王星星，施忠英

(1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 護(hù)理部，上海 200030)

精神分裂癥是一種病因未明的以思維、感覺、認(rèn)知和情感異常為特點(diǎn)的重性精神障礙[1]。幻聽是精神分裂癥最常見癥狀之一，持久的消極內(nèi)容幻聽會(huì)造成患者情感及社會(huì)功能的嚴(yán)重?fù)p害，甚至引發(fā)患者傷人害己的暴力行為，嚴(yán)重危害到他人安全和社會(huì)安定[2]。因此，準(zhǔn)確、及時(shí)地評估精神分裂癥患者幻聽癥狀對治療方案制定、療效評估以及風(fēng)險(xiǎn)管理都起著至關(guān)重要的作用。但是，目前國內(nèi)有關(guān)幻聽癥狀的評估工具相對缺乏，醫(yī)護(hù)人員無法對幻聽癥狀做出客觀、全面的評價(jià)。因此，本文旨在比較不同幻聽癥狀評估工具的特點(diǎn)及應(yīng)用情況，為我國精神分裂癥患者幻聽評估工具的研究提供參考依據(jù)。

1 幻聽癥狀概述

幻聽是指患者憑空聽到并不真實(shí)存在的聲音，可見于50%～70%的精神分裂癥患者[3]?；寐牱譃榉茄哉Z性幻聽和言語性幻聽。非言語性幻聽如鳥叫聲、潮水聲等；言語性幻聽包括爭論性幻聽、評論性幻聽和命令性幻聽[2]。爭論性幻聽表現(xiàn)為有兩個(gè)及以上聲音在就某事爭論；評論性幻聽表現(xiàn)為聲音就患者的言行進(jìn)行評論；命令性幻聽表現(xiàn)為聲音命令患者做某事，其中65%帶有傷害性質(zhì)[4]，可支配半數(shù)以上的患者出現(xiàn)傷人或者自傷行為。此外，研究[5]表明，55%～90%的精神分裂癥患者會(huì)經(jīng)歷詆毀等惡意性質(zhì)的幻聽。惡意幻聽可引起患者抑郁、絕望等情感反應(yīng)甚至誘發(fā)攻擊和自殺行為。頻繁的幻聽也可引起患者抑郁，研究[6]顯示，49%～70%的患者每天都能聽到幻聽，有的幻聽甚至持續(xù)不斷，導(dǎo)致患者工作能力的下降及人際關(guān)系的破壞。由此可見，幻聽無論是對患者還是對其周圍的人都具有嚴(yán)重危害性。然而，常規(guī)的藥物治療并不能徹底消除幻聽；仍有20%～30%[7]的幻聽殘留下來，甚至發(fā)展為頑固性幻聽。因此，有必要對幻聽癥狀進(jìn)行有效的評估，為進(jìn)一步采取相應(yīng)的管理策略，減少幻聽危害提供依據(jù)。

2 幻聽癥狀評估工具

2.1 幻聽多維度評估工具 本工具是指對幻聽具有較全面評估作用的量表，主要評估幻聽的物理屬性、幻聽對患者的影響以及患者對幻聽的態(tài)度及行為表現(xiàn)。

2.1.1 精神癥狀評定量表(psychotic symptom rating scales, PSYRATS) 該量表是由Haddock等[8]于1999年編制的他評量表，分為幻聽和妄想2個(gè)分量表?；寐牱至勘戆l率、持續(xù)時(shí)間、位置、響度、對幻聽起源的信念、消極內(nèi)容的多少及程度、所受困擾的多少及程度、對生活的干擾情況、對幻聽的控制程度等11個(gè)條目[9]；妄想分量表包括頻率、持續(xù)時(shí)間、確信程度、痛苦的頻率、痛苦的程度、對生活的影響等6個(gè)條目。采用0～4分評分法，分?jǐn)?shù)越高，表明幻聽越嚴(yán)重。徐子燕等[10]進(jìn)行了該量表的翻譯、漢化，中文版PSYRATS總Cronbach’s α系數(shù)為 0.943，重測信度為 0.853，評定者間一致性為 0.998，幻聽分量表得分和陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale, PANSS)的幻覺條目得分呈顯著相關(guān)，說明該量表具有良好的信效度且能準(zhǔn)確把握幻聽嚴(yán)重程度。Ray等[11]應(yīng)用該量表發(fā)現(xiàn)，低頻經(jīng)顱磁刺激可以減輕首發(fā)精神分裂癥患者的幻聽響度。此外，該量表還應(yīng)用于認(rèn)知行為療法[12]、阿凡達(dá)治療[13]，具有良好的療效判斷敏感性。

