沈保華

(江西省廣豐區(qū)人民醫(yī)院外科，廣豐 334600)

近年來，隨著腹腔鏡技術在基層醫(yī)院的普遍開展，醫(yī)生的手術技巧，操作水平均取得大幅度提高的前提下，腹腔鏡手術適應證較前明顯擴大。基層醫(yī)院腹腔鏡的使用，使許多臨床診斷不明白的病例得到了及時治療[1]，少走了許多彎路，減輕了病人的痛苦和負擔，降低了醫(yī)保費用的支出，亦減少了許多潛在的醫(yī)療糾紛。傳統(tǒng)的剖腹手術探查需要一個大切口，如果結果陰性，患者及家屬不滿意，腹腔鏡探查腔鏡因小傷口、恢復快，即使是陰性結果，術前溝通充分，患者及家屬更易接受。我科2012年2月-2018年9月行腹腔鏡急診手術307例，取得較滿意效果，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組307例，男183例，女124例。年齡16-78歲，平均43歲。急性闌尾炎97例，均手術前腹部CT檢查，考慮急性闌尾炎，其中6例合并慢性結石性膽囊炎，病人要求膽囊一并切除。上消化道穿孔69例，其中1例肝癌放化療后胃竇部巨大穿孔面，直徑約為2cm，胃壁極薄，為正常的1/2，肝臟、大網(wǎng)膜、胃廣泛粘連，予以中轉開腹。下消化道穿孔4例，手術前腹部CT顯示胃腸道穿孔，2例有腹部外傷史，空腸穿孔，予以腹腔鏡下修補，1例沒有外傷史，手術中未發(fā)現(xiàn)胃穿孔，轉而檢查腸管，發(fā)現(xiàn)升結腸穿孔，且穿孔面稍大，予以腹部小切口下手工縫合穿孔面，另1例手術中同樣未發(fā)現(xiàn)胃穿孔，檢查發(fā)現(xiàn)闌尾根部回盲部穿孔，闌尾整體壞疽，予以腹部麥氏小切口下手工切除闌尾，回盲部修補。急性膽囊炎膽囊結石、膽總管結石123例，均經(jīng)保守治療無效或者效果較差而行腹腔鏡急診膽囊切除術，膽總管探查術，“T”管引流術。嵌頓疝4例，該類手術我們開展時間較晚，初期選擇嵌頓時間短，腸管沒有壞死的病例，予以復位，行ATPP術，嵌頓時間長疑有壞死可能的，則以傳統(tǒng)無張力修補術為主。外傷性脾破裂2例，手術中出血較多，大量血塊，視野不清，均予以中轉開腹。腹部銳器傷8例，手術前腹部CT不能提供明確的腹內臟器損傷情況下，可以考慮腹腔鏡探查，而且效果滿意。

1.2 手術方法 本組手術全部采用氣管內插管全麻.建立人工氣腹，如果有腹部手術史或者腹脹明顯者則行開放人工氣腹。首先經(jīng)臍部置入腹腔鏡觀察整個腹腔，明確診斷，根據(jù)病灶位置選擇操作孔位置，一般3～5個。

1.2.1 急性闌尾炎 在左下腹10mm戳口及右下腹5mm戳口，分離闌尾系膜并用絲線結扎切斷，闌尾根部同樣用絲線結扎切斷，闌尾殘端荷包包埋；也可以分離闌尾系膜，用可吸收夾或者海姆立克夾結扎切斷，闌尾殘端同樣用可吸收夾或者海姆立克夾結扎切斷，闌尾殘端不包埋；或者用3-0可吸收線于闌尾根部貫穿縫扎，用鈦夾夾閉闌尾，闌尾殘端不包埋[2]。闌尾從左下腹10mm戳口取出，清洗腹腔置一橡膠引流管置于右側結腸旁溝或者直腸凹。

1.2.2 胃十二指腸潰瘍穿孔 臍下為腹腔鏡鏡頭觀察孔，操作孔分別在左右鎖骨中線處置5mm輔助操作孔和10mm主操作孔，如果操作者習慣腹腔鏡膽囊切除術的三孔操作法，也可方便使用。探查全腹腔后，確診為胃或球部潰瘍穿孔后，用3-0可吸收線進行修補2-3針，并加或者不加蓋大網(wǎng)膜結扎固定均可。值得注意的是如果可吸收線打結不夠緊，可以提起縫線，在其下方上一個可吸收夾或者海姆立克也可以。大量溫生理鹽水沖洗腹腔，直至清洗液澄清，吸盡腹腔液體，小網(wǎng)膜孔和直腸凹各放置橡膠引流管一根。

