★ 潘如月 許麗綿

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2016級博士研究生 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣州 510405)

許麗綿教授是著名中醫(yī)婦科專家歐陽惠卿教授的學(xué)術(shù)繼承人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科主任中醫(yī)師。許教授從醫(yī)20余年，在辨治盆腔炎性疾病方面有獨到的見解，對盆腔炎合并其他疾病的治療也取得了較為滿意的療效。吾有幸侍診在側(cè)，受益良多?，F(xiàn)將許教授辨治難治性尿道炎合并盆腔炎經(jīng)驗介紹如下。

尿道炎屬中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇，是指以小便頻數(shù)短澀、滴瀝刺痛，欲出不盡，小腹拘急，或痛引腰腹為主要特征的病征[1]。盆腔炎性疾病(Pelvic inflammatory disease,PID)是指女性上生殖道及其周圍組織的炎癥的一組感染性疾病，主要有子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢炎、輸卵管卵巢膿腫或囊腫、盆腔腹膜炎等，其中以輸卵管炎、輸卵管卵巢炎最常見[2]。中醫(yī)古籍無PID病名的記載，后人根據(jù)其包塊、帶下量多、腹痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕等臨床表現(xiàn)，歸于“癥瘕” “帶下病” “婦人腹痛” “不孕”等范疇。盆腔炎一般不會導(dǎo)致尿道炎，但若盆腔炎癥未能得到有效的控制，持續(xù)刺激膀胱可間接導(dǎo)致尿道炎，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿不盡感等膀胱刺激癥。

1 濕熱內(nèi)阻、氣滯血瘀是主要病機

尿道炎多因外感濕熱、穢濁熱邪侵入機體，傳至膀胱，發(fā)而為??；或飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿，或嗜酒太過，積濕生熱，下注膀胱而成；或情志不遂，肝氣不舒，氣郁化火，火郁膀胱而成；或先天稟賦不足，或勞傷久病，使膀胱易感外邪成疾。腎氣與膀胱之氣的激發(fā)與固攝作用失調(diào)，膀胱開合失權(quán)，既可出現(xiàn)小便不利或癃閉，又可出現(xiàn)尿頻、尿急、遺尿、小便不禁等癥狀[3]。故《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》曰：“淋之為病，小便如栗狀，小腹弦急，痛引臍中?！蹦I陰虧虛，濕熱之邪乘虛而入，與相火依附，發(fā)為尿路感染；腎陽不足，氣化不利，水道失調(diào)，加重膀胱濕熱而再發(fā)淋疾；濕熱留連不去，淋證纏綿難愈，濕熱火蘊必傷腎，腎虛亦易感邪發(fā)病。《諸病源候論·淋病諸侯》指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”尿道炎的基本病機為濕熱之邪蘊于下焦，腎與膀胱氣化失司。

PID多因經(jīng)期、產(chǎn)后血室正開，調(diào)攝養(yǎng)護(hù)失當(dāng)，或房事不潔，或婦科手術(shù)時消毒不嚴(yán)、操作不當(dāng)?shù)戎聺駸嶂俺颂摱耄暨B不去，與氣血搏結(jié)于沖任胞宮，阻滯氣血運行，致氣機不暢、血行瘀滯?！毒霸廊珪D人規(guī)·癥瘕類》曰：“瘀血留滯作癥,唯婦人有之,其證則或由經(jīng)期、或由產(chǎn)后,凡內(nèi)傷生冷,或外受風(fēng)寒,或喜怒傷肝,氣逆而血留,或憂思傷脾,氣虛而血滯,或積勞積弱,氣弱而不行?？傆裳獎又畷r,余血未凈,而一有所逆,則留滯日積,而漸以成癥矣。”《素問·太陰陽明論》指出：“傷于濕者，下先受之?！本cPID癥狀相似。因此，PID基本病機是濕熱血瘀之邪蘊于胞宮、胞脈，沖任帶脈功能失調(diào)。

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“下焦如瀆?！敝赶陆构酀B水液，泌清別濁，排瀉二便等，其功能如同溝渠排水，決瀆流通。《類經(jīng)·藏象類》曰：“下焦不治則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利?！迸影c膀胱相鄰而居，位于膀胱之后，同居下焦，胞宮受濕熱邪毒浸潤，日久可氤氳至膀胱，牽連而??；“下焦之病多濕”。同樣，膀胱濕熱之邪日久不去亦會連累胞宮、胞脈，導(dǎo)致PID。沖任胞宮濕熱留戀、氣滯血瘀，日久及腎，阻礙腎精充養(yǎng)和腎氣化生。腎虛則無力溫煦、推動，加重氣機不利，進(jìn)一步加重血瘀。濕邪不去，瘀血不行，氣機違和，形成惡性循環(huán)，PID日久難愈。尿道炎初期多為濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化失司，水道不利，久則正氣虛弱，脾腎皆虛，虛實夾雜，纏綿難愈。可見，尿道炎與PID的病機相近，病因相互影響。

