鄭志偉 俞杉 綜述 吳強 審校

(貴州醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院心內科，貴州 貴陽 550002)

冠心病是嚴重危害人類健康的常見心臟疾病，據2016年發(fā)布的中國心血管病報告概要中國冠心病患病率及死亡率均在攀升階段，對患者的生活質量造成了極其嚴重的不良影響，乃至威脅患者生命，同時也給患者家庭及國家?guī)沓林氐呢摀鶾1]。目前，藥物治療、冠狀動脈搭橋術及經皮冠脈介入術是冠心病治療的“三駕馬車”，其中以經皮冠脈介入術發(fā)展最為迅速，且創(chuàng)傷小、恢復快、臨床效果顯著[2]，但介入術治療僅能處理局部冠狀動脈狹窄和/或閉塞問題，并不能從病因上治療冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生及惡化(發(fā)展)，術后仍可能出現(xiàn)血栓形成甚至支架內再狹窄等并發(fā)癥[3-6]，也未能消除冠心病的危險因素，且許多患者缺少冠心病介入術治療方面的知識，在介入術后存在較為復雜的心理問題、穿刺部位血腫及感染等并發(fā)癥，影響生活質量、健康等問題，乃至生命受到威脅。因此，冠心病介入術后的康復治療變得極其重要?；诖髷祿难C醫(yī)學證據證實，心臟康復治療在一定程度上能夠延緩冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展進程，降低冠狀動脈事件再發(fā)風險和反復住院率，降低醫(yī)療費用，改善生活質量，延長壽命[7-8]。在康復治療中，運動療法是最不可或缺的，往往也是最容易被忽視的一項內容。國外發(fā)展比較早且成熟，而國內發(fā)展則方興未艾，下面對康復運動療法做一綜述。

1 康復運動是安全的

Soga等[9]將2 351例冠狀動脈支架植入成功的患者，分為早期運動訓練組(n=865)和對照組(n=1 486)，800例(92.5%)患者進行運動訓練，運動過程中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪30 d內，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，兩組均未發(fā)現(xiàn)與運動有關的ST段改變。Saito等[10]在日本136家醫(yī)院進行的一次全國性調查結果顯示以運動為基礎的心臟康復通常都是安全的，而通過個體差異等不同情況制定的個體化運動處方則更為安全,在歐美國家均已推出了包括康復運動療法的心血管疾病康復指南[11-14]。

2 康復運動的益處和機制

2.1 降低支架內再狹窄

支架內血栓形成及再狹窄是心臟介入術治療面臨的一大難題，其機制錯綜復雜，主要與抗血小板用藥情況、內皮過度增生、血管平滑肌細胞增殖與遷移、局部炎癥反應等有關?？祻瓦\動可以促進內皮祖細胞和間充質干細胞動員[15]，增強內皮細胞的更新；通過促進NO合成、釋放和增加其活性，改善血管內皮功能[16]；通過減少超敏C反應蛋白等炎性因子從而減輕內皮細胞炎癥反應，增加有氧代謝能力[17]，并減少易損斑塊的發(fā)生；從以上作用機制可降低支架內血栓形成及再狹窄的發(fā)生率。

2.2 抑制心室重構改善心臟功能

冠心病是導致心力衰竭的常見病因之一，而心室重構是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本病理機制，即冠心病心肌缺血引起心肌細胞壞死，心肌細胞、胞外基質及膠原纖維等均發(fā)生改變，進而發(fā)生心臟功能受損、心臟擴大及心肌肥厚。心臟收縮功能降低，纖維化的增加又使心室順應性下降,即重構更趨明顯,心肌收縮力不能發(fā)揮其應有的射血效應,形成惡性循環(huán)。當射血分數降低，心腔壓力升高，機體啟動腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)等神經體液調整系統(tǒng)進行代償，但RAAS激活促進心臟重構，加重心功能惡化。有作者[18]報道在動物實驗中發(fā)現(xiàn)運動訓練通過下調下丘腦室旁核血漿血管緊張素Ⅱ1型受體的表達,阻斷RAAS激活,降低血漿血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平,從而延緩神經體液激素紊亂促使心力衰竭進一步惡化及惡性循環(huán)。同時亦有報道心臟康復運動能減少線粒體功能障礙，從而延緩心室重構[19]。

