楊禎，方秀新，王霄霄

(濱州醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，山東 濱州 256600)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters, PICC)技術(shù)具有減少反復(fù)穿刺、避免刺激性藥物損傷血管、保護(hù)上肢靜脈等優(yōu)點(diǎn)，在臨床已得到廣泛應(yīng)用，并發(fā)揮著重要作用，PICC使用效果取決于導(dǎo)管尖端的位置[1]。單純體表測(cè)量置管法和B超引導(dǎo)的PICC置管，常需在置管后行X線胸片檢查導(dǎo)管尖端是否位于理想位置，若結(jié)果顯示導(dǎo)管尖端異位，則需重建無(wú)菌區(qū)，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管，甚至重新置管，增加導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[2]。目前研究[3-5]發(fā)現(xiàn)，將心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)應(yīng)用于PICC置管，可顯著提高首次置管成功率，提高臨床工作效率，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)省患者診療費(fèi)用，提高患者對(duì)PICC導(dǎo)管的認(rèn)可度和滿意度。本文對(duì)PICC導(dǎo)管尖端的定位方法，心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)的作用原理、技術(shù)優(yōu)勢(shì)、局限性及相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 PICC導(dǎo)管尖端傳統(tǒng)定位法

1.1 體表測(cè)量定位法 體表測(cè)量定位法分為橫L法、一字法和四點(diǎn)法。此定位法簡(jiǎn)單易學(xué)，但測(cè)量結(jié)果易受個(gè)體生理結(jié)構(gòu)、肥胖程度及測(cè)量手法等因素影響。若測(cè)量長(zhǎng)度比實(shí)際置管所需長(zhǎng)度深，使導(dǎo)管進(jìn)入右心房，會(huì)導(dǎo)致置管者發(fā)生心律失常[6]。為使導(dǎo)管尖端到達(dá)理想位置，則需對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行調(diào)整，甚至重新置管，此過(guò)程刺激血管壁，引起血管內(nèi)膜損傷，增加局部皮膚感染、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的痛苦。

1.2 B超引導(dǎo)的輔助定位 B超引導(dǎo)輔助定位是利用超聲探頭掃查預(yù)穿刺靜脈的大致位置，掃查過(guò)程中同時(shí)觀察預(yù)穿刺靜脈內(nèi)的血管充盈情況、血管直徑和血管壁厚度等，先掃查橫切面，然后縱切面，最后將超聲探頭再轉(zhuǎn)變?yōu)闄M切面，使B超探頭的中點(diǎn)與預(yù)穿刺靜脈橫切面在同一點(diǎn)上，此點(diǎn)即為預(yù)穿刺靜脈的體表位置[7]。借助B超輔助定位可提高置管成功率，但此方法不可用于置管全程，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端打折或異位等情況。

1.3 X線胸片尖端定位法 利用X線胸片進(jìn)行PICC導(dǎo)管尖端定位目前普遍被視為金標(biāo)準(zhǔn)[8]，我國(guó)臨床科室常采取此方法。PICC導(dǎo)管尖端的走行路徑和精確位置可在X線胸片下清晰顯影[9]，但檢查過(guò)程復(fù)雜，延誤治療時(shí)間；反復(fù)暴露于射線輻射，影響健康。拍片時(shí)患者的身體姿勢(shì)、觀察者的視覺(jué)差異及主觀判斷均影響X線胸片定位的判斷結(jié)果[10-11]。

2 心電監(jiān)護(hù)定位法

2.1 心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)原理 心電監(jiān)護(hù)引導(dǎo)的PICC導(dǎo)管尖端定位技術(shù)就是將導(dǎo)管與特殊的心電轉(zhuǎn)換裝置連接，把腔內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)化為體表心電圖，通過(guò)心電監(jiān)護(hù)屏幕上P波的形態(tài)變化來(lái)判斷導(dǎo)管尖端所在位置。正常心電活動(dòng)起搏點(diǎn)源于竇房結(jié)，興奮心房的同時(shí)按照先后順序激動(dòng)心房和心室，引起一系列電位變化，形成心電圖上相對(duì)應(yīng)的波段。P波是左右心房去極化的過(guò)程，電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對(duì)位置決定其形態(tài)和振幅[12]。當(dāng)PICC導(dǎo)管尖端到達(dá)腔靜脈——心房聯(lián)合處的竇房結(jié)時(shí)，P波開始升高，當(dāng)尖端進(jìn)入腔靜脈——心房聯(lián)合處時(shí)，P波變得高尖，當(dāng)尖端到達(dá)進(jìn)入右心房時(shí)，出現(xiàn)雙向P波甚至是P波倒置。研究[13]表明，PICC導(dǎo)管尖端的理想位置是腔靜脈——心房聯(lián)合處，即心電圖上表現(xiàn)為高尖的P波。