1.2.3 空腸回腸結腸穿孔 如果手術前提示上消化道穿孔，手術中仔細檢查胃.十二指腸前后壁均未發(fā)現(xiàn)穿孔面，繼續(xù)向下檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸以下的空回結腸，如果發(fā)現(xiàn)有穿孔，同樣給予修補穿孔面，但是對于結腸來說，如果穿孔面太大，污染過于嚴重，也可以于穿孔處腹壁作一小切口，手工清洗縫合穿孔面，如果擔心腸漏，也可以行結腸造瘺術。同樣清洗腹腔，放置引流管。

1.2.4 急性膽囊炎膽囊結石、膽總管結石化膿性膽管炎 急性膽囊炎膽囊結石入院后經(jīng)抗炎，解痙鎮(zhèn)痛等治療無效，腹痛加劇，輔助檢查顯示膽囊頸部結石嵌頓，可以考慮行腹腔鏡膽囊切除術，如果手術中發(fā)現(xiàn)膽囊三角呈“冰凍樣”改變，無法分離，也可以采取逆行切除法，將膽囊前壁壺腹部切開，取出膽囊頸嵌頓結石，膽囊暫時不切除作為牽引，從膽囊壺腹部處找到膽囊管開口，沿著膽囊管走行方向游離膽囊管并結扎，或者于近壺腹部結扎切斷膽囊管或在粘膜面縫合膽囊管內口，然后再切除膽囊[3，4]。膽囊結石伴有膽總管結石，梗阻型膽管炎的病人，同樣經(jīng)過抗炎、解痙鎮(zhèn)痛等治療無效，腹痛加劇，黃疸加深，血壓尚穩(wěn)定的病人，可以考慮行急診腹腔鏡下膽總管切開取石術。常規(guī)切除膽囊，確認膽總管位置電勾行切開膽總管，見膽汁溢出后再擴大切口至1cm左右，置入纖維膽道鏡取石。如果結石比較大或者嵌頓，取石籃無法取出，則可以借助泌外科的鈥激光碎石，將結石碎成小塊取出，沖洗膽總管，膽道鏡檢查膽總管無殘留結石，置T管引流，小網(wǎng)膜孔亦放置橡膠引流管。

1.2.5 嵌頓疝 選擇嵌頓時間短的、嵌頓腸管尚未壞死的病例。使用3孔法，進入腹腔，觀察嵌頓腸管情況，用無損鉗將嵌頓腸管拉出來，亦可手法輔助復位，復位成功后，腸管沒有壞死，行ATPP。如果或者嵌頓時間長，懷疑腸管壞死可能，則選擇常規(guī)開腹手術，如果術中發(fā)現(xiàn)嵌頓疝為小段腸管顏色變紫，稍擠壓腸管滑進腹腔，無法判斷腸管是否壞死，甚至麻醉后，嵌頓疝內容物自行滑入腹腔，無法判斷嵌頓內容物是腸管或者是大網(wǎng)膜，是否壞死均不明確，疝環(huán)口小，不容易觀察腹腔情況，可術中將腹腔鏡從疝環(huán)口伸入腹腔、充氣完成氣腹，觀察腹腔內情況，腸管、大網(wǎng)膜情況，作出正確判斷，然后繼續(xù)手術。如果沒有使用腹腔鏡探查觀察腹腔內容物的情況，勢必要擴大切口探查，必然造成病人損傷加重，亦增加手術后疝氣復發(fā)的概率。

1.2.6 腹部銳器穿通傷、鈍器傷 由于生產(chǎn)工作之中引起的腹部銳器傷，或者打架斗毆引起的刀刺傷，入院后腹部CT等輔助檢查無法提供明確的診斷，也可以先行腹部傷口造影劑檢查，如果造影劑沒有進入腹腔，可以暫時觀察治療，如果造影劑進入腹腔，則考慮使用腹腔鏡探查，但是要注意氣腹的壓力不宜過高，以免腹腔內靜脈破裂傷口氣體進入，引起氣栓，造成嚴重后果。以臍部戳口為觀察孔，使用腹腔鏡探查盡量避開外傷傷口，進入腹腔后觀察穿通傷口在腹腔內腹壁傷口情況，創(chuàng)口大小，方向，有無出血等等情況，注意沿創(chuàng)口方向重點探查，探查肝脾腎胰腺膽囊腸道大網(wǎng)膜等等情況，有則予以相應處置，沒有發(fā)現(xiàn)情況，可以縫合創(chuàng)口，必要時可以放置腹腔引流管。鈍器傷：尤其以脾破裂尤為常見，采取4孔法，在患者臍上、劍突下、左鎖骨中線肋緣下5cm及腋前線肋緣下分別作10、5、10、及12mm戳孔。吸盡腹腔積血，顯露出脾臟，超聲刀分離脾門，用腔內直線型切割釘合器離斷脾蒂，切下脾臟。然后于腹壁作一個小切口，將脾臟取出，清洗腹腔積血，脾窩放置橡膠引流管一根。

