黃琦

(江西省撫州市臨川區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科，撫州 344100)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，逐漸取代了開(kāi)放式手術(shù)而成為治療BPH的首選術(shù)式[1]，但從術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥來(lái)看，雙極等離子電切術(shù)具有更好地優(yōu)勢(shì)。經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)具有“冷切割”、熱穿透、熱損傷效應(yīng)低、快速凝血及術(shù)中用生理鹽水沖洗的特點(diǎn)。在治療良性前列腺增生癥中，前列腺等離子電切術(shù)是公認(rèn)的安全、有效的術(shù)式，是治療前列腺增生的“金”標(biāo)準(zhǔn)，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)，其臨床應(yīng)用深受醫(yī)生和患者好評(píng)[2]，它比常規(guī)前列腺電切術(shù)更安全、更有效，而良性前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的同期處理在臨床上較為困惑，往往因結(jié)石的腔內(nèi)處理時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致前列腺的手術(shù)時(shí)間壓力大，而帶來(lái)整體的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大[3]。等離子電切對(duì)合并膀胱結(jié)石的高齡高危前列腺增生患者進(jìn)行手術(shù)治療中和傳統(tǒng)前列腺電切相比有更明顯的優(yōu)勢(shì)，縮短患者的住院時(shí)間，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，符合微創(chuàng)醫(yī)療，值得應(yīng)用和推廣。

我們將2015-2017年以來(lái)針對(duì)高齡高危前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者同時(shí)采用經(jīng)尿道等離子電切+氣壓彈道碎石手術(shù)10例，所有病例均一次性碎石成功并將結(jié)石取盡且同時(shí)行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015-2017年共收治前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者10例：年齡72-84歲，平均年齡77.3歲，膀胱結(jié)石10例為陽(yáng)性結(jié)石，直徑1.6-4.8cm，其中單發(fā)結(jié)石3例，多發(fā)結(jié)石7例，其中一例膀胱內(nèi)存在6枚近圓球形結(jié)石，直徑在1.6-2.0cm之間，均在硬膜外行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石+前列腺等離子電切術(shù)。所有患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查，皆無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 患者麻醉方式均采用連續(xù)硬膜外麻醉，體位采取截石位，均為先處理膀胱結(jié)石，再切除前列腺，先行膀胱碎石，再行前列腺等離子電切，可減少電切前列腺出血造成手術(shù)野不清及減少創(chuàng)面水吸收，從而減少了電切綜合癥的發(fā)生率[4]。消毒毒、鋪巾后，術(shù)中先給予F8～F12腦室引流管先插入膀胱，有利于碎石過(guò)程中引流通暢，保持視野的清晰，有助提高碎石的效率，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，我們使用WOLF牌F9硬性輸尿管鏡連接EMS的第一代氣壓彈道碎石針將結(jié)石逐步擊碎成小于0.3cm顆粒，用沖洗器將碎石顆粒沖洗吸出，觀察無(wú)殘留結(jié)石后，換等離子電切鏡，行經(jīng)尿道等離子電切術(shù)，術(shù)后留置一F22號(hào)三腔氣囊尿管留置導(dǎo)尿，并接干凈生理鹽水持續(xù)沖洗，返回病房，術(shù)后給予抗感染、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

手術(shù)一般歷時(shí)1h 20min-2h 20min，術(shù)中出血少，視野均保持清晰，術(shù)后無(wú)一例大出血并發(fā)癥，由于使用硬膜外麻醉，術(shù)后連接麻醉鎮(zhèn)痛泵，也有效的減少術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生，術(shù)后患者均無(wú)明顯不適，持續(xù)膀胱沖洗為24-48h，沖洗速度低，沖洗液偶可見(jiàn)淡紅色，大都保持無(wú)色、澄清，一般5-7d后拔管，拔管后患者排尿通暢，無(wú)1例再次留置導(dǎo)尿，拔管后1-2d后在尿常規(guī)檢查無(wú)異常后均治愈出院，和傳統(tǒng)前列腺電切相比，有效的一次性解決高齡高?；颊叩陌螂捉Y(jié)石和前列腺增生，保障了患者的安全，縮短了住院時(shí)間，節(jié)省了住院費(fèi)用。

