邵明巖，駱柘璜，徐榮，金愛芳，張慧寧

(江西省人民醫(yī)院PET/CT中心，南昌 330006)

癲癇是神經(jīng)病學(xué)的常見病，在我國發(fā)病率有上升的趨勢，是一種反復(fù)發(fā)作的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的綜合征[1]。目前癲癇的治療主要是通過藥物和手術(shù)治療，手術(shù)治療是癲癇的根治術(shù)，因此術(shù)前癲癇灶的定位尤為重要。隨著腦電圖及MRI的普及，使得大部分癲癇在術(shù)前能夠準(zhǔn)確定位，但有一部分癲癇患者，在常規(guī)MRI檢查中未能發(fā)現(xiàn)與癲癇發(fā)作直接相關(guān)的致病灶，稱為MRI陰性癲癇[2]。常規(guī)MRI陰性癲癇主要包括原發(fā)全面性癲癇以及難治性局灶性癲癇兩大類。其中原發(fā)性全面癲癇包括原發(fā)全面強(qiáng)直陣攣癲癇、失神癲癇、青少年肌陣攣癲癇等多種原發(fā)全面性癲癇，在難治性局灶癲癇患者中，MRI陰性癲癇所占比例大約為25%，其中最多的是顳葉癲癇，其次是額葉癲癇[3]。隨著分子影像技術(shù)的發(fā)展，正電子發(fā)射斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層成像 (positron emission tomography/computedtomography，PET/CT) 可 從 解剖、代謝、血流灌注、生化、功能、氧耗、化學(xué)遞質(zhì)及神經(jīng)受體等方面對致癇灶進(jìn)行顯像和定量分析，從而提高了對病灶的檢出率[4]。本研究主要通過回顧性分析38例MRI陰性癲癇患者術(shù)前18F-FDG PET/CT表現(xiàn)，探討其對癲癇灶的定性、定位診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015年1月-2018年5月在本院38例臨床診斷為MRI陰性癲癇的患者，其中25例患者通過手術(shù)根治，并于術(shù)中行術(shù)中腦電圖定位，臨床評估達(dá)到治愈或控制的患者，隨訪一年無復(fù)發(fā)。MRI陰性癲癇患者入組標(biāo)準(zhǔn)：1、經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科兩名醫(yī)師聯(lián)合診斷為癲癇的患者2、MRI檢查結(jié)果均顯示為陰性。所有入組者均行PET/CT檢查。其中男16例，女22例，年齡16-67歲，平均36歲，體重 45-75kg，病程 5～38 年。

1.2 檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 頭顱MRI檢查 采用美國GE公司生產(chǎn)的3.0T超導(dǎo)型磁共振，進(jìn)行常規(guī)橫軸位、冠狀位及失狀位 T1WI、T2WI、FLAIR 序列，圖像經(jīng) AW4.3 工作站進(jìn)行后處理工作，由本院磁共振室兩名主任醫(yī)師閱片，進(jìn)行綜合診斷。MRI檢查主要用于檢查患者顱內(nèi)的解剖性異常病變，由于MRI對軟組織的分辨能力高，對顱腦軟化灶、囊腫、海馬萎縮、海馬硬化及皮質(zhì)發(fā)育不良等疾病比較敏感。由兩名MRI醫(yī)師診斷顱內(nèi)未見異常信號者可以視為MRI陰性癲癇患者。

1.2.2 PET/CT檢查 采用美國GE公司生產(chǎn)的Discovery-16 CT和mini trace回旋加速器，18 FFDG由Tracerlab FXFN合成器完成，F(xiàn)DG的放化純度＞95%。根據(jù)掃描計(jì)劃，先行多層CT掃描，具體參數(shù)：電壓120kV，電流200mA，層厚5mm，間隔4.25mm，層厚 3.75mm，F(xiàn)OV 25cm，采用標(biāo)準(zhǔn)方法重建得到CT圖像，矩陣512×512。PET掃描參數(shù)：120kV、180mA，3D模式采用FORE-Iterative重建，軸向視野(FOV)25cm，發(fā)射掃描采集25min，軸向采樣間隔4.25ram，釆樣層厚3.75mm，矩陣128×128，掃描范圍整個(gè)頭部，獲得40幀橫斷面圖。圖像融合通過Xeleris及AW4.3工作站進(jìn)行。患者檢查前24h內(nèi)禁用咖啡、香煙、酒及藥物，禁食4-6h，空腹血糖控制在5.1-10.0mmol·L-1。采用發(fā)作間期腦顯像，靜脈注射氟-18代脫氧葡萄糖（18 F-FDG）0.12 mci·kg-1，讓患者在安靜的房間里休息40-60min，讓葡萄糖進(jìn)行全身代謝。

