曹 翔，薛 群，尤慶生，劉 錕，肖威章，陳新明，顧鳴鳴

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院胸心血管外科，江蘇226001）

與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比,血管腔內(nèi)治療胸主動(dòng)脈疾病具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、死亡率低等優(yōu)點(diǎn),但其實(shí)施有特定的解剖學(xué)要求。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn),對(duì)近端錨定區(qū)不足患者,胸主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair,TEVAR）中覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery,LSA）以獲得足夠的錨定區(qū)似乎是不錯(cuò)的選擇。然而,研究表明左鎖骨下動(dòng)脈的覆蓋與左上肢缺血、中風(fēng)和截癱的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[1-2]。為了減少或消除左鎖骨下動(dòng)脈封閉帶來(lái)不良并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),建議在胸主動(dòng)脈修復(fù)時(shí)盡可能保留左鎖骨下動(dòng)脈[3]。目前,“煙囪”（chimney grafts）、“開窗”支架（fenestrated stent-graft）等技術(shù)可用以重建左鎖骨下動(dòng)脈,可以保證血管內(nèi)修復(fù)達(dá)到治療目的,并盡可能避免分支血管覆蓋帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。本文回顧性分析我科2008年1月—2018年8月行近端錨定區(qū)不足的短瘤頸胸主動(dòng)脈疾病患者58例的臨床資料,總結(jié)血管內(nèi)修復(fù)治療近端錨定區(qū)不足胸主動(dòng)脈疾病的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 近端錨定區(qū)不足（病灶至左鎖骨下動(dòng)脈開口＜15 mm）的短瘤頸胸主動(dòng)脈疾病患者58例中男性36例,女性22例,年齡35～81歲,平均57.2±10.1歲。術(shù)前合并高血壓55例,慢性阻塞性肺部疾病11例,慢性腎功能衰竭3例。病理類型：Stanford B型主動(dòng)脈夾層31例,降主動(dòng)脈瘤9例,主動(dòng)脈穿透性潰瘍和壁間血腫18例。行單純支架植入組（大部分或全部遮蓋左鎖骨下動(dòng)脈）36例,其中男性22例,女性14例,平均年齡57.5±12.7歲。行左鎖骨下動(dòng)脈重建組22例（“煙囪”支架12例,臺(tái)上預(yù)“開窗”6例,左頸總-鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流4例）,其中男性14例,女性8例,平均年齡56.9±13.1歲。兩組性別、年齡比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 患者術(shù)前控制血壓,CT復(fù)查主動(dòng)脈夾層,初步擬定手術(shù)方案。術(shù)中根據(jù)近端錨定區(qū)血管直徑選擇合適的覆膜支架,直徑一般比血管寬10%～15%。主體支架選用先健Ankura主動(dòng)脈覆膜支架或GORE TAG覆膜支架?！盁焽琛敝Ъ苓x用GORE VIABAHN 支架（8～10 mm）,先經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈按預(yù)置深度進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈腔內(nèi),暫不釋放,待主體覆膜支架釋放到位后,再行打開,構(gòu)成“煙囪”完成左鎖骨下動(dòng)脈血管重建?！伴_窗”是先在主體覆膜支架預(yù)定位置裁剪出直徑10～12 mm窗口,并以marker標(biāo)記,隨后回裝入輸送器內(nèi),再將窗口對(duì)擬保留的左鎖骨下動(dòng)脈開口定位釋放覆膜支架。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間,內(nèi)漏、支架移位、院內(nèi)死亡、腦卒中等不良事件發(fā)生率。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月、隨后每年通過(guò)復(fù)查主動(dòng)脈夾層CT進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用±s表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均獲成功,圍手術(shù)期無(wú)支架移位事件發(fā)生。近端錨定區(qū)長(zhǎng)度和主動(dòng)脈血管直徑分別為17.2±4.7 mm和31.6±5.1 mm。單純支架組手術(shù)時(shí)間45.7±11.3 min,明顯少于左鎖骨下動(dòng)脈血管重建組的 134.3±32.2 min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。術(shù)后住院時(shí)間單純支架組15.8±8.4天,血管重建組16.7±7.8天,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單純支架組1例因肺部感染發(fā)生圍手術(shù)期死亡,左鎖骨下動(dòng)脈重建組無(wú)1例死亡。58例患者中有9例（15.5%）術(shù)中即刻造影檢出少量I型內(nèi)漏,其中單純支架組2例,左鎖骨下動(dòng)脈血管重建組7例（“煙囪”支架5例,臺(tái)上預(yù)開窗1例,左頸總-鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流1例）。經(jīng)球囊擴(kuò)張后,7例內(nèi)漏消失,其余轉(zhuǎn)變?yōu)闃O少量?jī)?nèi)漏,無(wú)需進(jìn)一步干預(yù)。鎖骨下動(dòng)脈造影顯示,單純支架組8例顯影延遲,2例逆向顯影,血管重建組均保持通暢。單純支架組圍術(shù)期發(fā)生截癱3例,經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈,兩組均無(wú)腦卒中發(fā)生。

