林紹霞

（北海市人民醫(yī)院，廣西北海536000）

隨著我國(guó)的人口老齡化，心腦血管等老年疾病的逐年上升，嚴(yán)重危害老年人口生命健康，影響老年患者生存質(zhì)量[1]。心肌梗死屬于內(nèi)科常見(jiàn)急重癥疾病之一，該疾病發(fā)病突然、變化快發(fā)展速度快，合并室性心律失常時(shí)可隨時(shí)危及生命，需要及時(shí)有效治療，才能挽救患者生命。患者臨床表現(xiàn)為心絞痛、休克甚至心力衰竭。在隨著當(dāng)今醫(yī)療的不斷發(fā)展，心肌梗死患者的臨床搶救成功率正在逐年增加，但搶救成功后后患者出現(xiàn)心律失常屬于常見(jiàn)問(wèn)題[2]。目前臨床需要選擇合適的藥物，對(duì)改善患者臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量[3]?；颊叽蠖嗷颊甙橛行穆墒С＃瑢?duì)患者的病情與預(yù)后造成一定影響。在對(duì)心肌梗死合并室性心律失?；颊邠尵戎委煏r(shí)，臨床應(yīng)該選擇合適的治療方式，減少患者在治療期間的不良情況，調(diào)整患者情緒，增加治療效果，改善預(yù)后[4-5]。

1 胺碘酮

在臨床出現(xiàn)較早，常用于抗心律失常，而早期由于毒副作用減少了臨床的使用。但后期通過(guò)廣泛的應(yīng)用與臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胺碘酮較其他抗心律藥物更加安全有效[6]。能夠?qū)⑴R床上的較大部分的，室性心律失常，陣發(fā)性心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)位竇性心律[7]。本文通過(guò)將胺碘酮治療心肌梗死并發(fā)室性心律失常的研究，幫助臨床正確合理的用藥[8]。

1.1 作用機(jī)制

胺碘酮最初在臨床上，主要是作為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，且臨床中使用較為廣泛，而后期臨床將作為高效的抗心律失常藥[9]。胺碘酮對(duì)較多的離子通道具有阻斷的作用，同時(shí)對(duì)抗心律失常藥有電生理效應(yīng)。能夠在一定意義上阻斷鈉、鈣、鉀離子通道的作用。其中β受體阻滯劑能夠減少心肌梗死患者的病死率，胺碘酮能夠?qū)ⅵ率荏w進(jìn)行阻斷[10]。將心室電的穩(wěn)定性顯著提高，顯著降低臨床缺血性與缺血再灌注性心室顫動(dòng)與室速的發(fā)生。能夠直接作用于血管平滑肌，幫助患者增加心臟供血，因此被臨床廣泛使用[11]。

1.2 吸收

由于胺碘酮口服不能夠被完全吸收，且單次口服給藥吸收較差，而通過(guò)食物能夠提高口服的吸收程度與速率。研究發(fā)現(xiàn)男性在空腹與進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)早餐后，同時(shí)口服相同劑量的胺碘酮片劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胺碘酮的血漿峰濃度均為空腹患者的多倍[12]。其主要的代謝物乙基胺碘酮吸收將會(huì)受到食物的影響。主要由于患者通過(guò)一定的進(jìn)食，增加膽汁的分泌，提高胺碘酮片劑在患者體內(nèi)消化道的溶解速率，因此臨床建議胺碘酮在口服時(shí)可與食物同時(shí)服用[13]。

1.3 不良反應(yīng)

研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)留置深靜脈導(dǎo)管，將胺碘酮與利多卡因分別進(jìn)行注入，在兩組患者用藥期間均未發(fā)生靜脈炎[14]。而利多卡因以往作為治療室性心律失常的藥物，療效較高，能夠降低臨床的心律失常發(fā)生幾率，但患者的死亡率并不能得到降低。胺碘酮的不良反應(yīng)主要為胺碘酮對(duì)機(jī)體的直接毒性，由于其代謝慢、藥物出現(xiàn)積聚，一般患者在治療3-5天后，心率將會(huì)出現(xiàn)顯著的減慢，血壓無(wú)明顯的下降。臨床出現(xiàn)的一般副作用為肝損傷，而在加快輸液擴(kuò)容治療后，患者血壓將會(huì)得到明顯的改善，且一般在停用后患者肝功能能夠達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，且不會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩等異常情況。而利多卡因的不良反應(yīng)較多，會(huì)對(duì)患者造成可逆性的肝功能損害與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.4 分布