2.1.2 幻聽評定量表(auditory hallucinations rating scale, AHRS) 該量表是由Hoffman等[14]于2003年編制的他評量表，包括頻率、真實(shí)性、響度、幻聽的數(shù)量、持續(xù)時(shí)間、需要給予關(guān)注的程度、困擾程度等7個(gè)條目。各條目采用0～5分法評分，分?jǐn)?shù)越高，表明幻聽越嚴(yán)重。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.60，各條目評定者間信度在0.80～0.98之間。國內(nèi)尚無學(xué)者將其漢化。該量表雖簡便易行，但應(yīng)用范圍較窄，基本限于經(jīng)顱磁刺激治療幻聽的效果判斷，其在幻聽管理策略中的應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究。

2.1.3 精神分裂癥幻聽問卷漢密爾頓項(xiàng)目(Hamilton program for schizophrenia voices questionnaire, HPSVQ) 該量表是由Van Lieshout等[15]于2007年編制的自評量表。該量表包含頻率、消極內(nèi)容、響度、持續(xù)時(shí)間、對生活的影響、困擾程度、對自我評價(jià)的影響、清晰度、對命令性幻聽的依從性等9個(gè)計(jì)分條目和幻聽發(fā)生的時(shí)間、情景、位置以及被評定的那周是否是發(fā)作典型周4個(gè)非計(jì)分條目。各條目采用0～4分計(jì)分法，總分0～7分為不存在幻聽，8～13分為輕度幻聽，14～25分為中度幻聽，≥26分為重度幻聽。該量表各條目Cronbach’s α系數(shù)為0.827～0.940，重測信度為0.842。該量表增加了幻聽對患者自我評價(jià)的影響，積極的自我評價(jià)有利于患者積極地應(yīng)對幻聽。此外，該量表雖評估了患者對命令性幻聽的依從性，但沒有具體評估命令性幻聽的內(nèi)容是否具有危害性。Dudley等[16]應(yīng)用該量表發(fā)現(xiàn)，幻聽嚴(yán)重程度與患者對幻聽的專注度及患者自我同情呈顯著負(fù)相關(guān)。

2.1.4 幻聽特性問卷(characteristics of auditory hallucinations questionnaire, CAHQ) 該問卷是由Buccheri等[17]于2004年編制的自評問卷，用于測量過去24 h內(nèi)幻聽的特征，包括頻率、響度、可控性、清晰度、語調(diào)、干擾程度、困擾程度7個(gè)計(jì)分條目和命令傷害自己、命令傷害他人2個(gè)非計(jì)分條目。各計(jì)分條目采用1～5分計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，表明幻聽越嚴(yán)重。該問卷評估了幻聽有無讓患者傷害他人和自己，彌補(bǔ)了上述量表的不足。Yang等[18]應(yīng)用該問卷發(fā)現(xiàn)，幻聽癥狀管理項(xiàng)目有利于改善精神分裂癥幻聽癥狀。然而，當(dāng)該問卷用作特定目的評估工具時(shí)，內(nèi)容略顯單薄。目前尚無國內(nèi)學(xué)者將其漢化。