許教授認(rèn)為尿道炎、PID多由濕熱內(nèi)阻、氣滯血瘀與腎虛相互交結(jié)致病。忽略PID這個病根，獨治尿道炎，則尿道炎反復(fù)難愈。故治療應(yīng)兼顧二者，盆腔病邪去則尿道炎可愈矣?？偠灾?，濕熱為標(biāo)，腎虛為本，虛實夾雜，通補兼施。

2 治療特色

2.1 強調(diào)辨證施治 許教授認(rèn)為，在治療思路上，尿道炎和PID存在共通之處，在急性期應(yīng)給予足量抗生素治療，及時控制感染；緩解期和恢復(fù)期，應(yīng)扶正祛邪，以活血化瘀、清熱益腎為治法。本病臨床上多以濕熱、氣滯血瘀兼腎虛型較為多見。故治療上許教授常以清熱利濕通淋、行氣活血化瘀，佐以補腎固本為基本大法?；痉剿帲很嚽安?5g，萹蓄10g，瞿麥10g，滑石15g，白茅根15g，青皮10g，川楝子10g，醋延胡索15g，丹參15g，赤芍15g，薏苡仁30g，雞血藤30g，毛冬青20g，五指毛桃30g，續(xù)斷20g，桑寄生30g。方中車前草利尿通淋、清熱解毒；萹蓄、瞿麥利尿通淋、活血通經(jīng)；滑石利尿通淋，治濕熱淋證常用藥；白茅根清熱利尿；青皮善疏肝膽滯氣，破氣散結(jié)止痛，偏入肝膽氣分，長于破氣疏肝；川楝子行氣止痛、疏肝泄熱，善治肝郁化火所致諸痛證；醋延胡索既善活血，又專行氣止痛，尤擅治內(nèi)臟諸痛；丹參既善活血化瘀，又能清解瘀熱，祛瘀生新，活血不傷正；赤芍專入肝經(jīng)，善走血分，既清熱泄血分郁熱，又能祛瘀止痛；薏苡仁清熱排膿、利水滲濕；雞血藤行血補血，舒筋活絡(luò)以祛瘀止痛；毛冬青清熱解毒、活血通脈；五指毛桃益氣補虛、舒筋活絡(luò)、健脾化濕、行氣解郁；續(xù)斷補肝腎、行血脈、消腫止痛；桑寄生補肝腎。諸藥合用，共奏清熱利濕、利尿通淋、活血化瘀、理氣止痛之效。

現(xiàn)代藥理研究證明，利濕化瘀類中藥能改善盆腔的局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，提高機體的新陳代謝水平，有利于炎性分泌物的消散和吸收，對于粘連松解有獨特的療效。活血化瘀藥物能夠降低血壓粘稠度和紅細(xì)胞積聚性，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)局部粘連與結(jié)締組織的松散，促進(jìn)血腫與包塊的吸收及組織的修復(fù)與再生，有利于器官功能的恢復(fù)[4]。

2.2 綜合治療 濕性黏滯，阻礙氣機，使膀胱氣化失司而水道不利，則可導(dǎo)致已成之濕難除，未成之濕繼生，如此形成惡性循環(huán)，使淋證遷延難愈，故有“無濕不成淋”之說[5]。 許教授對尿道炎合并PID，臨床多聯(lián)合應(yīng)用多種方法進(jìn)行綜合治療。除口服中藥外，且予毛冬青液(100mL)(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑)保留灌腸，1次/天；腹痛明顯者予雙柏油膏(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑)溫敷小腹正中或雙下腹，1～2次/天，改善盆腔血液循環(huán)，加快局部的新陳代謝，促進(jìn)病變組織修復(fù)；TDP頻譜儀熱療，1～2次/天，1個月為一個療程；人胎盤組織注射液 4mL，qod；子午留注法，磁療關(guān)元、氣海等穴位。以上治療經(jīng)期停用，經(jīng)凈續(xù)用。許教授認(rèn)為綜合治療既調(diào)整全身臟腑、氣血功能，又通過局部用藥，使藥力直達(dá)病所，驅(qū)邪外出；內(nèi)外合治，令藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，在提高療效，縮短療程的同時，大大減輕病人的痛苦。