胺碘酮的蛋白與脂肪結(jié)合律較高，能夠在組織內(nèi)迅速分布，且靜脈給藥后，血藥濃度在30-45min達(dá)到高峰，其中主要代謝產(chǎn)物為乙基胺碘酮，具有較高的脂溶性，且主要聚集于肺、心臟的細(xì)胞膜[15]。且藥物在心肌中的濃度高于血漿濃度50倍，脂肪組織中的濃度也較高與血漿濃度。

1.5 代謝

胺碘酮主要在人體肝臟通過(guò)細(xì)胞色素氧化酶進(jìn)行轉(zhuǎn)化，成為乙基胺碘酮而被消除，細(xì)胞色素氧化酶的不同代謝類型會(huì)影響體內(nèi)的胺碘酮濃度情況，導(dǎo)致不同患者出現(xiàn)的不同療效。由于其藥理的作用，與蛋白的結(jié)合率較高，能夠主要集中在心臟。部分報(bào)道認(rèn)為單次口服后，1-2月后才能檢測(cè)到低濃度代謝物。因此胺碘酮能夠引起藥物相互作用，且作用機(jī)制較為復(fù)雜，需要考慮臨床的代謝程度[16]。

1.6 排泄

胺碘酮主要通過(guò)膽汁進(jìn)行排泄，且單次給藥的半衰期為17-35h，臨床多次給藥后半衰期增長(zhǎng)。胺碘酮在腎臟的排泄較少，靜脈給藥后，在腎功能正常的情況下與腎功能不全的患者體內(nèi)的消除與保留時(shí)間并沒(méi)有顯著的差異[17]。因此在腎功能不全的患者中，使用胺碘酮的劑量需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。而胺碘酮能夠通過(guò)多種機(jī)制影響藥物的排泄，例如地高辛、華法林等，其中胺碘酮能夠減少地高辛的排泄，療效顯著。

2 藥效學(xué)

由于胺碘酮藥理較為復(fù)雜，通過(guò)阻斷鈣通道減慢心率，幫助阻斷鉀、鈉通道，減慢心內(nèi)傳導(dǎo)。其對(duì)房室的傳導(dǎo)，部分是通過(guò)藥物在脂肪豐富的細(xì)胞膜上聚集。作用于抗腎上腺素，通過(guò)減少對(duì)腎上腺素能受體的數(shù)量，而不是阻斷受體的作用，起效時(shí)間與血藥濃度有關(guān)，因此靜脈給藥作用速度快。

3 靜脈注射胺碘酮

胺碘酮可抑制鈉、鉀、鈣內(nèi)流，對(duì)室性與房性的心律失常均有一定意義。靜脈注射胺碘酮能夠延長(zhǎng)心肌細(xì)胞反應(yīng)期，抑制ATP敏感的鉀通道。通過(guò)削弱交感神經(jīng)的活性，有利于臨床室速的緩解，消除一定意義上室顫情況，降低臨床的猝死情況[18]。通過(guò)靜脈注射短時(shí)間內(nèi)使患者的心肌組織達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，且藥物代謝快。在對(duì)患者注射15min后將達(dá)到高峰，4-5h后出現(xiàn)下降，因此靜脈持續(xù)給藥能夠發(fā)揮藥效[19]。且在靜脈給藥后，患者心功能出現(xiàn)改善，且無(wú)明顯的惡心現(xiàn)象。分析在靜脈應(yīng)用中，療效顯著不良反應(yīng)較少，用藥安全。但治療期間仍需要對(duì)患者血壓、心率進(jìn)行嚴(yán)密的檢測(cè)，注意用藥個(gè)體化，加強(qiáng)護(hù)理治療。

4 展望

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與日俱增，人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，患者及其家屬對(duì)健康需求的不斷提高，臨床需要改善用藥的模式。因此有必要在國(guó)內(nèi)針對(duì)心肌梗死患者的實(shí)際情況開(kāi)展用藥研究，選擇最佳的給藥途徑[20]。保證在合理有效的基礎(chǔ)上，降低藥物不良反應(yīng)，進(jìn)一步提高治療質(zhì)量，促進(jìn)心肌梗死患者的生活質(zhì)量。

心肌梗死起病急、發(fā)展迅速，特別是合并室性心律失常，患者往往出現(xiàn)緊張、恐慌心理，不利于患者后期的康復(fù)。雖然治療需要進(jìn)行侵入操作，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。部分患者和家屬由于對(duì)疾病與治療方式不夠了解，認(rèn)知能力較低，加重了患者的恐慌心理，因此在心理疏導(dǎo)上不可忽視。無(wú)論是使用何種治療手段，均需要注意疏導(dǎo)患者心理，實(shí)施良好的心理護(hù)理，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