1.2.3 PET/CT診斷標(biāo)準(zhǔn) 視覺分析法：PET/CT圖像上局限性放射性攝取減低或增高灶連續(xù)2層或2個(gè)橫斷面以上，定義為異常的放射性濃聚區(qū)或缺損區(qū)，此判定方法誤差偏大[5]半定量分析法：通過劃定ROI直接測定組織FDG的攝取量即可反映癲癇灶的葡萄糖代謝（MRGlu），一般取SUVmax和SUVmean 2種表達(dá)方式，通過SUV反應(yīng)癲癇灶的核素最大攝取量。SUV值克服了不同檢查時(shí)注射劑量差異、注射顯像時(shí)間間隔差異及不同患者體內(nèi)放射性分布差異等因素，使得結(jié)果更加準(zhǔn)確穩(wěn)定。目前采用半定量、視覺分析法相結(jié)合即AI放射性分布不對稱指數(shù)(Aymmetric index，AI)來定位及診斷癲癇灶，AI指數(shù)＞15%視為異常。這種方法減低了人為因素，使結(jié)果更加準(zhǔn)確。AI=(SUV病灶-SUV對側(cè))/(SUV病灶+SUV對側(cè))×200%[6]。由本院2名有經(jīng)驗(yàn)的PET/CT醫(yī)師同時(shí)雙盲閱片。

2 結(jié)果

38例MRI陰性癲癇患者中，PET/CT診斷陽性30例，診斷陽性率為78.9%。其中手術(shù)25例，與術(shù)中定位相符合20例，準(zhǔn)確定位率為80%。其中顳葉癲癇18例（海馬硬化16例、局灶性皮質(zhì)發(fā)育不全2例），額葉癲癇7例 （局灶性皮質(zhì)發(fā)育不全7例）。18F-FDG PET/CT顯像示：38例患者中30例表現(xiàn)為癲癇灶發(fā)作間期均呈放射性攝取均減低，花斑樣缺損改變，8例腦顯像正常，陽性率為78.9%。 癲癇灶放射性攝取值，SUVmax8.92±2.68，AI指數(shù) 16.82±2.54%。

3 討論

MRI陰性癲癇是指常規(guī)MRI未發(fā)現(xiàn)異常信號的癲癇患者，是難治性癲癇的常見類型，約占癲癇種類的25%[7]。這類癲癇定位比較困難，常規(guī)MRI及腦電圖不能準(zhǔn)確找到致癲癇灶，治療比較棘手。主要原因是癲癇屬于功能性疾病，患者沒有腦器質(zhì)性或結(jié)構(gòu)性異常，大多只是腦功能障礙的單純表現(xiàn)，因此常規(guī)MRI不能發(fā)現(xiàn)。

