范建華 綜述 錢劍峰 審校

(江蘇省南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 蘇州 215300)

右室心尖部起搏從20世紀(jì)50年代中期以來(lái)廣泛應(yīng)用于緩慢型心律失常的患者，其操作簡(jiǎn)單、容易到位、脫位率低，但隨著研究的發(fā)現(xiàn)，這種起搏方式改變了心室激動(dòng)順序，引起心室間及心室內(nèi)的電、機(jī)械活動(dòng)不同步，損害左室功能，可能引發(fā)心力衰竭、心房顫動(dòng)等[1]，右室流出道起搏是否優(yōu)于右室心尖部起搏亦尚存爭(zhēng)議[2]。心臟再同步治療(CRT)能夠縮短左右室間延遲，提高心室收縮功能，特別是在竇性心律伴有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者中效果尤為明顯[3]，但CRT植入困難，有時(shí)因?yàn)楣跔罡]解剖變異不能植入冠狀竇電極，且有30%～40%的患者CRT無(wú)反應(yīng)[4]，同時(shí)在伴有右束支傳導(dǎo)阻滯的患者中無(wú)明顯改善心功能的效果[5]。

希氏束起搏(HBP)能夠使電激動(dòng)通過(guò)正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，保持了相對(duì)正常的心室電激動(dòng)順序和心室收縮同步性，能獲得較好的血流動(dòng)力學(xué)效果，且能糾正傳統(tǒng)右室起搏所致的不利影響[6]，避免心室內(nèi)激動(dòng)不同步，是較理想的心室生理性起搏[7]，成為目前起搏治療領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。

1 希氏束的解剖

1839年瑞士心臟及解剖學(xué)家Wilhelm His首先描述希氏束[8]，其是心房傳導(dǎo)至心室的主要通道。希氏束由特殊分化的心肌細(xì)胞組成，長(zhǎng)度約為2.0 cm，直徑約為0.4 cm，由主干和分支組成，包裹在纖維管鞘內(nèi)，自房室結(jié)前端前行，穿過(guò)右纖維三角，并沿室間隔膜部后下緣前行，至室間隔肌部上緣分為左、右束支。希氏束離開中心纖維體后的部分為分支區(qū)，此處希氏束低于膜部間隔而高于肌部室間隔，且最接近右室及左室腔，是HBP的靶位置。Kawashima等[9]研究了105例老年人心臟的希氏束結(jié)構(gòu)后報(bào)道了三種類型的希氏束：Ⅰ型(47%)希氏束一直沿著室間隔膜部的下界走行，被一層很薄的從室間隔肌部延伸的心肌纖維所覆蓋；Ⅱ型(32%)希氏束離開室間隔膜部的下界，延伸入室間隔肌部；Ⅲ型(21%)近乎裸露的希氏束緊貼在心內(nèi)膜下和周圍心肌無(wú)絕緣層相隔，然后延伸到室間隔的膜部。這些變異可能有助于解釋HBP時(shí)出現(xiàn)不同的希氏束奪獲類型。

2 HBP的優(yōu)點(diǎn)

HBP奪獲希氏束后能模擬正常心臟激動(dòng)和傳導(dǎo)，最大限度地實(shí)現(xiàn)了心室的電機(jī)械同步，避免心室肌激動(dòng)的不同步，改善心功能。Narula[10]首次在研究中描述希氏束是一個(gè)縱向分離結(jié)構(gòu)，且希氏束近端病變導(dǎo)致希氏束內(nèi)傳導(dǎo)差異可表現(xiàn)為束支傳導(dǎo)阻滯，在希氏束遠(yuǎn)端起搏能夠糾正束支傳導(dǎo)阻滯從而使QRS波群變窄。El-Sherif等[11]在1978年發(fā)現(xiàn)右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯同時(shí)伴有希浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)時(shí)間，希氏束近端至心室肌的傳導(dǎo)時(shí)間(HV間期)期延長(zhǎng)的患者，在希氏束近端起搏能夠呈現(xiàn)出束支傳導(dǎo)阻滯圖形，但在希氏束遠(yuǎn)端起搏能夠使QRS波群間期正常化；但左右束支遠(yuǎn)端病變所致心電圖表現(xiàn)為束支傳導(dǎo)阻滯的患者，希氏束遠(yuǎn)端起搏并不能使QRS波群正?；Ｓ纱丝梢缘贸鱿Ｊ鲜鴥?nèi)病變導(dǎo)致的希氏束縱向傳導(dǎo)差異使得心電圖表現(xiàn)為類似束支傳導(dǎo)阻滯圖形，此種束支傳導(dǎo)阻滯可以通過(guò)希氏束遠(yuǎn)端起搏從而使心室同步化，出現(xiàn)正常QRS波群，所以部分患者HBP可以代替CRT來(lái)實(shí)現(xiàn)心室同步化治療。