2.2 幻聽認(rèn)知評估工具 本工具是指用于評估精神分裂癥患者對幻聽的主觀情感認(rèn)知、幻聽與自我關(guān)系認(rèn)知以及認(rèn)知相應(yīng)行為反應(yīng)的量表。

2.2.1 幻聽認(rèn)知量表(修訂版) (beliefs about voices questionnaire-revised,BAVQ-R) 該量表是由Chadwick等[19]于2000年編制的自評量表，評定時(shí)間為15 min。該量表包含惡意信念、權(quán)威信念、善意信念、參與幻聽、抵抗幻聽5個(gè)維度，共35個(gè)條目。各條目采用0～3分計(jì)分，各維度獨(dú)立計(jì)分。李水洪等[20]將該量表漢化為中文版，但未進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)。Straus等[21]對BAVQ-R重新進(jìn)行因子分析，結(jié)果顯示惡意信念和權(quán)威信念可以合并為被害信念。研究[22]表明，患者越是感到幻聽的惡意和權(quán)威，就越會(huì)產(chǎn)生焦慮、絕望的情緒，也越容易聽從幻聽的支配去傷人或自傷，有自傷史的患者尤其容易產(chǎn)生上述負(fù)性情感。Moneste等[23]發(fā)現(xiàn)，抵抗幻聽維度(尤其是情感抵制)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁。然而，該量表并沒有對幻聽具體內(nèi)容和形式進(jìn)行評估，而且對幻聽的變化不靈敏，若要用于臨床療效判斷，需要篩選條目或者拓寬評分尺度以增加其靈敏度。

2.2.2 幻聽影響力差異量表(the voice power differential scale,VPD) 該量表是由Birchwood等[24]于2000年編制的自評量表。該量表包括力量、信心、尊重、傷害能力、優(yōu)越性以及知識(shí)等6個(gè)條目。各條目采用1～5分計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，表明幻聽越占主導(dǎo)。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.85，重測信度為0.82。該量表評估了社會(huì)等級對幻聽患者的影響，病前社會(huì)地位低的患者在幻聽中也易感到弱勢而產(chǎn)生抑郁情緒、行為上則更容易服從傷害性命令性幻聽的支配。醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)該量表評定結(jié)果，采取增強(qiáng)患者自信心和自尊的方式，從而提高患者在幻聽中的主導(dǎo)地位，起到控制幻聽的作用。Birchwood等[25]應(yīng)用該量表發(fā)現(xiàn)，幻聽影響力差異可有效調(diào)節(jié)命令性幻聽認(rèn)知療法的治療效果。

2.2.3 “幻聽”與“你”量表(the voice and you scale,VAY) 該量表是由Hayward等[26]于2008年編制的自評量表。量表包括幻聽統(tǒng)治、幻聽侵入、患者距離、患者依賴4個(gè)維度，共29個(gè)條目。各條目采用0～3分計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，表明幻聽越嚴(yán)重。各維度Cronbach’s α 系數(shù)為0.78～0.92，重測信度為0.72～0.91。Perona-Garcelán等[27]發(fā)現(xiàn)，該量表與BAVQ-R以及PSYRATS幻聽分量表相關(guān)維度均呈顯著相關(guān)，說明該量表能較準(zhǔn)確地把握幻聽癥狀，但其結(jié)構(gòu)合理性尚存在爭議。Nevard等[28]應(yīng)用患者依賴維度發(fā)現(xiàn)，部分幻聽患者對幻聽產(chǎn)生了強(qiáng)烈的依賴感，害怕失去幻聽陷入焦慮狀態(tài)。

