米 紅

（北海市人民醫(yī)院，廣西北海536000）

近年來，高血壓的臨床發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重威脅著人們的健康[1]。高血壓長期發(fā)展，得不到有效控制，會導(dǎo)致患者的靶器官受損，進而引發(fā)心血管疾病[2]。因此，控制血壓，保護靶器官和降低心血管疾病的發(fā)生，是目前臨床治療高血壓的三個階段，藥物降壓無疑是治療高血壓的基礎(chǔ)[3]。臨床醫(yī)學(xué)實踐中，關(guān)于高血壓的藥物治療的研究成果豐厚，筆者在此加以闡述。

1 高血壓藥物治療現(xiàn)狀

老年人為高血壓的主要發(fā)病群體[4]。多數(shù)老年人均需要長期通過服藥進行血壓控制，但由于老年人多數(shù)缺乏高血壓疾病的相關(guān)知識，加之可能合并其他基礎(chǔ)疾病，平日用藥種類和數(shù)量較多，而老年人的聽力以及記憶能力也多有所減退，因而，臨床用藥的科學(xué)性和準(zhǔn)確性難以保證。科學(xué)選擇藥物治療方案，對于提高患者的血壓控制效果，保證身體健康，有重要意義[5]。

2 高血壓藥物治療

目前臨床治療高血壓的藥物種類很多，常用藥物有利尿藥物、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、α受體阻斷劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。

2.1 利尿藥物

利尿藥物是目前臨床治療高血壓的最主要藥物，應(yīng)用也最為廣泛[6]。其作用機制是使患者內(nèi)的體液和鈉的含量降低，繼而降低血容量，以此達到降血壓的目的[7]。

這類藥物能夠使患者左心室肥大病例特征得到一定程度的改善，因而可以顯著降低患者心腦血管疾病的發(fā)生率，并間接降低患者的病死率。

此類藥物會影響患者的血鉀以及血脂的代謝功能，易出現(xiàn)低鉀血癥[9]。因而，臨床應(yīng)用利尿藥物治療高血壓時，應(yīng)適當(dāng)與補鉀類藥物聯(lián)合使用，降低對患者的影響，提高臨床治療效果，保證用藥的科學(xué)性和安全性。目前，臨床上應(yīng)用較多的利尿藥物主要有氯噻嗪、氯噻酮及氫氯噻嗪。

2.2 鈣通道阻滯劑

這類藥物在臨床高血壓的治療中應(yīng)用也較為廣泛[10]。其主要作用機制是對平滑肌的L型鈣通道產(chǎn)生抑制，從而降低人體細胞內(nèi)鈣離子的濃度，起到松弛患者平滑肌的作用，因而具有比較突出的擴張血管的作用，降壓效果突出[11]。但是，這類藥物的生物利用率較低，因此，作用時間普遍較短，效果受限[12]。

目前，臨床上應(yīng)用的鈣通道阻滯劑共有三類，第一類即苯烷胺類藥物，常用的有依莫帕米、維拉帕米和阿尼帕米；第二類即硫氮雜卓類藥物，一般用硫氮卓酮；第三類即二氫吡啶類藥物，硝苯地平是應(yīng)用做多的一種，其次是尼索地平和尼莫地平；以氨氯地平為代表的第三類鈣通道阻滯劑不僅作用時間長，且不會受限于患者的胃腸道功能，其臨床應(yīng)用效果顯著優(yōu)于第一類和第二類[13]。

2．3 β受體阻滯劑

這類藥物的降壓效果比較突出。藥物進入人體后，會和β腎上腺素實現(xiàn)有效結(jié)合，進而使患者的心率減緩，心肌收縮能力下降，心肌耗氧量便隨之降低，最終實現(xiàn)降壓效果，另外，這類藥物對患者左室病征有重要作用，還能促進血管的重構(gòu)[14]。

目前應(yīng)用的β受體阻滯劑也有三類，第一類的作用效果主要針對β1受體和β2受體，是非選擇性的藥物，但臨床應(yīng)用不夠廣泛[15]；第二類的作用效果主要針對β1受體，是選擇性的藥物，比較常用的兩種為美托洛爾與比索洛爾；第三類的作用效果主要針對β受體和α受體，是非選擇性的藥物，比較常用的為卡維地洛。

2．4 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

這類藥物可對患者血液循環(huán)以及部分組織中的轉(zhuǎn)換酶產(chǎn)生有效抑制，阻礙血管緊張素轉(zhuǎn)化酶向血管緊張素的轉(zhuǎn)化，從而達到降低血壓水平的目的[16]。

這類藥物還能使患者體內(nèi)緩激肽降解的速率降低，使患者體內(nèi)緩激肽的含量不斷增加，同樣能達到擴張血管，降低血壓的作用[17]。使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，并不會加快患者的心率，且在一定程度上還能促進血管重構(gòu)，可使患者腎臟血流與腎小球的濾過率得到一定的增加，比較安全[18]。目前應(yīng)用較多的藥物有苯那普利、福辛普利和卡托普利。

2．5 α受體阻斷劑

這類藥物臨床應(yīng)用的針對性較高，小動脈未發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變的高血壓患者使用這類藥物，降壓效果較好[19]。這類藥物主要的作用機制就是對血管平滑肌突觸后膜的α1受體進行有效阻斷，進而達到擴張血管的效果，這樣一來，外周血管的阻力也隨之變小，患者的回心血量也會減少，最終的效果便是降低血壓水平。這類藥物可長期服用，無明顯的毒副作用，且還能夠促進患者體內(nèi)脂質(zhì)的代謝作用，是人體組織對胰島素的敏感性得以提升[20]。常用的藥物有特拉唑嗪、哌唑嗪與曲馬唑嗪。

