閆璐莎，崔 霞，趙蕓鶴，張 雯，于文靜

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

慢性咳嗽是兒科門診最常見(jiàn)的疾病之一，臨床上將以咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)，病程＞4周，胸部X線片未見(jiàn)明顯異常者定義為慢性咳嗽。導(dǎo)致慢性咳嗽的病因極為復(fù)雜，常見(jiàn)病因有咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽等[1]。西醫(yī)主要采取止咳、祛痰、解痙平喘等對(duì)癥治療的方法，部分雖然可較快緩解臨床癥狀，但容易反復(fù)[2]。中醫(yī)治療本病不僅可以辨證內(nèi)服中藥，還可結(jié)合外治療法，治療手段豐富，不易反復(fù)。導(dǎo)師崔霞從事兒科工作20余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤對(duì)本病認(rèn)識(shí)獨(dú)到，療效肯定。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師治療小兒慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)歸納如下。

1 病因病機(jī)

1.1 過(guò)用肅降，肺失宣發(fā) 肺為華蓋，外邪侵襲，首先犯肺，肺失宣肅易發(fā)為咳嗽；咳嗽初起，病位在表，治宜宣肺解表。正如吳鞠通《溫病條辨》云：“治上焦如羽，非輕不舉?！贝藭r(shí)如過(guò)用或早用各種肅肺斂肺鎮(zhèn)咳之品，肺氣失于宣發(fā)，宣降失司，反使邪伏肺內(nèi)，咳嗽纏綿難愈。正所謂肺為嬌臟，易傷不易愈。

1.2 飲食失當(dāng)，釀濕生痰 《醫(yī)宗必讀·痰飲》云“脾為生痰之源”。小兒脾常不足，脾土屬太陰，主濕，乃痰濕釀生之源。小兒嗜食肥甘厚味、生冷瓜果，使脾運(yùn)失健，即易生痰。如疾病治療中不注意調(diào)護(hù)，不忌肥甘生冷，更易食復(fù)生痰。古有“百病多由痰作祟”，痰伏日久，變生他端，臨床不僅表現(xiàn)久咳不愈，還可見(jiàn)患兒夜臥不寧、嘔吐、食少等。

1.3 邪氣久羈，耗傷氣陰 外感失治誤治，邪羈日久，形成伏邪，表現(xiàn)為伏痰、伏風(fēng)、伏熱等證候特點(diǎn)。其伏邪壅肺，每遇外感而誘發(fā)，伏邪內(nèi)動(dòng)，肺失宣肅，氣機(jī)逆亂，逆而作咳，病情時(shí)有反復(fù)。久咳耗傷肺之氣陰，正虛邪戀，不易恢復(fù)。如小兒自幼就為特稟體質(zhì)，更易伏邪為病，外邪誘發(fā)。而邪伏肺絡(luò)，氣行不暢，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，因此瘀血[3-5]也是慢性咳嗽發(fā)病過(guò)程中的重要病理因素。

1.4 體稟少陽(yáng)，樞機(jī)不利 小兒“體稟少陽(yáng)”學(xué)說(shuō)[6-8]最早源于明代萬(wàn)密齋，他在《育嬰家秘》中指出：“兒之初生曰芽?jī)赫?，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽(yáng)之氣方長(zhǎng)而未已。”當(dāng)代醫(yī)家劉弼臣[9]進(jìn)一步闡述“小兒體稟少陽(yáng)”，謂小兒陽(yáng)氣稚嫩脆弱，常祛邪無(wú)力，易使邪郁于半表半里之間，致氣機(jī)之樞肝膽失司，升降失調(diào)，肺氣上逆，咳嗽乃作。肝經(jīng)循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，故少陽(yáng)咳嗽臨床常見(jiàn)咽癢作咳，甚伴見(jiàn)眨眼、目赤等，情緒激動(dòng)如哭鬧等亦可誘其發(fā)作。

2 辨證施治

臨證中導(dǎo)師不僅以四診合參為基礎(chǔ)，更重視望診，尤其強(qiáng)調(diào)審苗竅，通過(guò)察咽喉、鼻竅，以辨別病邪之所在；觀舌質(zhì)、舌苔，以辨別疾病的寒熱虛實(shí)；結(jié)合患兒咳聲，判斷病邪之深淺?？芍^“審證求因，見(jiàn)微知著”。

2.1 肺脾氣虛證 此證多見(jiàn)于感染后咳嗽和上氣道咳嗽綜合征。本證證候特點(diǎn)為：咳嗽不頻，咳聲低微，痰白質(zhì)稀，咽紅，平素易感冒多汗，面色萎黃，舌淡苔薄白，脈弱無(wú)力。治宜健脾益氣，兼清伏火[10]，方用玉屏風(fēng)合瀉白散加減。

