肖明根，鐘永福，劉紹梅，易加友，李英

(江西省宜春市中醫(yī)院，宜春 336000)

皮膚缺損是外科的常見體征，這些缺損部分存在因創(chuàng)口張力過大，創(chuàng)緣不規(guī)則等情況而無法直接拉攏皮膚對合縫合。應(yīng)對復(fù)雜型創(chuàng)面，若先敞開切口、消腫后再縫合或植皮，則需二次手術(shù)，增加患者痛苦[1]。針對采用普通減張縫合法縫合困難的高張力切口，2014年5月-2018年5月本院收治24例皮膚缺損或高張力創(chuàng)口的患者，行自創(chuàng)遞進(jìn)式縫合法治療并獲得隨訪，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組24例患者，男11例，女13例，年齡18-70歲，平均年齡44歲。6例為外傷所致足背皮膚軟組織缺損；1例足背碾壓傷致皮膚缺損；9例毒蛇咬傷切開引流術(shù)后延遲縫合切口；1例為骨筋膜室綜合征切開引流術(shù)后，其創(chuàng)面達(dá)20cm×4cm；5例褥瘡創(chuàng)面皮膚缺失；2例乳癌根治術(shù)中高張力切口。皮膚高張力創(chuàng)口是指因局部皮膚缺損或創(chuàng)面水腫等原因?qū)е聞?chuàng)口張力大，無法直接縫合創(chuàng)口[2-4]。本研究納入患者因各種原因（如創(chuàng)傷、感染以及醫(yī)源性損傷等）造成患者皮膚缺損，由于皮膚自然張力導(dǎo)致無法對合，且普通縫合無法拉攏，尤其是四肢、頭面部及腰背部。

1.2 手術(shù)方法 遞進(jìn)式縫合法采用多組縫線于待縫合切口兩側(cè)由遠(yuǎn)及近逐級縫合拉攏切口兩側(cè)皮膚。每拉攏一次，都可使切口面積縮小一部分，并可將上一級縫線剪除，最終使皮膚覆蓋全部創(chuàng)面，切口皮緣得以縫合且僅保留最后一級縫線即可。第1組縫線采用三角針帶7號普通縫合線取切口中點(diǎn)，從距切緣約2cm的一側(cè)皮膚垂直進(jìn)針，深度達(dá)皮下組織層，于切口對側(cè)相對應(yīng)部位出針，盡力拉攏結(jié)扎后，采用相同縫合要求，根據(jù)切口長度再逐次取中點(diǎn)縫合并盡力拉攏結(jié)扎，直至每針間距約2cm，結(jié)扎后切口寬度全程縮小。此時切口尚未完全閉合。而后每組縫線根據(jù)切口寬度，所采用的絲線直徑逐級遞減，進(jìn)針位置距切口皮緣距離逐級縮小，縫合步驟同前。除第1組縫線外，每完成一組縫線，均需剪除因此組縫線對切口的拉攏作用而松弛的上一組縫線。切口寬度則因多組縫線逐級縫合縮小至完全對合整齊，此時縫合部位僅保留最后一組縫線，進(jìn)針孔距切口皮緣約0.5cm。

2 結(jié)果

本組24例患者在術(shù)后12-14d分次拆除縫合線，切口均愈合良好，無切口裂開發(fā)生。無圍手術(shù)期死亡病例。隨訪2個月-2年，創(chuàng)口瘢痕反應(yīng)輕、外觀良好。

3 討論

對于嚴(yán)重開放性創(chuàng)傷形成的皮膚張力過高或皮膚缺損較大的創(chuàng)口，在臨床處理中Ⅰ期無張力縫合極具挑戰(zhàn)性，按照常規(guī)的切口縫合法或減張縫合法勉強(qiáng)縫合后也存在皮膚張力高，循環(huán)差，引流欠佳，皮膚壞死及骨筋膜室綜合征等二次損傷的可能性[5]。目前，國內(nèi)外針對難以通過普通減張縫合法縫合的高張力切口常采用的處理方法：一是通過植皮術(shù)，轉(zhuǎn)移皮瓣或全層轉(zhuǎn)移皮膚覆蓋創(chuàng)面，促其愈合，此方法存在操作復(fù)雜、恢復(fù)周期長、費(fèi)用高，供皮區(qū)瘢痕形成，皮瓣壞死和創(chuàng)面易感染等不足，主要用于修復(fù)大面積的缺損。二是通過長時間反復(fù)傷口換藥，讓傷口周圍皮緣生長逐漸蔓延覆蓋創(chuàng)面而愈合，此方法需要長時間反復(fù)換藥，愈合慢、住院時間長、增加了患者的痛苦和醫(yī)生的工作量及醫(yī)療費(fèi)用[6，7]。三是采用一種可調(diào)式醫(yī)用減張皮膚縫合器縫合，但是僅適用于傷口對合良好、無感染、邊緣整齊的傷口，且需要特殊耗材，費(fèi)用昂貴。