2.2 心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

2.2.1 提高首次置管成功率 Liu等[14]運(yùn)用心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)進(jìn)行PICC置管，結(jié)果85例患者PICC導(dǎo)管尖端均位于上腔靜脈的中下三分之一，首次置管成功率為100%。Zhao等[15]研究發(fā)現(xiàn)，心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)置入PICC導(dǎo)管的靈敏度為99.12%，特異度為100%。利用心電監(jiān)護(hù)定位PICC置管，可提高首次置管成功率，避免反復(fù)穿刺損害血管，減輕患者的痛苦。

2.2.2 減少并發(fā)癥發(fā)生率 靜脈炎和血栓形成是PICC置管的常見并發(fā)癥。徐明明等[16]受“導(dǎo)引定位”理念影響，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)引導(dǎo)PICC置管，并觀察置管成功后兩周內(nèi)靜脈炎的發(fā)生率，70例患者中發(fā)生靜脈炎僅3例。楊占華等[17]將心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)應(yīng)用于極低出生體重兒中，通過(guò)比較常規(guī)定位法和心電監(jiān)護(hù)定位法，結(jié)果顯示常規(guī)定位法并發(fā)癥發(fā)生率較心電監(jiān)護(hù)定位法高7.4%。應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)技術(shù)定位PICC置管能有效降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，保護(hù)靜脈血管，提高患者對(duì)PICC的認(rèn)可度和滿意度。

2.2.3 節(jié)約置管所需時(shí)間 潘龍芳等[18]將常規(guī)置管法與心電監(jiān)護(hù)技術(shù)引導(dǎo)PICC置管法所耗時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果運(yùn)用心電監(jiān)護(hù)定位法可縮短患者從置管到接受治療所需時(shí)間，與周蓮清等[19]和凌其英等[20]研究結(jié)果一致。心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)根據(jù)P波變化判斷尖端位置，置管成功后即可進(jìn)行輸液，節(jié)約時(shí)間，置管者可在有限時(shí)間內(nèi)服務(wù)更多患者，提高工作效率，有利于患者獲得及時(shí)治療。

2.2.4 減少患者醫(yī)源性輻射并降低醫(yī)療費(fèi)用 X線胸片雖能清晰、直觀地看到導(dǎo)管末端所在位置，但不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管置入和調(diào)管同時(shí)進(jìn)行。若置管后拍片顯示導(dǎo)管尖端異位，則需重新正位，正位后需再拍片，直至尖端到達(dá)理想位置，此過(guò)程為患者帶來(lái)醫(yī)源性輻射，增加診療費(fèi)用。張瑜[21]等通過(guò)密切觀察P波形態(tài)變化，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端位置，及時(shí)準(zhǔn)確調(diào)整導(dǎo)管，最終引出特征性P波，將置管和調(diào)管在同一時(shí)間、同一地點(diǎn)完成，避免導(dǎo)管尖端異位造成的多次拍片，節(jié)省拍攝X線胸片費(fèi)用，避免患者頻繁暴露于X線輻射中。

2.3 心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)的局限性 心電圖的波形極易受到外界因素的干擾，操作時(shí)周圍的其他電子醫(yī)療設(shè)備、手機(jī)等電子設(shè)備均會(huì)影響P波的準(zhǔn)確獲得[22]?；加行呐K疾病的患者，尤其是房顫患者，心電圖缺乏特征性P波，導(dǎo)致使用心電監(jiān)護(hù)定位PICC置管受到限制。此方法要求置管護(hù)士除具有專業(yè)PICC置管實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)外，還必須掌握一定的心電圖判讀知識(shí)，但臨床上部分護(hù)士心電圖知識(shí)缺乏，甚至不會(huì)判讀心電圖。因此，心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)的穩(wěn)定性和推廣范圍受到影響。