2．6 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

這類藥物可有效改善患者左室肥厚癥狀，且具有重塑血管的作用，提升患者心臟的舒張功能[21]。這類藥物的也有一定的針對性，可有效抑制糖尿病腎病的惡性發(fā)展，保護腎臟的作用相對突出，比較適用于合并糖尿病的高血壓患者使用。這類藥物分為兩個亞型：AT1與AT2，AT1的使用較多，主要藥物為聯(lián)苯四氮唑類藥物與非聯(lián)苯四氮唑類藥物，臨床比較常用的藥物有纈沙坦等。此類藥物的臨床使用范圍及注意事項等與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑接近。但有臨床研究表明，使用這類藥物后，患者的血鉀水平可能會升高，仍需做進一步的探究[22]。

2．7 復(fù)合制劑

在原發(fā)性高血壓的治療中，往往單一用藥效果不明顯，而聯(lián)合用藥的安全性有難以保障，因此，復(fù)合制劑的應(yīng)用逐漸廣泛，作用突出。由于綜合多種降壓藥物的優(yōu)點，其降壓效果一般較單一降壓藥的效果突出。目前比較常用的藥物有復(fù)方降壓片和復(fù)方卡托普利片，復(fù)方羅布麻片等，但復(fù)方制劑在我國的應(yīng)用研究還不夠成熟，且考慮到應(yīng)用復(fù)方制劑可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥和不良反應(yīng)，在應(yīng)用時，特別是應(yīng)用中藥時，一般盡量避免使用復(fù)方制劑。目前，厄貝沙坦氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氨氯地平片等的應(yīng)用也較多，不僅能增強臨床效果，用藥后發(fā)生的不良反應(yīng)均比較和緩且為暫時性的，是較為理想的用藥。

2．8 其他新興藥物

2.8.1 內(nèi)皮素受體拮抗劑 內(nèi)皮素效力的發(fā)揮，主要通過ETA及ETB受體介導(dǎo)所實現(xiàn)，可在血管平滑肌細胞上呈亞型分布，收縮血管的功能突出，還可對多種細胞的有絲分裂產(chǎn)生刺激，使醛固酮與血管緊張素的分泌增多，而抑制抗利尿素的分泌。目前，此類藥物較多，tezosentan靜脈注射，可有效降低肺水腫的發(fā)生，Bosentan可降低血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的左心室纖維化，從而減少左室擴張。

2.8.2 內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因 內(nèi)皮型一氧化氮合酶的活性如有所下降，會影響一氧化碳的生成，血壓便會升高；導(dǎo)入內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因，可使患者血漿內(nèi)的一氧化碳的含量上升，實現(xiàn)長期降壓的效果，還能延緩高血壓對各相關(guān)靶器官的損傷，效果突出。

2.8.3 新一代選擇性醛固酮受體拮抗劑 依普利酮是第一種選擇性醛固酮受體拮抗劑，其作用效果具有選擇性，針對醛固酮受體發(fā)揮作用，相比于螺內(nèi)酯，其對鹽皮質(zhì)激素有高出15～20倍的親和力，相反，對雄激素及孕激素受體，其親和力則又低于螺內(nèi)酯數(shù)百倍，因此，也顯著降低了激素相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生概率。依普利酮逆轉(zhuǎn)左室肥厚、減輕腎小球超濾、減輕蛋白尿等作用突出，尤其適用于合并糖尿病的患者，對腎臟也能起到更好的保護作用。

2.8.4 直接腎素抑制劑 腎素抑制劑可對血管緊張素向血管緊張素的轉(zhuǎn)化產(chǎn)生阻斷，使血漿腎素活性得以降低，從而能起到比較確切的降壓效果，阿利克侖是臨床應(yīng)用較多的一種，可以降低利尿劑等導(dǎo)致的血漿腎素升高，對靶器官有良好的保護作用。

2.8.5 血管緊張素受體-腦啡肽酶雙重阻滯劑 這是臨床治療心腦血管疾病的新興藥物，對腦啡肽酶對降解肽類有抑制作用，防止尿鈉肽水平上升，起到擴張血管的作用，還能對腎臟的拍哪和排水產(chǎn)生有益刺激，保護腎臟。目前，臨床較為常用的藥物為奧馬曲拉。

2.8.6 新型血管緊張素受體拮抗劑類藥物 這類藥物，對血管緊張素Ⅱ可發(fā)揮強力抗拮作用，對其與腎小球內(nèi)的AT1受體的結(jié)合產(chǎn)生抑制，且對多巴胺受體、腎上腺素受體等與心血管調(diào)節(jié)相關(guān)的系統(tǒng)無作用。臨床常用的藥物為泰咪沙坦。

2.8.7 第三代β受體阻滯劑 不同于常規(guī)β阻滯劑，第三代β受體阻滯劑擴張血管、改善新功能的作用突出，且不會對脂類代謝產(chǎn)生影響；藥物絕大部分可經(jīng)腎臟代謝，直接經(jīng)腎臟清除的較少，腎臟功能不全不會影響藥效；同時，還可使肺楔壓、體循環(huán)、肺循環(huán)的血管阻力、左室舒張與收縮的末容積降低，心指數(shù)隨之增加，對心輸血量不會產(chǎn)生影響。臨床常用的藥物為卡維地洛。

3 總 結(jié)

藥物治療是高血壓臨床治療最為常見且有效的方法，目前，用藥方案和用藥種類均較多，各自有各自的作用機制，臨床效果也各有不同，在臨床應(yīng)用時，應(yīng)該在了解患者具體病情的基礎(chǔ)上，確認適應(yīng)證，選擇無禁忌的藥物，另外，對于藥物的不良反應(yīng)，應(yīng)該加以重視并予以科學(xué)處理，可通過聯(lián)合用藥的手段加以調(diào)節(jié)。

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