2 結果

本組307例全部術中明確診斷，完成腹腔鏡手術269例，成功率87.6%，中轉開腹38例。急性闌尾炎13例，12例因闌尾位于腹膜后、闌尾炎多次發(fā)作周圍粘連緊密、闌尾根部壞疽穿孔無法腹腔鏡下修補等等原因而中轉開腹，1例26歲男性因為手術后醒麻醉時極為煩躁，幾乎墜床，手術后半小時在病房中引流管流出大約800ml血性液，比較濃，予以緊急再次腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)右側戳口，同時也是放置膀胱直腸凹腹腔引流管的腹膜處有一根動脈斷裂，血液呈搏動性出血，而且臍部觀察孔也有少量出血，由于出血量比較多，予以中轉開腹止血，清洗腹腔。究其原因，可能手術中右側戳口有腹部小動脈損傷，當時沒有出血斷裂，醒麻醉的時候，病人極為煩躁，可能引起血管完全斷裂。胃十二指腸潰瘍穿孔1例因胃小彎巨大潰瘍穿孔，中度貧血病人，胃體蒼白水中明顯，極脆，腹腔鏡縫合打結將胃體撕裂。無法完成縫合，予以中轉開腹，手工縫合并將部分大網(wǎng)膜填塞在穿孔面，然后打結。1例因為穿孔面位于十二指腸內上方，而十二指腸又與肝臟膽囊粘連明顯，范圍較大，無法較好顯露穿孔面并縫合，予以中轉開腹。1例肝癌放化療后胃竇部巨大穿孔面，直徑約為2cm，胃壁極薄，為正常的1/2，肝臟、大網(wǎng)膜、胃廣泛粘連，予以中轉開腹，同樣予以手工縫合并將部分大網(wǎng)膜填塞在穿孔面。急性膽囊炎膽囊結石17例，11例膽囊炎癥嚴重，腫脹，膽囊三角區(qū)解剖不清，局部粘連緊密，三角區(qū)呈冰凍狀態(tài)無法分離而中轉開腹；1例膽囊與橫結腸粘連形成膽內瘺，膽囊橫結腸粘連緊密，腹腔鏡下難以完成分離及瘺口修補，予以中轉開腹，瘺口直徑0.7cm，將瘺口周圍瘢痕組織切除，予以全層間斷縫合，并漿肌層加固[5]；5例術中因為分離創(chuàng)面出血較多而中轉開腹，均順利完成手術。外傷性脾破裂2例因出血多，腹腔血塊多，視野不清晰，暴露不好而中轉開腹。

3 討論

腹腔鏡手術在急診外科的診斷治療有著極其重要的作用，能提高急腹癥的診斷率，減輕病人痛苦，減少醫(yī)保費用的支出、都有非常好的效果、亦減少了許多潛在的醫(yī)療糾紛[6]。病人滿意度較高。其發(fā)展前景不可限量。腹腔鏡對急腹癥的診斷相當準確，尤其對明確是否需要開腹手術有重要意義[7]；對手術的切口的選擇，手術方向，明確手術治療方向有重大意義。有很多急腹癥入院的病人剖腹探查術是不必要的，而剖腹探查帶有一定的盲目性，有時候損傷還是比較大的。而腹腔鏡探查能克服這一缺點，能夠準確鑒別急性闌尾炎、消化道穿孔、急性膽囊炎、膽總管結石、腸系膜血栓以及宮外孕、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、盆腔炎、盆腔膿腫，還可以在腹部銳器傷或者鈍器傷的診斷治療方面有著重要作用。在腹腔鏡探查、明確診斷以后行闌尾切除術、胃腸道穿孔修補術、膽囊切除術、膽總管切開取石術、脾切除術。如果腹腔鏡操作有困難，再考慮中轉開腹，也可以取得良好的療效。全組無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后住院3-8d，均痊愈出院。