2.3 積極尋找病因，結(jié)合西醫(yī)治療 引起盆腔炎的病原體主要來自寄居于陰道內(nèi)菌群感染和性傳播疾病的病原體，如沙眼衣原體、支原體、淋病奈瑟菌以及需氧菌、厭氧菌的混合感染[6]。尿道炎多由細(xì)菌經(jīng)尿道上行感染膀胱甚或腎盂而引起。因此對于盆腔炎，許教授多注意查找病原體，針對病原體給予敏感抗生素治療，輔以中藥內(nèi)服和綜合治療以改善體質(zhì)；對于尿道炎注意檢查尿組合，若白細(xì)胞明顯增高者亦應(yīng)及時予以抗生素治療，有尿隱血者應(yīng)予以活血止血之品。中西結(jié)合治療，各取所長，以中為用，常常能取得較為滿意的療效，增強患者的信心，獲得良好的臨床療效。

對于長期藥物治療不明顯的患者，可建議患者腹腔鏡探查術(shù)以了解盆腔情況。此類患者術(shù)中多見嚴(yán)重的盆腔粘連，甚至子宮、膀胱粘連，或膀胱、腹壁粘連，間接影響膀胱的功能，誘發(fā)陰道炎，使陰道經(jīng)久不愈。術(shù)中松解黏，術(shù)后輔以中醫(yī)綜合治療，從而使?jié)?、熱、瘀的病理狀態(tài)得到緩解，甚至消失，進(jìn)而收到較好療效。

2.4 注重日常調(diào)護(hù)，情緒疏導(dǎo) 尿道炎合并PID多病程纏綿，反復(fù)難愈，影響了患者正常的工作和生活，加重了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，飽受該病不適帶來的痛苦，導(dǎo)致部分患者心理壓力較大、情志抑郁不舒。許教授非常注重患者的日常調(diào)護(hù)。如患者就診時耐心介紹同類病治愈的案例，增加患者的信任度和增強治療的信心；叮囑患者保持下陰清潔，內(nèi)褲干爽；建議患者每周保持3～4次的戶外運動，以提高自身免疫力；叮囑患者多喝水，多排尿，飲食清淡，少吃辛燥肥甘等燥熱難消化食品，以避免濕熱內(nèi)生。想獲得滿意的療效，恢復(fù)健康，除了依靠醫(yī)生處方用藥，也需要患者的積極配合，做好日常調(diào)護(hù)，保持心情愉快。

3 病案舉例

何某，女，32歲，已婚。2016年3月16日初診，主訴：反復(fù)尿痛10月余，右下腹隱痛5月余?，F(xiàn)病史：患者2015年6月游泳后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等不適。外院診斷為尿路感染，給予抗生素口服后癥狀好轉(zhuǎn)。但小便時時有不適感，攝生稍有不慎便可復(fù)發(fā)，四處就診服藥多時未能完全康復(fù)。現(xiàn)小便時有尿道刺痛伴灼熱感，無尿頻、尿急，右下腹隱痛，偶有腰骶部酸痛感。納眠可，大便調(diào)。舌淡紅、苔白膩，脈細(xì)弦。白帶量稍多，外陰瘙癢(-)，異味(-)。月經(jīng)史5～6/28～30天，LMP：2016年3月2日，量如常，色紅，血塊(+)，經(jīng)前乳房脹痛(+)，痛經(jīng)(-)，腰酸(-)。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，中量淡黃色質(zhì)稠分泌物；宮頸常大、光滑，抬舉痛(-)；子宮前位，常大，活動尚可，壓痛(±)；右附件區(qū)壓痛(+)，左附件區(qū)壓痛(-)。雙附件區(qū)對合尚好，均未觸及包塊。血分析及B超檢查均未見明顯異常。尿常規(guī)：白細(xì)胞(3+)。西醫(yī)診斷：尿道炎、PID；中醫(yī)診斷：淋證、婦人腹痛；證型：濕熱內(nèi)阻、氣滯血瘀兼腎虛型。治法：清熱利濕、行氣化瘀止痛，佐以補腎固本。藥物組成：車前草15g，萹蓄10g，瞿麥10g，滑石15g，川楝子10g，醋延胡索15g，丹參15g，赤芍15g，白花蛇舌草30g，蒲公英15g，毛冬青20g，黑老虎15g，桑寄生30g，五指毛桃30g，續(xù)斷15g。共7劑，1劑/日，水煎，早晚分服。另予雙柏油膏100g外敷小腹或雙少腹，1次/日；復(fù)方毛冬青液100mL，保留灌腸，1次/天；川柏止癢洗劑 15mL，配溫水坐浴15min，1次/天；苦參凝膠，1支，qn；肌注人胎盤組織液注射液，4mL，qod。以上治療除口服藥外均經(jīng)期停用，經(jīng)后繼續(xù)使用。