3 希氏束電極的植入

1969年Scherlag等[12]通過(guò)經(jīng)血管導(dǎo)管記錄到人體希氏束電位。Deshmukh等[13]在2000年首次報(bào)道人體永久性HBP術(shù)，其通過(guò)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管標(biāo)測(cè)到希氏束區(qū)域后，用不可伸縮的J型導(dǎo)管送入雙極螺旋固定電極在希氏束，18例患者中12例成功植入。隨著可調(diào)彎鞘及主動(dòng)固定電極的發(fā)展[14]，使得標(biāo)測(cè)希氏束區(qū)域及希氏束電極植入的成功率較前明顯提高。現(xiàn)永久HBP常常選用可控指引導(dǎo)管C315或C304協(xié)助3830起搏導(dǎo)線的植入。起搏系統(tǒng)分析儀與電極相連，能夠?qū)崟r(shí)記錄電極頭端單極信號(hào)，在希氏束區(qū)域記錄到希氏束電位后，通過(guò)起搏確認(rèn)能夠奪獲希氏束，而后通過(guò)旋轉(zhuǎn)植入希氏束電極導(dǎo)線，最后再次測(cè)定單極及雙極的奪獲閾值及QRS波群的形態(tài)。同時(shí)需注意植入希氏束電極時(shí)是否出現(xiàn)損傷電流，既往研究表明出現(xiàn)此電流能夠預(yù)測(cè)起搏閾值較低[15]。

4 HBP的分類

HBP根據(jù)起搏后心電圖表現(xiàn)分為兩種[16]，一種為選擇性HBP，是指激動(dòng)從蒲肯野纖維傳導(dǎo)，從希氏束奪獲至心室開始除極的時(shí)間約等于HV間期；還有一種指非選擇性HBP，是指激動(dòng)奪獲希氏束及周圍心室肌，同時(shí)從蒲肯野纖維及右前間隔心肌傳導(dǎo)，QRS為兩部分激動(dòng)的融合，所有QRS波群有預(yù)激波。