利用皮膚的彈性特征，通過一個持續(xù)的力可以在短時間內(nèi)使皮膚拉伸超出原有面積，該現(xiàn)象稱彈性蠕變，而通過將皮膚持續(xù)牽拉至一定距離，一段時間后隨皮膚的拉長，張力會減弱，該現(xiàn)象稱應(yīng)力松弛[8]。遞進(jìn)式縫合法應(yīng)用此種特性，通過先遠(yuǎn)后近、逐級拉攏的辦法，在創(chuàng)口皮緣向前推進(jìn)的過程中縫合，每一次縫合都在遞進(jìn)過程中實現(xiàn)皮膚延展，張力減小，進(jìn)而逐漸將創(chuàng)口面積縮小，直至完全被皮膚覆蓋。其使用簡單方法獲取“多余”皮膚，避免了長時間換藥或皮膚和皮瓣的移植。據(jù)報道，在膚色、毛發(fā)生長和感覺方面，被拉攏的皮膚和周邊皮膚相似，功能上由于植皮和皮瓣移植，且愈合時間短，愈合后外形美觀、瘢痕小。此法雖為直接拉攏縫合，卻很大程度上減少了諸多直接縫合高張力切口可能會產(chǎn)生的并發(fā)癥。因前幾組縫合結(jié)扎線對切口兩側(cè)皮膚的拉攏延展作用，使切口兩側(cè)皮緣逐漸向中線靠攏，縫線外的皮膚張力隨時間的延長逐漸降低，至最后一組縫線縫合時，張力已降至最低，僅需采用細(xì)小的0號絲線即可縫合，削弱了縫線對皮膚的切割作用。再者由于最后一級縫合時進(jìn)針位置距離創(chuàng)口皮緣僅0.5cm，縫線下所縫扎的組織較少，無縫線結(jié)扎的壓迫，避免了皮膚缺空壞死的發(fā)生。骨筋膜室綜合征是由于骨筋膜室內(nèi)的病變使筋膜室內(nèi)壓力增高，致室內(nèi)的肌肉、神經(jīng)、血管缺血缺氧性壞死，而遞進(jìn)式縫合法的操作均在骨筋膜室外進(jìn)行，避免了室內(nèi)組織損傷，降低了骨筋膜室綜合征的風(fēng)險[9]。

本法縫合需滿足以下幾點(diǎn)：第一，病人切口兩側(cè)皮膚組織需基本正常，彈性良好，可供牽拉，對擬縫合創(chuàng)緣皮膚徹底清創(chuàng)；第二，要求切口處皮膚缺損長徑大于短徑，呈長梭形或橢圓形；第三，四肢切口水腫，張力高，縫合后肢體遠(yuǎn)端易出現(xiàn)缺血壞死，需在水腫消退，滲出較少后進(jìn)行。通過觀察縫合處皮膚血運(yùn)、色澤及病人主訴疼痛程度判斷縫合效果，若出現(xiàn)縫合張力過高或出現(xiàn)局部皮膚壞死征象，立即拆除縫線，二期縫合。

遞進(jìn)式縫合法適用于在臨床上難以通過普通減張縫合法縫合的創(chuàng)口，Ⅰ期閉合皮膚缺損，操作簡單，短期內(nèi)愈合良好，無特殊不良預(yù)后，避免了患者植皮術(shù)的過程及并發(fā)癥，同時還減輕了創(chuàng)口長期反復(fù)換藥的痛苦，大大降低了患者的治療費(fèi)用。該法使用前提是鄰接皮膚可以被牽拉。皮膚活力可根據(jù)臨床經(jīng)驗，通過夾捏創(chuàng)口兩側(cè)皮膚判斷其活力與彈性[10]。其作為推進(jìn)性皮瓣的一種新的縫合技術(shù)，具有其科學(xué)性、先進(jìn)性和創(chuàng)新性，值得臨床上推廣使用。