2.3 增加冠狀動脈血流量改善心肌缺血

國外有關報道規(guī)律運動可以通過改變NO信號，提高熱休克蛋白水平，增加環(huán)氧合酶-2活性，升高內質網應激蛋白，增強細胞膜和線粒體ATP敏感鉀通道功能，增加細胞內的抗氧化能力和改變線粒體的抗氧化能力以此促進冠狀動脈側支循環(huán)、增加心肌抗缺血能力，增加冠狀動脈血流和提高心肌缺血閾值，改善心肌缺血[20]。國內也有報道運動訓練對缺血再灌注損傷的心肌具有保護作用,其作用機制可能是通過磷脂酸肌醇-3激酶蛋白激酶B信號通路實現(xiàn)的[21]。

2.4 降低血栓栓塞疾病風險

靜脈血栓栓塞癥是住院患者常見并發(fā)癥，在危重癥患者更為常見，據2015年《內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專家建議》中報道在住院患者中，重癥監(jiān)護病房中靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率28%～33%，在急性心肌梗死中占比約22%，且隨著左室射血分數的降低而增加。血栓的形成與血管內皮細胞損傷、血流狀態(tài)和血液凝固性增加有關，運動可以改善內皮細胞功能[20]、促進機體血液循環(huán)從而減少靜脈血栓的形成，防止血栓栓塞性疾病的發(fā)生。

2.5 改善心理狀態(tài)提高自我信心及生活質量

冠心病患者臨床表現(xiàn)多為病情嚴重、危急，且許多患者缺少冠心病介入術治療方面的知識，導致患者在情緒與心理上易產生波動和障礙，多表現(xiàn)為焦慮和抑郁[22]，而負性情緒不但導致疾病惡化，無形中也降低患者的醫(yī)從性導致預后欠佳，從而影響其生活質量。而運動訓練可以減輕患者抑郁癥狀[23]，提高自我信心及生活質量。

當然康復運動也并非完全是有利無害的，在一前瞻性多中心研究中[24]，3 121例冠心病患者共植入5 016枚支架(藥物洗脫支架置入術占41.4%)后1個月開始進行運動康復,隨訪過程中發(fā)生急性冠脈綜合征并發(fā)癥9例(0.29%),其中4例(0.12%)金屬裸支架置入術患者通過冠狀動脈造影確診支架內血栓形成并考慮與運動訓練相關。Pavy等[25]報道5 089例接受過經皮冠脈介入術的患者進行運動壓力測試期間，共發(fā)生5例(0.10%)心血管事件，3例心絞痛患者出現(xiàn)缺血性心電圖改變；1例患者因“迷走神經反射”引起心臟驟停，但予心肺復蘇后短時間內恢復；另1例患者發(fā)生急性肺水腫，予藥物對癥處理后恢復。雖然康復運動存在一定的并發(fā)癥或弊處，但總體發(fā)生率相當低。

3 康復運動實施要求制定和實施

康復運動需要建立專業(yè)的康復團體，包括心血管醫(yī)師、康復師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、呼吸治療師、護師等，把患者當成一個整體對待，而不僅僅是拼湊的器官，對患者做到個體化、精細化的管理。