2016年3月23日二診：尿道灼熱及尿痛有所緩解，右下腹仍有隱痛，無腰酸。但患者訴服藥后腹脹明顯。故前方去黑老虎、續(xù)斷，加薏苡仁30g、大腹皮10g、姜厚樸10g以行氣祛濕。共7劑，每天1劑，水煎，早晚分服。并加服中成藥清濁去毒丸8g，tid。余綜合治療繼續(xù)使用。

2016年3月30日三診：患者正值經(jīng)期，腹痛明顯，考慮患者盆腔炎遷延日久，沖任氣滯，胞脈氣血受阻，形成血瘀，不通則痛，故更方為：青皮10g，荔枝核15g，雞血藤15g，忍冬藤30g，白花蛇舌草30g，毛冬青20g，五指毛桃30g，車前草15g，白茅根15g，續(xù)斷20g，桑寄生30g，烏藥15g，益母草15g，生蒲黃10g，五靈脂10g。共7劑，1劑/日，水煎，早晚溫服。同時中成藥加用散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊 4粒，tid；丹鱉膠囊 5粒，tid。暫停綜合治療。

月經(jīng)過后繼續(xù)如初診思路治療，以基礎(chǔ)方為底方，隨癥加減。帶下量多，色黃，

舌紅苔黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)者，可加車前草15g、綿茵陳15g、土茯苓20g，以清熱祛濕；脾虛濕盛致帶下量多，但熱證不顯者，可加茯苓20g、澤瀉15g，以健脾祛濕；氣滯腹痛明顯者，加烏藥10g、救必應(yīng)20g，以行氣止痛；尿痛明顯者，可加車前子10g、金錢草15g，以利尿通淋；腰膝酸軟，舌淡，脈細(xì)者，加狗脊15g、覆盆子15g、杜仲15g，以補肝腎、利腰膝。如法治療2月余，復(fù)查尿分析、B超已無異常，而復(fù)診也無明顯子宮壓痛和婦檢壓痛?；颊咦杂X已無尿痛、尿道灼熱、小腹隱痛、腰酸等不適。繼續(xù)予中成藥貞芪扶正顆粒及散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊鞏固2周。隨訪2月尿道不適及小腹痛未再發(fā)作。

按：患者素喜食辛辣厚味之品，外加嶺南氣候多濕熱，攝生不慎，致濕熱之邪乘虛而入，與氣血相搏結(jié)，瘀滯沖任胞宮，致氣血運行不暢，不通則痛，故見腹痛；胞宮與膀胱相鄰而居，胞宮被濕熱所困，致膀胱受其牽連，故有尿道刺痛、尿道灼熱感；病情纏綿反復(fù)，患者情志抑郁而傷肝，肝氣郁滯，故表現(xiàn)為經(jīng)前乳脹；“久病及腎”，本虛標(biāo)實，致病情反復(fù)纏綿。該患者尿道炎病程較長，四處求醫(yī)，未得到根治，且治療尿道炎過程中忽略了PID可能，二者相互影響，互為因果，導(dǎo)致病情遷延日久，反復(fù)難愈。PID未治，等于病源未除，故尿道炎反復(fù)發(fā)作。予清熱利濕，活血化瘀之品以治其標(biāo)，補腎疏肝之品以治其本。方中車前草利尿通淋、清熱解毒；萹蓄、瞿麥、通草利尿通淋、活血通經(jīng)；滑石利尿通淋，治濕熱淋證常用藥；白茅根清熱利尿。白花蛇舌草、毛冬青清熱利濕，清瘀熱。丹參、赤芍、黑老虎、醋延胡索、忍冬藤活血化瘀，通絡(luò)止痛。川楝子、青皮、荔枝核、烏藥疏肝理氣止痛。五指毛桃益氣補虛。續(xù)斷、桑寄生補肝腎。諸藥合用，使?jié)窕崆?、瘀祛，補虛瀉實，補而通之，通補并用，同時配合局部用藥，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部炎性分泌物吸收。內(nèi)外合用、衷中參西的療法可縮短這種病情復(fù)雜、病程較長的療程，收獲較為滿意的療效。

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