3 心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展

3.1 心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)應(yīng)用范圍及效果 臨床上，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)主要應(yīng)用于腫瘤化療、胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)治療和需要長(zhǎng)期靜脈輸液等危重患者。黃建業(yè)等[23]對(duì)100例術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)用心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)置入PICC導(dǎo)管，其中90例患者首次置管成功出現(xiàn)特征性P波，5例患者通過(guò)調(diào)管后出現(xiàn)特征性P波；1個(gè)月后隨訪，僅13例發(fā)生靜脈炎。李芃[24]將心電圖定位技術(shù)應(yīng)用于329例腫瘤患者，306例成功引出高尖P波，9例在已建立的無(wú)菌區(qū)域內(nèi)根據(jù)P波實(shí)時(shí)調(diào)整導(dǎo)管，使尖端進(jìn)入理想位置。Zhou等[25]研究心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)引導(dǎo)PICC置管在新生兒中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明，該技術(shù)具有一定的可行性和安全性。

3.2 心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)常用設(shè)備及改良 目前臨床上使用心電監(jiān)護(hù)定位PICC置管技術(shù)常用的設(shè)備主要是心電監(jiān)護(hù)儀、心電轉(zhuǎn)換器和一次性電極片。心電轉(zhuǎn)換器作為一種專用的設(shè)備，需要特意購(gòu)買，且價(jià)格昂貴，在一定程度上限制心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)的推廣。黃芬等[26]利用自制的心電轉(zhuǎn)換器為90例患者行PICC置管均出現(xiàn)特征性P波，X線胸片檢查未發(fā)生導(dǎo)管異位、心律失常等并發(fā)癥。此自制心電轉(zhuǎn)換器雖取材方便、價(jià)格便宜，但能否完全取代特制的心電轉(zhuǎn)換器還有待于進(jìn)一步研究。王靖等[27]利用超聲引導(dǎo)置入PICC導(dǎo)管成功后，將撤出的導(dǎo)絲直接與電極相連，根據(jù)心電監(jiān)護(hù)屏幕上P波形態(tài)調(diào)整PICC置入長(zhǎng)度，經(jīng)X線胸片定位判斷后，導(dǎo)管尖端到位率為97.3%。此方法不應(yīng)用心電轉(zhuǎn)換器，雖降低成本，但調(diào)整過(guò)程中需反復(fù)移動(dòng)導(dǎo)管，是否會(huì)影響心電圖波形的穩(wěn)定性該研究未做說(shuō)明。任曉敏等[28]對(duì)傳統(tǒng)心電定位技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，將智能手機(jī)應(yīng)用程序和袖珍便攜式心電采集盒聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行PICC導(dǎo)管尖端定位，發(fā)現(xiàn)改良型心電定位具有安全可信、經(jīng)濟(jì)便攜、數(shù)據(jù)可以共享等優(yōu)點(diǎn)。但改良后的心電定位技術(shù)也無(wú)法保證完全避免不穩(wěn)定波形的出現(xiàn)，由于該研究樣本量相對(duì)較少，其技術(shù)的應(yīng)用效果需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)穩(wěn)定P波的獲取及創(chuàng)新 持續(xù)清晰穩(wěn)定的特征性P波影響心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)在臨床普遍推廣。Pittiruti等[29]為獲得清晰穩(wěn)定的心電圖波形，在PICC導(dǎo)管置入后手動(dòng)推注生理鹽水，結(jié)果顯示利用生理鹽水的導(dǎo)電性可以提高心電圖的穩(wěn)定性，此研究結(jié)果與Zhou等[30]一致。但袁玲等[31]發(fā)現(xiàn)三向瓣膜式PICC置管時(shí)，手動(dòng)推注生理鹽水，因推注力量差異不能保證注入過(guò)程勻速均衡，造成心電圖波形不穩(wěn)定，而采用自然垂降生理鹽水法能克服這一缺陷。該方法將連有無(wú)菌輸液器的生理鹽水直接與PICC導(dǎo)管尾端的接頭連接，調(diào)整滴速為20滴/min。該研究采用生理鹽水垂降法來(lái)獲取持續(xù)清晰穩(wěn)定的心電圖P波，但具體將生理鹽水的滴速調(diào)整為多少能確保出現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定心電圖波形，尚需進(jìn)一步研究。生理鹽水的劑量、滴注時(shí)間是否影響心電圖波形的穩(wěn)定性，該研究也未做說(shuō)明。

綜上所述，心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)應(yīng)用于PICC置管已逐漸形成一種趨勢(shì)，此方法可提高首次置管成功率，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生以及X線胸片定位帶來(lái)的輻射損害，降低患者診療費(fèi)用，體現(xiàn)出“以人為本”的護(hù)理理念。