術(shù)后57例患者成功隨訪3～67個(gè)月,中位隨訪時(shí)間31.6個(gè)月。單純支架組1例術(shù)后6個(gè)月死于慢性腎功能衰竭合并感染,1例術(shù)后5個(gè)月因左上肢缺血出現(xiàn)上肢肌肉萎縮,肌力減退。血管重建組所有患者鎖骨下動(dòng)脈顯示通暢,1例“煙囪”支架患者術(shù)后3個(gè)月因主動(dòng)脈支架遠(yuǎn)端內(nèi)膜破口,通過(guò)續(xù)接支架、內(nèi)膜修復(fù)治愈；另1例動(dòng)脈瘤患者“煙囪支架”術(shù)后8個(gè)月因II型內(nèi)漏接受彈簧圈填塞瘤腔治療。

3 討 論

近20年來(lái)研究表明,胸主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)（TEVAR）由于避免開胸手術(shù),減少出血,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),已廣泛用于治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層和胸主動(dòng)脈瘤[4-6]。尤其對(duì)傳統(tǒng)外科手術(shù)耐受性差的主動(dòng)脈患者,血管腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)目前仍是首選方案[7]。主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)有特定的解剖要求,支架遠(yuǎn)、近端必須保證充分的錨定區(qū)。而短瘤頸、無(wú)瘤頸,錨定區(qū)長(zhǎng)度＜1.5 cm的不良解剖因素,限制了腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的應(yīng)用。以往文獻(xiàn)報(bào)道,有30%～50%患者因不具備適合的解剖條件,被迫放棄常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)[8]。通過(guò)支架覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口延伸錨定區(qū)長(zhǎng)度,爭(zhēng)取足夠安全距離,可擴(kuò)大TEVAR治療適應(yīng)證。然而,此方案并不適合無(wú)名動(dòng)脈狹窄、左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)或大腦Willis環(huán)缺血患者[9]。

“煙囪”支架、“開窗”等技術(shù)在彌補(bǔ)近端錨定區(qū)不足的同時(shí)保留分支血管,保障重要臟器的血流灌注,具有一定的可行性和安全性[7,10]?！盁焽琛奔夹g(shù),又稱平行支架技術(shù),是指自分支血管內(nèi)延伸出來(lái)的裸支架或覆膜支架,與主動(dòng)脈支架移植物并行放置于血管腔內(nèi)。本組12例“煙囪”支架患者均采用單一左鎖骨下動(dòng)脈“煙囪”支架,術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)漏、腦卒中及圍術(shù)期死亡事件,隨訪期內(nèi)通暢率100%良好。然而,“煙囪”技術(shù)的特性決定兩個(gè)并行支架間存在“溝漕”,與此相關(guān)的Ia型內(nèi)漏盡管可能輕微,但仍有引發(fā)嚴(yán)重不良后果的潛在風(fēng)險(xiǎn)[11],其遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察。為減少內(nèi)漏發(fā)生,我們選擇合適的病例實(shí)施“煙囪”技術(shù),如排除左鎖骨下動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓成角過(guò)陡的病例,選擇位于主動(dòng)脈弓小彎側(cè)、病灶范圍較為局限的病例,并最大程度保證主體支架與相應(yīng)血管段的緊密貼附。

6例患者采用體外預(yù)“開窗”技術(shù)行主動(dòng)脈血管內(nèi)修復(fù),以保持左鎖骨下動(dòng)脈的血供并獲得滿意的血管通暢。與“煙囪”技術(shù)相比,“開窗”的技術(shù)難度和技術(shù)要求更高。依據(jù)支架特性、正確的開窗定位標(biāo)記和精確地體內(nèi)釋放,保證窗孔正對(duì)向目標(biāo)分支開口,是“開窗”手術(shù)成敗的關(guān)鍵。釋放過(guò)程中,支架回裝后產(chǎn)生的扭曲應(yīng)力、體內(nèi)血流波動(dòng)和患者血壓變化都會(huì)影響支架的精確釋放。此外,支架輸送器具有一定剛性和硬度,進(jìn)入人體走行在正常生理弧度的血管腔內(nèi),勢(shì)必引起主動(dòng)脈形態(tài)的變化,進(jìn)而改變側(cè)支血管排列的方向和角度,使窗孔發(fā)生偏移[10],影響分支血管的通暢或引起內(nèi)漏。

總之,“煙囪”和體外預(yù)“開窗”血管內(nèi)修復(fù)術(shù)是治療近端錨定區(qū)不足的胸主動(dòng)脈疾病的一種安全有效的方法,在保存分支血管和保證重要器官的血液灌注方面發(fā)揮著重要作用,并取得令人滿意的治療效果。