2.3 幻聽風(fēng)險(xiǎn)評估工具 本工具是指用于評估精神分裂癥患者在幻聽影響下出現(xiàn)傷人害己可能性大小的量表。

2.3.1 不愉悅幻聽量表(the unpleasant voices scale,UVS) 該量表是于1997年編制的自評量表，共7個(gè)條目。第1、2個(gè)條目評定患者過去24 h及一周內(nèi)的幻聽頻數(shù)，各條目采用0～10分計(jì)分，0分表示沒有幻聽，10分表示最不愉悅的幻聽。第3個(gè)條目評定患者是否聽到愉悅的幻聽。第4～7個(gè)條目評定患者是否聽到命令傷害自己或他人的幻聽以及是否準(zhǔn)備去執(zhí)行。該量表雖能一定程度上評估幻聽的風(fēng)險(xiǎn)性，但僅用于命令性幻聽的短期療效判斷[29]，且未有信效度研究報(bào)道；而幻聽的風(fēng)險(xiǎn)因素除了命令性幻聽還包括惡意幻聽的頻率、幻聽所致嚴(yán)重抑郁等，該量表均未能評估到。

2.3.2 傷害性命令性幻聽安全預(yù)案(harm command safety protocol,HCSP) 該預(yù)案由Gerlock等[30]于2010年編制，主要從患者傷害自己或他人的意圖、計(jì)劃以及既往史3方面來評判傷害性命令性幻聽的風(fēng)險(xiǎn)程度。Gerlock[30]將該預(yù)案與UVS量表合用于幻聽行為管理的效果評價(jià)，發(fā)現(xiàn)其較為簡單、實(shí)用，但該預(yù)案只用于初步判斷是否需要進(jìn)一步深入評估幻聽風(fēng)險(xiǎn)程度，且僅用于個(gè)別研究，其科學(xué)性及可推廣性仍待進(jìn)一步探討。

2.4 幻聽?wèi)?yīng)對態(tài)度及方式評估工具 本工具是指評估精神分裂癥患者應(yīng)對幻聽時(shí)情感及行為態(tài)度的量表。

2.4.1 幻聽?wèi)?yīng)對問卷(responses to auditory hallucinations questionnaire, RAHQ) 該問卷是由Mann等[31]于2006年編制的自評問卷，包含積極應(yīng)對、退卻應(yīng)對、壓抑應(yīng)對3個(gè)維度，共18個(gè)條目，各條目采用1～4分計(jì)分，最終得分最高的維度即代表患者的應(yīng)對態(tài)度。各維度的Cronbach’s α系數(shù)介于0.69～0.76之間。重測信度較好的僅有退卻應(yīng)對維度(重測信度為0.81)。研究[31]表明，患者的應(yīng)對方式與幻聽對患者的評價(jià)、幻聽的嚴(yán)重性有關(guān)。此外，在控制變量后，退卻應(yīng)對可以預(yù)測患者7%～9%的焦慮和抑郁。因此，RAHQ可用于篩選不良應(yīng)對患者，促進(jìn)其積極應(yīng)對行為的形成。然而，該問卷缺乏對常見及不良應(yīng)對方式的評估，比如閱讀、自我傷害等，因此仍有待進(jìn)一步完善。目前尚無該問卷的應(yīng)用報(bào)道。

2.4.2 南安普敦幻聽冥想問卷(Southampton mindfulness of voices questionnaire,SMVQ) 該問卷是由Chadwick等[32]于2007年編制的自評問卷。該問卷包含是否能清晰意識(shí)到目前狀態(tài)還是迷失在應(yīng)對幻聽中、允許注意力停留在令人不悅的幻聽還是學(xué)著去避免這種幻聽、接受困難的處境和個(gè)人還是會(huì)做一番判斷以及讓幻聽自動(dòng)消失還是與之抗?fàn)?個(gè)維度，共16個(gè)條目。各條目采用0～6分計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表示患者對幻聽的接受度越高。Wong等[33]將其翻譯漢化為中文版，研究結(jié)果顯示，中文版SMVQ的重測信度為0.80，Cronbach’s α系數(shù)為 0.66，可用于我國精神疾病患者的認(rèn)知治療療效判斷。Dudley等[16]應(yīng)用此問卷發(fā)現(xiàn)冥想療法可以減輕幻聽的嚴(yán)重性及其所致困擾。但是，國內(nèi)關(guān)于精神分裂癥患者是否適合冥想治療仍存在一定爭議，因此該問卷的適用性還有待進(jìn)一步探討。