5 小結(jié)

通過(guò)對(duì)心肌梗死并非發(fā)室性心律失?；颊呤褂冒返馔瑸榛颊咧贫ㄖ坪线m的服用方案，提供最佳方案。無(wú)論口服或者靜脈注射，臨床療效均顯著，不良反應(yīng)出現(xiàn)的情況較少，對(duì)患者的病情改善程度較高，臨床建議飯后服用，利于藥物的進(jìn)一步吸收，改善患者心功能分級(jí)，促進(jìn)患者生活質(zhì)量。

［1］伏忠陽(yáng),易婧,郭明等.胺碘酮與普羅帕酮治療心律失常的療效對(duì)比分析[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(3)：153-154.

［2］付生弟,謝輝.卡維地洛聯(lián)合胺碘酮治療心律失常的臨床療效及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2016,32(7)：579-581.

［3］羅玉釗,陳炎,何洪等.胺碘酮治療充血性心力衰竭合并室性心律失常的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,12(8)：57-60.

［4］林欣.坎地沙坦聯(lián)合胺碘酮治療老年高血壓合并持續(xù)性房顫的臨床療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(23)：6754-6756.

［5］曾曉寧.普羅帕酮與胺碘酮治療室上性快速心律失常的療效比較[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2016,23(5)：541-542.

［6］劉莉娟,袁清茹,趙明中等.胺碘酮聯(lián)合丹參酮ⅡA磺酸鈉治療急性心肌梗死并發(fā)房顫的效果 [J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2016,32(9)：781-782,785.

［7］黎偉強(qiáng).胺碘酮聯(lián)合琥珀酸美托洛爾對(duì)慢性心力衰竭合并快室率心房顫動(dòng)臨床觀察[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2016,8(2)：189-191.

［8］馮建欽,張鵬飛.胺碘酮聯(lián)合肉毒素A治療面肌痙攣的臨床療效觀察[J].中國(guó)生化藥物雜志,2016,36(8)：113-115,118.

［9］Yong ZHENG,Qiang GU,Hong-wu CHEN等.胺碘酮和利多卡因?qū)﹂_(kāi)胸心臟手術(shù)中再灌注性室顫預(yù)防效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)薈萃分析[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（英文版）（B輯：生物醫(yī)學(xué)和生物技術(shù)）,2017,18(12)：1113-1122.

［10］韓玉萍,白亞妮,劉紅等.普羅帕酮和胺碘酮治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的臨床療效[J].中國(guó)生化藥物雜志,2016,36(12)：91-93.

［11］杜美欣,陳細(xì)蘭,劉曉琦等.胺碘酮致肺毒性20例文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)藥房,2017,28(15)：2066-2068.

［12］許加素,彭曉琳,李洪林等.葛根素注射液聯(lián)合胺碘酮治療冠心病患者PCI術(shù)后并發(fā)心律失常的療效分析 [J].中國(guó)藥房,2016,27(36)：5079-5081.

［13］王會(huì)洪,黃鶴,任貽強(qiáng)等.參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合低劑量胺碘酮治療室性心律失常的療效分析[J].中國(guó)藥房,2017,28(21)：2926-2929.

［14］丁云,孫建國(guó),吳建榮等.胺碘酮與伊布利特對(duì)老年轉(zhuǎn)復(fù)消融術(shù)后持續(xù)性心房顫動(dòng)的臨床療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2016,32(6)：570-572.

［15］張艷.胺碘酮治療急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常的臨床研究[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2016,7(3)：74-75.

［16］孫蓉.胺碘酮聯(lián)合利多卡因?qū)毙孕募」Ｋ啦l(fā)室性心律失常的療效及安全性研究 [J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2017,14(Z1)：157-159.

［17］楊忠路,姜輝,劉濤等.T波峰-末間期對(duì)急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值 [J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,15(14)：2700-2702,2713.

［18］鄭堃,馬麗霞,郭秀珍等.血清 CD40 L、TNF-α、IL-1β 水平與急性冠脈綜合征繼發(fā)室性心律失常的關(guān)系 [J].山東醫(yī)藥,2015,55(41)：45-46.

［19］楊溢,劉偉,陸秀紅等.2-甲硫基三磷酸腺苷可抑制兔慢性心力衰竭引起的室性心律失常 [J].中華心血管病雜志,2015,43(3)：212-218.

［20］郝素芳,浦介麟.2015年《ESC室性心律失常治療和心原性猝死預(yù)防指南》解讀[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2015,30(Z2)：37-47.