常規(guī)MRI對顱內(nèi)解剖性結(jié)構(gòu)異常很敏感，能發(fā)現(xiàn)腦萎縮、海馬硬化、感染及陳舊性軟化灶、腦皮質(zhì)發(fā)育不良等異常病變[8]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道MRI是評價(jià)顳葉癲癇患者尤其是部分性發(fā)作的癲癇患者的最重要的影像學(xué)檢查技術(shù)[9，10]，MRI在癲癇定位及診斷具有舉足輕重的地位。常規(guī)MRI的不足主要體現(xiàn)在影像的采集技術(shù)上，采集技術(shù)的好壞直接關(guān)系到癲癇灶的檢出率，一般高分辨率MRI所需的磁場強(qiáng)度至少要達(dá)到1.5T，并分別作冠狀面、橫斷面及矢狀面掃描，T1WI、T2WI序列及FLAIR序列。此外，據(jù)報(bào)道[11，2]以下幾種原因也是造成常規(guī)MRI不能準(zhǔn)確定位癲癇灶的主要因素：1、海馬輕度硬化2、海馬萎縮不明顯但病理改變嚴(yán)重3、輕度局灶性腦皮質(zhì)發(fā)育不全。隨著分子影像及PET/CT的普及，這類MRI陰性癲癇患者也得到了很好的診斷及定位。

PET/CT作為一種新型功能代謝顯像，能夠從分子水平揭示癲癇灶的代謝、氧耗、血流灌注及生化等，通過靜脈注射的18 F-FDG，對癲癇灶和病變區(qū)域進(jìn)行顯像，從而獲得大腦皮質(zhì)各部位和神經(jīng)核團(tuán)局部葡萄糖代謝率（LCMRGlu）及全腦葡萄糖代謝率（CMRGlu）等定量指標(biāo)[13]，通過視覺分析法及半定量分析法，從而獲得癲癇灶的特異性變化。國內(nèi)與國外多數(shù)學(xué)者[14，15]認(rèn)為在癲癇發(fā)作期，腦組織代謝和腦血流量均明顯地增加，18F-FDG PET表現(xiàn)為癲癇灶放射性核素?cái)z取增高，即局部腦區(qū)的高代謝區(qū)，而在發(fā)作間期，腦組織代謝和腦血流量減少，18F-FDG PET表現(xiàn)為癲癇灶放射性核素?cái)z取減低，即局部腦區(qū)的低代謝區(qū)。本研究中，所有入組病例均沒有采集到發(fā)作期癲癇顯像，希望在以后的工作中能夠得到印證。在研究中我們發(fā)現(xiàn)癲癇灶在發(fā)作間期均表現(xiàn)為放射性攝取減低、 花斑樣缺損改變，SUVmax8.92±2.68，AI指數(shù)16.82±2.54%，這均于報(bào)道相符合[16]。此外本研究中有8例沒有發(fā)現(xiàn)PET/CT異常代謝區(qū)，分析原因主要以下幾種：1、顯像劑單一，只有18F-FDG顯像，癲癇灶對放射性18F-FDG核素不敏感。2、在輕度皮質(zhì)發(fā)育不良患者中，葡萄糖代謝可表現(xiàn)為與正?；屹|(zhì)相似或增高。3、PET空間分辨率低，CT掃描的部分容積效應(yīng)，影響小的癲癇灶檢出。

據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道[6]，PET-CT對癲癇灶的檢出率為80%-90%，敏感性較高，本研究發(fā)現(xiàn)PET/CT診斷癲癇的陽性率達(dá)到了78.9%，低于報(bào)道數(shù)據(jù)，這主要是由于本研究的樣本有關(guān)，本研究主要針對MRI陰性癲癇，國內(nèi)外研究多是癲癇患者的大樣本，故癲癇灶檢出率較高。本研究術(shù)前定位與術(shù)中定位準(zhǔn)確率達(dá)到了80%，這與盧明巍等[17]報(bào)道相符。所以PET/CT很好的改善MRI陰性癲癇患者的診斷及定位，為手術(shù)提供了很好的依據(jù)。權(quán)巍，張志強(qiáng)等[7]PET-CT是MRI陰性癲癇外科術(shù)前最佳的無創(chuàng)性定位方法，說明MRI對顱內(nèi)器質(zhì)性病變的檢出率最高，能夠發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)細(xì)微的病變，但對MRI陰性癲癇患者診斷不高。18F-FDG PET/CT顯像的優(yōu)勢就在于功能顯像和解剖的完美結(jié)合，對癲癇灶敏感又準(zhǔn)確。PET/CT功能顯像最有效的用途之一就是無創(chuàng)性幫助識別癲癇灶的定位[10]。