Catanzariti等[17]研究23例HBP患者中發(fā)現(xiàn)選擇性及非選擇性HBP兩種起搏方式對(duì)改善心室間同步性、心室內(nèi)同步性及二尖瓣反流方面均無(wú)明顯差異，可能原因考慮為特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度超過(guò)了鄰近心室肌傳導(dǎo)速度，所以鄰近心肌的影響較小。Zhang等[18]研究發(fā)現(xiàn)，其在37例患者中植入HBP，其中23例為選擇性HBP，而14例患者為非HBP，33例患者同時(shí)植入右室間隔部起搏保護(hù)，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，選擇性HBP起搏閾值平均為1.6 V，而非HBP起搏閾值為1.0 V，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在選擇性HBP，低電壓時(shí)[(1.60±0.7)V/0.42 ms]及高電壓時(shí)[(2.8±1.2)V/0.42 ms]起搏QRS間期(88.3±15.0) ms、(93.8±14.5) ms和基礎(chǔ)QRS間期(87.1±13.6) ms無(wú)明顯差異。且右室間隔部電極起搏時(shí)，QRS間期為(145.6±12.2) ms，較選擇性低電壓、高電壓HBP和基礎(chǔ)QRS間期寬。對(duì)非選擇性HBP患者統(tǒng)計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，在低電壓(1.0±0.4)V/0.42 ms起搏時(shí)，QRS間期(123.5±7.5) ms較基礎(chǔ)QRS間期(90.0±19.1) ms寬，在高電壓(1.8±1.2)V/0.42 ms起搏時(shí)QRS間期(92.5±17.9) ms與基礎(chǔ)QRS間期(90.0±19.1) ms無(wú)明顯差異。低電壓起搏及高電壓起搏與右室間隔部起搏相比，QRS間期明顯縮短，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在術(shù)后一周用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)-心肌灌注成像掃描評(píng)估心室同步性，共有12例選擇性HBP，11例非選擇性HBP，同時(shí)有23例右室間隔部起搏患者參與評(píng)估。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在選擇性HBP組，相位標(biāo)準(zhǔn)差及帶寬在低電壓起搏及高電壓起搏時(shí)無(wú)明顯差別，而在右室間隔部起搏時(shí)，相位標(biāo)準(zhǔn)差及帶寬均較選擇性HBP時(shí)增高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在非選擇性HBP時(shí)，高電壓起搏時(shí)，相位標(biāo)準(zhǔn)差及帶寬較低電壓起搏時(shí)低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在右室間隔部起搏時(shí)，相位標(biāo)準(zhǔn)差及帶寬均較低電壓及高電壓HBP時(shí)高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)比較發(fā)現(xiàn)，選擇性HBP及高電壓非選擇性HBP時(shí)心室同步性均較非選擇性低電壓起搏時(shí)改善。此項(xiàng)研究表明，選擇性HBP及非選擇性HBP較右室間隔部起搏均有較好的心室同步性，同時(shí)選擇性HBP及高電壓非選擇性HBP時(shí)心臟電同步及機(jī)械同步更好，且研究發(fā)現(xiàn)非選擇性HBP閾值較選擇性HBP閾值低且植入較為方便，均能有效改善心室的電及機(jī)械同步性。

5 HBP的閾值及振幅

希氏束周圍心肌比較少，研究表明HBP閾值較傳統(tǒng)右室起搏閾值高，Sharma等[7]研究表明，在成功植入HBP電極的患者中HBP平均奪獲閾值較心尖部起搏閾值升高(1.35 V/0.5 ms vs 0.6 V/0.5 ms，P< 0.001)，且平均隨訪25.5個(gè)月，HBP奪獲閾值均較心尖部起搏閾值高。且HBP平均R波波幅較低(6.8 mV vs 13.7 mV，P<0.05)。Zanon等[19]成功植入選擇性HBP平均奪獲閾值為2.5 V，在非選擇性HBP平均閾值為1.3 V，隨訪24個(gè)月后，選擇性HBP奪獲閾值平均為3.2 V，而非選擇性HBP平均奪獲閾值為1.6 V。

6 HBP的臨床應(yīng)用

HBP是直接進(jìn)入傳導(dǎo)系統(tǒng)的起搏方式，能夠模擬正常心室激動(dòng)順序，心室內(nèi)電活動(dòng)同步性好，是最理想的起搏方式。

6.1 HBP和傳統(tǒng)右室起搏比較

Catanzariti等[20]在比較HBP及右室心尖部起搏的遠(yuǎn)期療效中發(fā)現(xiàn)，26例患者接受HBP及右室心尖部起搏，所有患者在起搏器安裝后行HBP，在平均隨訪34.6個(gè)月后起搏模式轉(zhuǎn)為右室心尖部起搏。在右室心尖部起搏方式中，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)從57.3%下降至50.1%，二尖瓣反流比例從16.3%升高到22.5%，心室間激動(dòng)延遲從7.1 ms增加到33.4 ms；在HBP時(shí)，組織多普勒顯像未發(fā)現(xiàn)心室不同步，而在右室心尖部起搏時(shí)，在四心腔及二心腔心室內(nèi)非同步指數(shù)為125.8 ms及126 ms。所有HBP能夠改善心室內(nèi)及心室間不同步，提高心臟收縮功能。Sharma等[7]通過(guò)比較HBP及右室起搏對(duì)患者的影響，94例患者中有75例患者能夠植入HBP電極，98例為右室起搏，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，X射線透視時(shí)間兩組相似(平均9.1 min vs 6.4 min，P=0.14)；HBP組起搏閾值較高[(1.35±0.9)V vs(0.6±0.5)V，P<0.001]，且在隨訪中較為穩(wěn)定；在心室起搏比例>40%的患者中，因心力衰竭住院的患者在HBP組明顯減少(2% vs 15%，P=0.02)。雖然HBP組X射線透視及起搏閾值較右室起搏高，但HBP的患者臨床預(yù)后較右室起搏的患者好。Zanon等[21]通過(guò)對(duì)12例患者同時(shí)植入HBP電極及右室心尖部電極，所有患者先進(jìn)行3個(gè)月的HBP，而后接下來(lái)3個(gè)月進(jìn)行右室心尖部起搏，在每3個(gè)月后用核素Tc99m評(píng)估心肌灌注情況，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，HBP灌注評(píng)分明顯好于右室心尖部起搏[(0.44±0.5)vs(0.71±0.53)，P=0.011]，同時(shí)發(fā)現(xiàn)HBP組二尖瓣反流及心室不同步少于右室心尖部起搏組。故HBP較傳統(tǒng)右室起搏能更好地改善心室同步性、二尖瓣反流更少、心肌灌注更多及提高心臟功能。