2.4.3 幻聽接納與行動(dòng)量表(the voices acceptance and action scale,VAAS) 該量表是由Shawyer等[34]于2007年編制的自評量表，包含2個(gè)維度,分別為對幻聽的接受程度以及自動(dòng)回應(yīng)幻聽的能力，共31個(gè)條目。各條目采用1～5分計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表示對幻聽的接受度越高。該量表最初專用于命令性幻聽的評定，且對常伴有情感淡漠、動(dòng)機(jī)減退的精神分裂癥患者而言過于冗長，因此Shawyer[34]取該量表的前12個(gè)條目形成單獨(dú)的量表，可用于評定各類幻聽；Veigamartínez[35]認(rèn)為12個(gè)條目量表可進(jìn)一步精簡為9個(gè)條目量表。3個(gè)版本的Cronbach’s α系數(shù)介于0.80～0.90之間，重測信度為0.72～0.82。Shawyer的研究[34]還表明，在控制變量后，VAAS可以預(yù)測患者38%的抑郁變異、23%的應(yīng)對信心變異以及38%～46%的生活質(zhì)量變異。由此可見，患者可以在改善幻聽及相關(guān)健康結(jié)局方面發(fā)揮自身積極的作用，促進(jìn)疾病恢復(fù)。然而，該量表的變化敏感性及結(jié)構(gòu)合理性仍有待進(jìn)一步研究。

3 各類幻聽癥狀評估工具特點(diǎn)比較及存在問題

幻聽癥狀評估工具的評估內(nèi)容各有側(cè)重,與其他三類工具比較，幻聽多維度評估工具的評估內(nèi)容相對較全面，如PSYRATS量表，不僅能評估患者所感知幻聽的物理性質(zhì)，還能評估患者對幻聽的評價(jià)與情感反應(yīng)、患者對幻聽的控制情況。但此類量表卻無法直觀地評估幻聽可能引起的風(fēng)險(xiǎn)程度，除極個(gè)別量表外都沒有漢化的信效度報(bào)道，給臨床應(yīng)用帶來了一定的局限性?；寐犝J(rèn)知評估工具、幻聽風(fēng)險(xiǎn)評估工具及幻聽?wèi)?yīng)對態(tài)度和方式評估工具都是側(cè)重于評估幻聽的某一方面，雖然這些工具對幻聽的評估更深入，更具針對性，但主要應(yīng)用于幻聽療效判斷及幻聽與患者關(guān)系研究中，大多數(shù)量表存在國內(nèi)患者適用性以及檢驗(yàn)充分性的問題。此外，部分評估工具(如BAVQ-R量表)條目過多，過于繁瑣；個(gè)別如幻聽風(fēng)險(xiǎn)評估工具未曾見其信效度檢驗(yàn)報(bào)道。建議國內(nèi)學(xué)者加強(qiáng)對各類量表研制與應(yīng)用的關(guān)注，以期為我國精神分裂癥幻聽癥狀的有效管理提供參考工具。

4 小結(jié)

由于我國精神分裂癥幻聽癥狀管理的研究尚處起步階段，幻聽癥狀評估工具的發(fā)展也較為緩慢，個(gè)別已漢化的量表也未能應(yīng)用于臨床。未來的研究可以結(jié)合我國文化背景下精神分裂癥患者的特殊性，同時(shí)規(guī)避上述各類量表的局限性，選擇性漢化、修訂甚至編制適合我國精神分裂癥患者的幻聽評估量表，使其能根據(jù)臨床需求最大限度地發(fā)揮全面或者深入評估幻聽癥狀的作用，為實(shí)施幻聽癥狀治療與管理策略奠定前期基礎(chǔ)。