康復運動關鍵在于個體化運動處方的制定及實施，運動處方是指導患者通過系統(tǒng)及個體化的運動訓練方法，達到最佳的訓練效果及確保安全性，而個體化是根據患者的病情、心理、活動習慣、經濟等實際情況而言的。運動處方重點由運動形式、強度、時間、頻率及注意的問題等[26]。運動形式重點包含有氧運動，還包含輔助的部分適宜的抗阻、協(xié)調及靈活運動，此外還應當鼓勵患者開展部分適宜強度的體力勞動，比如家務活、室內鍛煉等。近些年來，國內傳統(tǒng)的八段錦、太極等運動形式也逐漸被證實在心臟康復中的作用是有益且安全的[ 27-29]。運動強度可分為低強度、中強度及較大強度，根據患者危險分層進行選擇。一般會參考患者的心血管病史、相關合并癥和治療史對經皮冠脈介入術后運動康復進行檢測和評估，包括患者身體一般功能性評估、有氧運動能力評估、骨骼肌力量評估和柔韌性評估等。根據運動和恢復時心電圖是否改變、心律失常、血管再通后并發(fā)癥等評估標準，大致可將經皮冠脈介入術后運動康復危險分層分成三類：低危、中危和高危?；颊哌\動的強度、時間以及運動頻率都是不相同的，具體可根據患者危險分層等自身情況進行選擇性規(guī)劃。低?；颊哂醒踹\動量可適度增大，中高?；颊邉t應在醫(yī)院相關人員監(jiān)測下進行有氧運動。從熱身、有氧運動、抗阻訓練至放松大約需15 min，平均而言，每周至少3次有氧訓練和1次抗阻訓練，運動量逐漸遞增。國內指南推薦通用的判斷運動強度的方法包括：(1)心率儲備法：最常用于正常人靶心率=(最大心率-靜息心率)×靶強度%+靜息心率。(2)目標心率法：在靜息心率基礎上增加20～30次/min，相對比較粗略。(3)自我感知勞累程度分級法：多采用Borg評分，建議運動10～16 min。因其方便，故尤其推薦。

4 康復運動時間安排

對冠心病患者開始參加運動時，應當少量多次，在保證安全的前提下逐漸增加運動強度及時間。每次運動時間30～60 min，首先是以低水平有氧運動的準備運動(熱身運動)5～10min，目標為舒展肌肉、提升關節(jié)活動水平與心血管的適宜度，避免運動導致的心臟不良事件及運動性傷害；接著是以有氧運動為基礎的正式運動，一般15～30 min起始，視情況可適當延長至30～60 min，其中阻抗運動、柔韌性運動作為補充，這個期間需嚴密監(jiān)測；最后是放松運動5～10 min，一般是慢節(jié)奏有氧運動的延續(xù)或柔韌性訓練，能夠促使運動體系的血液慢慢流至心臟，防止心臟承受過度的壓力導致心臟事件的發(fā)生。運動原則應堅持循序漸進、強度適宜、經濟方便、持之以恒。運動頻率每周至少要達到三次，同時適當地進行抗阻運動。整個運動過程中需嚴密監(jiān)測血壓、呼吸等，注意呼吸的調節(jié)、運動動作的要求及器械的正確使用等。

5 康復運動分期

世界衛(wèi)生組織將心臟運動康復大致分為三期，中國相關共識[24]也參照此進行分類，即住院期的運動康復(急性期，Ⅰ期)、出院早期門診康復(穩(wěn)定期，Ⅱ期)和維持期門診康復(Ⅲ期)。 各期其運動側重點各有不同，Ⅰ期主要是預防并發(fā)癥、促進患者日常生活及運動能力的恢復及縮短住院時間。據報道在國內冠心病患者的住院日平均較短，即Ⅰ期康復時間較短，Ⅱ期康復就顯得尤為重要，即是Ⅰ期的延續(xù)又是Ⅲ期的基礎，指的是出院后到重新回歸社會的一個時期，主要場所在家里和/或醫(yī)院，是回歸社會前的準備，預防再發(fā)病。Ⅲ期康復應該在Ⅱ期基礎上進一步逐漸增加運動強度,目的是改善心功能,為患者回歸正常位置及恢復自主生活做好準備,運動方式仍以有氧運動為基礎,逐步提高運動耐量,直至盡可能地接近或恢復正常，Ⅰ期和Ⅱ期康復運動需要密切監(jiān)護。

6 小結與展望

綜上所述，合理運動康復不僅能減輕經皮冠脈介入術后患者痛苦和延長生命，還可以提高體能、心理適應性和生活、工作能力，全面改善生活質量，讓患者以最佳的健康狀態(tài)回歸社會和家庭。國內外冠心病相關指南已將介入術后運動康復作為ⅠA類推薦；但是在中國參與的人數較少，可能與心臟康復起步晚，重視不夠，且缺乏專業(yè)康復團體和相應的醫(yī)保政策支持有關。希望在不遠的未來，能夠探索出適合中國特色的心臟康復模式，并將使越來越多的冠心病患者從中獲益。