6.2 HBP在先天性心臟病患者中的植入

永存左上腔是在胎兒早期出現(xiàn)的一種冠狀靜脈竇發(fā)育異常，F(xiàn)raser等[22]曾報(bào)道在786例接受心臟導(dǎo)管檢查患者中有30例存在此種解剖異常。伴有永存左上腔的患者在植入右室心尖部起搏電極時(shí)往往較為困難，因?yàn)槠鸩姌O從冠狀靜脈竇出來(lái)后往往指向間隔部，而轉(zhuǎn)向并固定在右室心尖部往往比較困難，常常需要借助特殊工具[23]。Paparella等[24]在一例50歲的高度房室傳導(dǎo)阻滯的同時(shí)伴有竇性心律時(shí)右束支傳導(dǎo)阻滯的男性患者成功植入HBP電極，術(shù)后患者右束支傳導(dǎo)阻滯得以糾正，且1年隨訪后起搏器各項(xiàng)參數(shù)無(wú)明顯變化。其研究結(jié)果和Ng等[25]研究結(jié)果一致，說(shuō)明希氏束電極植入在永存左上腔患者中較右室心尖部起搏簡(jiǎn)便且有效。Kean等[26]報(bào)道了一例大動(dòng)脈左轉(zhuǎn)位伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者成功植入永久希氏束電極。一例38歲的患者診斷為先天性心臟病——左側(cè)大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，同時(shí)逐漸出現(xiàn)心力衰竭及心房顫動(dòng)伴有緩慢心室率，在行心房顫動(dòng)射頻導(dǎo)管消融恢復(fù)竇性心律后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，且因?yàn)楣跔罡]口狹窄不能植入電極，改為植入希氏束電極，術(shù)后患者恢復(fù)良好，在2周后隨訪患者起搏閾值穩(wěn)定。因?yàn)镠BP可以不跨過(guò)三尖瓣環(huán)，在某些解剖變異的先天性心臟病患者中希氏束電極植入更為方便、快捷，且已有的隨訪結(jié)果表明HBP是一種安全的起搏方式。

6.3 HBP在植入人工瓣患者中的應(yīng)用

Sharma等[27]研究發(fā)現(xiàn)，在人工瓣膜置換的患者中，HBP同樣有效，且人工瓣膜能夠提示希氏束的位置從而提高希氏束電極的植入。其對(duì)30例行人工瓣置換術(shù)同時(shí)伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯或結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的患者進(jìn)行HBP治療，其中8例為主動(dòng)脈瓣置換，10例為三尖瓣及二尖瓣置換或修補(bǔ)，4例為經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換，6例為單獨(dú)二尖瓣置換，2例為主動(dòng)脈瓣聯(lián)合二尖瓣置換。28例患者能夠植入HBP，且這28例患者中14例為選擇性HBP，有2例患者未能成功植入希氏束電極，且均為經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換的患者。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，HBP能夠使伴有束支傳導(dǎo)阻滯及心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲的患者QRS間期變窄，且隨訪發(fā)現(xiàn)，起搏閾值、阻抗均較穩(wěn)定。

