切除術(shù)中應(yīng)用ERAS方案是安全有效的，ERAS組相比標(biāo)準(zhǔn)治療組，患者術(shù)后恢復(fù)加快、住院時(shí)間縮短、與醫(yī)療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低且生活質(zhì)量得到改善。Reydellet等[44]關(guān)于GDT對(duì)接受肝移植患者術(shù)后液體平衡影響的回顧性研究結(jié)果表明，GDT組液體用量較少，機(jī)械通氣時(shí)間和術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均縮短。Correa-Gallego等[45]在135例開(kāi)腹肝臟切除術(shù)中應(yīng)用了GDT理念進(jìn)行術(shù)中液體管理并進(jìn)行了前瞻性RCT研究，患者被隨機(jī)分為以SVV為指導(dǎo)的GDT組和標(biāo)準(zhǔn)治療組，結(jié)果表明GDT在肝切除術(shù)中應(yīng)用是安全的，GDT組術(shù)中復(fù)蘇液體用量較少；雖然兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相似，但術(shù)中復(fù)蘇量較低與整個(gè)隊(duì)列中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低獨(dú)立相關(guān)。Li等[46]比較ERAS模式與傳統(tǒng)手術(shù)方式在肝切除術(shù)中的Meta分析結(jié)果表明，在肝臟切除手術(shù)中應(yīng)用ERAS方案是安全、有效、可行的；應(yīng)用TEE指導(dǎo)術(shù)中GDT，ERAS組較對(duì)照組可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，加速術(shù)后康復(fù)。在我國(guó)，孟改革等[47]也進(jìn)行了GDT對(duì)肝切除術(shù)患者預(yù)后影響的RCT研究，結(jié)果顯示，與單獨(dú)使用晶體液比較，加入適量膠體液可降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，但在組織灌注和術(shù)后恢復(fù)等方面兩組未見(jiàn)明顯差異。上述多個(gè)相對(duì)高質(zhì)量的研究表明，在肝臟手術(shù)中應(yīng)用ERAS模式進(jìn)行圍手術(shù)期管理或應(yīng)用GDT理念優(yōu)化容量管理或?qū)煞N理念結(jié)合應(yīng)用均能在一定程度上給患者帶來(lái)確切益處。因此，推薦在肝臟手術(shù)中應(yīng)用ERAS理念行GDT優(yōu)化容量管理，以加速術(shù)后康復(fù)。

4.4 頭頸部惡性腫瘤手術(shù)

頭頸部惡性腫瘤患者通常營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且手術(shù)操作較復(fù)雜，常涉及自由皮瓣移植[48]。術(shù)中液體超負(fù)荷可增加術(shù)后液體相關(guān)并發(fā)癥如腦水腫、肺水腫的發(fā)生率；循環(huán)容量不足又會(huì)導(dǎo)致組織灌注不足，影響術(shù)后意識(shí)恢復(fù)和降低移植皮瓣存活率，故需維持較精確的液體管理模式[49]。由于頭頸部手術(shù)部位的限制，目前臨床常采用Flotrac/Vigileo或LiDCO設(shè)備，監(jiān)測(cè)SVV、PPV等指標(biāo)來(lái)優(yōu)化機(jī)體容量管理。Coyle等[50]對(duì)31例行頭頸部惡性腫瘤手術(shù)的患者應(yīng)用了ERAS理念行圍手術(shù)期管理，其中僅有10%的患者行術(shù)中GDT，研究表明在此類手術(shù)中行ERAS方案是安全有效的，可明顯改善患者預(yù)后、縮短住院時(shí)間, 但GDT能否使患者受益則無(wú)法評(píng)價(jià)。Abdel-Galil等[51]的研究表明，術(shù)中利用TEE指導(dǎo)液體管理可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但因其需要麻醉醫(yī)生頻繁接近頭部以優(yōu)化探頭位置，故不太適用于頭頸部惡性腫瘤手術(shù)。Chalmers等[52]報(bào)道，與PiCCO?相比，在頭頸部惡性腫瘤術(shù)術(shù)中使用LiDCOTM rapid?行GDT，可得到與其相似的益處，即術(shù)中液體用量、與容量管理相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時(shí)間均減少。目前ERAS理念在頭頸部惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多，越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)此展開(kāi)研究且絕大多數(shù)研究均證實(shí)應(yīng)用ERAS模式或GDT理念或兩者結(jié)合可給此類患者帶來(lái)明確益處，故推薦在頭頸部惡性腫瘤手術(shù)中應(yīng)用ERAS模式行術(shù)中GDT。

5 結(jié)論

隨著大型手術(shù)和中高?；颊咴絹?lái)越多，臨床對(duì)具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的ERAS方案的需求日益增加。在ERAS研究伊始，學(xué)者們即已發(fā)現(xiàn)優(yōu)化術(shù)中液體管理能給患者帶來(lái)顯著益處。從傳統(tǒng)的補(bǔ)液方案發(fā)展到限制性補(bǔ)液方案，再發(fā)展到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的個(gè)體化GDT方案，研究者們對(duì)術(shù)中液體管理方案的爭(zhēng)議一直存在。眾多高質(zhì)量研究表明，對(duì)于接受大型手術(shù)的中高危患者，術(shù)中應(yīng)用GDT具有顯著優(yōu)勢(shì)，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、加速術(shù)后康復(fù)、提高生活質(zhì)量，這與ERAS理念不謀而合。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，ERAS模式下的圍手術(shù)期液體管理應(yīng)包括患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后整個(gè)診療過(guò)程的液體管理，且每個(gè)診療階段的液體管理對(duì)患者預(yù)后均存在重要影響，任何一個(gè)診療階段處理不當(dāng)都可能會(huì)破壞整個(gè)ERAS路徑，影響最后結(jié)局。本文僅詳細(xì)探討ERAS模式下的術(shù)中液體管理，未涉及術(shù)前和術(shù)后液體管理方案。介于目前醫(yī)療模式以及整個(gè)ERAS方案實(shí)施中的角色擔(dān)當(dāng)，麻醉醫(yī)生僅僅能夠掌控與精確處理患者術(shù)中液體管理階段。術(shù)前與術(shù)后液體管理往往仍是外科醫(yī)生在執(zhí)行，這與麻醉醫(yī)生倡導(dǎo)的圍手術(shù)期連續(xù)統(tǒng)一的液體管理理念相違背。圍手術(shù)期液體管理的理念雖早已存在，但對(duì)于目前的醫(yī)療發(fā)展模式而言，上述理念在臨床上尚無(wú)法真正統(tǒng)一實(shí)施。隨著圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)科概念的提出，期待未來(lái)能夠成立專門的學(xué)科來(lái)統(tǒng)一管理患者圍手術(shù)期過(guò)程，屆時(shí)，麻醉醫(yī)生想要對(duì)擇期手術(shù)患者實(shí)施連續(xù)統(tǒng)一的液體管理或?qū)⒊蔀榭赡堋?/p>