3 討論

前列腺增生，常稱(chēng)作良性前列腺增生（BPH）是中老年男性常見(jiàn)疾病之一，隨全球人口老年化發(fā)病日漸增多。前列腺增生的發(fā)病率隨年齡遞增，但有增生病變時(shí)不一定有臨床癥狀，多數(shù)患者隨著年齡的增長(zhǎng)，排尿困難等癥狀隨之增加。膀胱結(jié)石是指在膀胱內(nèi)形成的結(jié)石，分為原發(fā)性膀胱結(jié)石和繼發(fā)性膀胱結(jié)石。臨床有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，10%左右的前列腺增生患者會(huì)合并膀胱結(jié)石，即屬于繼發(fā)性膀胱結(jié)石，而且此類(lèi)患者往往存在病程長(zhǎng)、合并癥多、高齡等風(fēng)險(xiǎn)因素。過(guò)去前列腺增生采取開(kāi)放手術(shù)治療時(shí)可同時(shí)將結(jié)石取出，隨著時(shí)代的發(fā)展，處理前列腺增生的手術(shù)方式已絕大部分采取經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，TURP更成治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)。在合并膀胱結(jié)石時(shí)大多可同時(shí)采取經(jīng)尿道氣壓彈道或鈥激光碎石治療，但在前列腺體積較大和結(jié)石量較多的情況下，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，過(guò)去常規(guī)的電切鏡最大的問(wèn)題就是容易形成患者水中毒，止血效果差，要求外科醫(yī)生手術(shù)控制在1h內(nèi)完成，同時(shí)處理兩種疾病對(duì)高齡高危手術(shù)病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，所以以前遇到此類(lèi)情況有可能需要分期手術(shù)治療，增加了患者的住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同常規(guī)前列腺電切術(shù)相比，等離子雙極電切以生理鹽水做沖洗液，等滲的生理鹽水灌洗液吸收不會(huì)引起低鈉血癥，有效防止前列腺電切綜合征發(fā)生[5]，基本無(wú)TURS發(fā)生，TUPKBP術(shù)提高了手術(shù)安全性和組織切除率，縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，為合并膀胱結(jié)石的前列腺增生高齡高?；颊咦魍瑫r(shí)處理提供了保障，無(wú)需膀胱切開(kāi)及膀胱造口，符合微創(chuàng)手術(shù)特點(diǎn)[6]。

等離子電切由于采用了雙極回路及低溫切割，組織切割面的溫度僅為40℃-70℃，加之極有限的熱穿透，電凝組織發(fā)白，極少碳化，減少了術(shù)中出血和術(shù)后焦伽脫落而致再出血；因?yàn)檫@些優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)適應(yīng)癥也可相對(duì)放寬（針對(duì)老年高齡體弱患者），前列腺等離子電切是可以有效的代替以往的傳統(tǒng)前列腺電切，等離子電切發(fā)生器剛問(wèn)世的時(shí)候，由于價(jià)格的高昂，僅在部分三甲醫(yī)院推廣，基層醫(yī)院難以開(kāi)展；由于社會(huì)的進(jìn)步，科技的發(fā)展，此類(lèi)設(shè)備的價(jià)格也逐漸能為基層醫(yī)院所接受。利用腔內(nèi)治療BPH并膀胱結(jié)石，我們認(rèn)為依據(jù)結(jié)石大小不同而采用不同的方法處理，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、住院時(shí)間短的等優(yōu)勢(shì)，尤其在我們基層醫(yī)院在行TURP基礎(chǔ)上，用電切鏡夾取石手術(shù)操作簡(jiǎn)便、“順手”夾石極小創(chuàng)傷，大力碎石鉗膀胱內(nèi)碎石術(shù)無(wú)熱損傷、碎石速度快、操作也相對(duì)簡(jiǎn)單。而鈥激光碎石術(shù)不受結(jié)石大小、成分限制，安全有效，但費(fèi)用相對(duì)昂貴[7]，等離子電切的技術(shù)在同期處理BPH合并膀胱結(jié)石的高齡高危病人中的優(yōu)勢(shì)顯著，老齡化社會(huì)的進(jìn)入，此類(lèi)手術(shù)還將逐年增加，在基層醫(yī)院可作為常規(guī)術(shù)式加以推廣。