6.4 HBP聯(lián)合房室結(jié)消融在心房顫動(dòng)伴有心力衰竭患者中的研究

Huang等[28]對(duì)52例心房顫動(dòng)伴有心力衰竭的患者中42例成功行房室結(jié)消融及HBP，所有患者術(shù)前QRS間期<120 ms，平均QRS間期為107.1 ms，植入希氏束電極后平均QRS間期為105.3 ms，通過(guò)平均20個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，左室舒張末期內(nèi)徑從基礎(chǔ)55.8 mm降低至51.0 mm，LVEF從基礎(chǔ)44.9%升高至60.0%。以LVEF 40%為界分為射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭及射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭，在20例射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭患者中，LVEF改善更為明顯從32.2%～57.2%，B型尿鈉肽(BNP)從726.0 pg/mL下降至148.3 pg/mL，服用利尿劑情況從術(shù)前20例下降至14例；在22例射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭患者中，LVEF從56.6%提高到62.6%，紐約心功能分級(jí)2.7提高到1.4，BNP無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(298.2 pg/mL vs 308.5 pg/mL)，服用利尿劑從術(shù)前18例降至9例，且兩組服用利尿劑劑量較前有下降。隨著心功能的改善，患者的住院次數(shù)較既往明顯減少。在隨訪中，有5例患者起搏閾值較基礎(chǔ)值(0.75～1.5 V)升高1～1.35 V，R波振幅無(wú)明顯變化，且在隨訪中無(wú)HV間期傳導(dǎo)延緩及阻滯情況發(fā)生。故在心房顫動(dòng)合并心力衰竭的患者中，房室結(jié)消融聯(lián)合永久性HBP是一種安全有效的方法，能夠改善患者的心功能、提高生活質(zhì)量及延長(zhǎng)患者生命。

6.5 HBP在改善心室同步方面的研究

因希氏束內(nèi)病變可使心電圖表現(xiàn)為束支傳導(dǎo)阻滯圖形，且此種束支傳導(dǎo)阻滯可以通過(guò)希氏束遠(yuǎn)端起搏改善，從而使心室同步化，出現(xiàn)正常QRS波形，所以部分患者HBP可以代替CRT來(lái)實(shí)現(xiàn)心室同步化治療。Manovel等[29]報(bào)道了世界上第一例HBP代替CRT治療的案例?；颊邽橐焕?2歲老年男性，擴(kuò)張型心肌病病史，心電圖提示竇性心律伴有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，在優(yōu)化藥物治療后仍有心力衰竭表現(xiàn)，經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖檢查提示LVEF 30%，擬行CRT治療，但術(shù)中多次嘗試，電極未能進(jìn)入冠狀靜脈竇，遂決定行HBP，改用主動(dòng)電極固定在右室側(cè)記錄到希氏束電位的區(qū)域，希氏束電極起搏后QRS波群正常化，同時(shí)經(jīng)過(guò)3個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者LVEF值從30%升高到57%，左室收縮末期容積從125 mL下降至56 mL，紐約心功能分級(jí)從Ⅲ級(jí)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)，BNP恢復(fù)至正常，表明HBP能夠同步化心室激動(dòng)，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。Lustgarten等[30]研究發(fā)現(xiàn)，HBP能夠使得72%(21/29)伴有束支傳導(dǎo)阻滯的患者QRS波群變窄，12例患者完成6個(gè)月的HBP及6個(gè)月的雙心室起搏，通過(guò)對(duì)其隨訪發(fā)現(xiàn)，HBP和雙心室起搏一樣能夠改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)6分鐘步行試驗(yàn)距離，提高LVEF值，改善心功能。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，雖然希氏束電極閾值較右室電極閾值高，但與左室電極閾值相比，兩者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明HBP在部分心力衰竭伴有束支傳導(dǎo)阻滯患者中同樣能夠改善心室激動(dòng)的不同步性，提高患者的心功能，改善患者的生活質(zhì)量。

7 HBP的遠(yuǎn)期效果

雖然HBP是生理性起搏，也能提高患者心功能，但長(zhǎng)期HBP對(duì)電極參數(shù)的影響及心功能仍不明確。Vijayaraman等[31]通過(guò)分析20例HBP后因電池耗竭更換起搏器的患者，通過(guò)平均70個(gè)月的隨訪，比較更換起搏器時(shí)各項(xiàng)參數(shù)和當(dāng)初植入時(shí)參數(shù)。感知閾值(5.9±5.1)mV vs(6.1±3.9)mV及起搏阻抗(516±98)Ohms vs(484±112)Ohms，在初次及更換起搏器后均無(wú)明顯差異，HV間期和初始比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(44±4) ms vs(45±4) ms，希氏束電極在700 ms、600 ms和500 ms起搏時(shí)仍能1∶1奪獲希氏束，QRS間期維持不變(117±20) ms vs(118±23) ms，HBP閾值在初始及更換起搏器分別為(1.9±1.1)V和(2.5±1.2)V，雖然起搏閾值有所提高，但LVEF有所提高(50±14)% vs(55±6)%，且通過(guò)經(jīng)胸心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)，HBP并沒有出現(xiàn)新的瓣膜功能不全。說(shuō)明長(zhǎng)期HBP不會(huì)引起新的希氏束至蒲肯野纖維的傳導(dǎo)阻滯，且HV間期、QRS間期、1∶1希氏束奪獲和傳導(dǎo)仍然維持穩(wěn)定，雖然有起搏閾值的升高，但不會(huì)引起心室功能下降及新的瓣膜功能異常。

8 HBP的不足之處

臨床研究表明，HBP有以下局限性：(1)由于希氏束特殊走形，準(zhǔn)確定位困難，既往需要標(biāo)測(cè)導(dǎo)管明確希氏束位置后再行希氏束電極的植入。右室心尖電極植入成功率為100%，但希氏束電極植入較傳統(tǒng)右室電極植入成功率偏低，雖然隨著技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在有可調(diào)彎鞘及固定電極使得希氏束植入較以前方便，但患者常常伴有心房增大或者解剖變異，塑形的導(dǎo)管未必能夠準(zhǔn)確到達(dá)希氏束部位。(2)希氏束組織結(jié)構(gòu)特殊，希氏束的心肌組織少，選擇性HBP常規(guī)參數(shù)中感知低，閾值較常規(guī)右室起搏高，且希氏束區(qū)域的阻滯可能會(huì)擴(kuò)大超過(guò)HBP導(dǎo)線所在的位點(diǎn)，所以現(xiàn)在有些患者同時(shí)植入右室間隔部起搏電極防止希氏束電極閾值升高后不能正常奪獲希氏束或者出現(xiàn)希氏束電極移位[19]。這樣明顯增加手術(shù)時(shí)間，增加患者費(fèi)用，且消耗額外的電量降低起搏器使用時(shí)限。(3)希氏束電極植入部位在三尖瓣環(huán)附近，電極運(yùn)動(dòng)幅度較大，電極容易脫位。(4)現(xiàn)有研究均是小樣本的研究證實(shí)了HBP的安全性和臨床獲益，目前尚無(wú)大型前瞻性研究來(lái)提供可靠的證據(jù)證明HBP的安全性和臨床獲益，因此對(duì)HBP獲益人群的選擇尚無(wú)明確而統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

Kronborg等[16]曾建議以下患者考慮行HBP：(1)永久性房室傳導(dǎo)阻滯伴有窄的QRS間期，且LVEF<45%；(2)窄的QRS間期患者行房室結(jié)射頻導(dǎo)管消融，且LVEF<45%；(3)起搏器所致的心力衰竭患者，LVEF值<45%，且QRS間期較窄；(4)有CRT植入指征的患者伴有左室電極植入失敗的患者。

9 總結(jié)

HBP相較傳統(tǒng)右室起搏可以使部分患者保留正?；蚪咏５男氖夜δ?，且小樣本研究表明了HBP的安全性和有效性，但其技術(shù)要求高，目前仍需要特殊的導(dǎo)線和植入裝置，與右室心尖部起搏及CRT相比成功率偏低。另外，HBP的適應(yīng)證有待明確，且需要大樣本的隨機(jī)臨床研究來(lái)明確臨床實(shí)踐中HBP的安全性和臨床獲益。相信隨著技術(shù)及研究的不斷深入，HBP將有廣闊的臨床應(yīng)用前景。