導(dǎo)師認(rèn)為，慢性咳嗽患兒由于反復(fù)感邪，正氣不足，致邪伏體內(nèi)，難以廓清，而形成伏火。邪氣久羈，進(jìn)一步耗損正氣，致肺脾兩虛，故臨床除見(jiàn)肺脾氣虛證表現(xiàn)外，多伴見(jiàn)咽紅、唇紅等郁熱、瘀熱[11]征象。故治療主張健脾益氣外，一定要清瀉伏火，方選玉屏風(fēng)散合瀉白散加減。玉屏風(fēng)散源于《丹溪心法》，臨床上已經(jīng)證實(shí)對(duì)慢性咳嗽、反復(fù)呼吸道感染等有較好的療效。健脾益氣、補(bǔ)肺固表被廣泛用于兒科[12-15]。瀉白散[16]首見(jiàn)于《錢氏小兒藥證直訣》，方中桑白皮甘寒性降，專入肺經(jīng)，清瀉肺熱，止咳平喘；地骨皮甘寒入肺，清降肺中伏火；南沙參味甘，微苦，微寒，入肺胃經(jīng)，用于肺癆久咳，咽干喑?。痪?、甘草養(yǎng)胃和中以扶肺氣。全方清中有潤(rùn)，瀉中有補(bǔ)，以達(dá)清瀉肺中伏火以消郁熱之功。2方合用，共奏補(bǔ)益肺脾之氣，清瀉肺中伏火之功，既扶正固表而不留邪，又清瀉肺中伏火而不傷正。臨證可靈活加減化裁：如痰多者加炙紫菀、半夏燥濕化痰止咳，舌苔厚膩者加白豆蔻、砂仁化濕和中，咽部不適者加北豆根、青果清熱利咽，鼻塞者加辛夷、蒼耳子、路路通宣通鼻竅。

2.2 痰濕蘊(yùn)肺證 多見(jiàn)于感染后咳嗽、過(guò)敏性咳嗽或咳嗽變異性哮喘。此型辨證重在辨痰[17-18]。痰邪為病，變化多端，如表現(xiàn)為痰濕者，痰色白易咯，胸膈痞悶、惡心嘔吐、肢體困倦，或頭眩心悸、舌苔白潤(rùn)、脈滑者，以燥濕化痰為主，方用二陳湯加減；表現(xiàn)為痰熱者，咳痰黃稠、質(zhì)黏難咳，口干、口苦、胸脅脹滿，以清化肝膽濕熱、疏肝解郁為主，方用柴芩溫膽湯加減；表現(xiàn)為寒痰者，痰色白質(zhì)稀或白色泡沫痰，胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌淡苔水滑，脈弦滑或沉緊，治以溫陽(yáng)化飲、健脾利濕，方用苓桂術(shù)甘湯加減。

導(dǎo)師認(rèn)為，“痰”為小兒慢性咳嗽的主要病理因素，可表現(xiàn)為有形之痰或無(wú)形之痰[19]。無(wú)形之痰，其伏日久，表現(xiàn)為有痰的特異性癥狀，但見(jiàn)不到有痰濁排出，此時(shí)重在察舌苔，辨兼癥，舌苔多滑膩，咽喉壁也黏滯不爽，甚納呆，胸悶不暢。有痰咳嗽，即指包括能排出體外的有形之痰，隨咳嗽經(jīng)氣道排出體外，有黃痰、白痰、濕痰之分，重在觀痰色、痰質(zhì)。根據(jù)不同痰色、痰質(zhì)，可分為痰濕證、痰熱證和寒痰證，從而選擇相應(yīng)的治療方案。其在臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)治痰飲當(dāng)重視溫藥的使用，在組方中常予干姜、桂枝等少許溫?zé)崴幬镆詼鼗碉?。正如《金匱要略》所言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[20]。

2.3 伏熱郁肺證 多見(jiàn)于感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、過(guò)敏性咳嗽、咳嗽變異性哮喘。證見(jiàn)咳嗽少痰，或痰黏難咳，活動(dòng)或受熱后咳甚，伴口渴喜飲，手足心熱，大便干，唇紅、咽紅及鼻黏膜發(fā)紅、舌紅苔黃或花剝，脈細(xì)滑或弦細(xì)。治宜清肝瀉肺，滋陰潤(rùn)燥，方用瀉白散合黛蛤散加減。

導(dǎo)師認(rèn)為此證多為體秉內(nèi)熱，感邪后從陽(yáng)化熱，或外邪伏于體內(nèi)，郁久化熱，灼傷肺金，陰津受損，從而出現(xiàn)痰少干咳或痰液膠黏難咯等癥?！盀a白散”具有瀉肺清熱、滋陰潤(rùn)燥、止咳化痰之功。導(dǎo)師認(rèn)為其具有瀉肺而不傷正，清肺而不傷陰之功效，乃針對(duì)小兒稚陰之體兼顧肺為嬌臟而設(shè)。而“黛蛤散”方中青黛咸寒，歸肝肺胃經(jīng)，功能清肝瀉火，涼血止血；海蛤殼咸寒，入肺胃經(jīng)，功擅清肺熱而化痰清火。全方具有清肝利肺、降逆除煩之功。故導(dǎo)師認(rèn)為兩方合用可奏清肝肺之熱、滋陰涼血、止咳化痰之功效。臨證時(shí)便秘者加瓜蔞仁、天花粉潤(rùn)腸通便；咳嗽頻繁者加白芍、烏梅、五味子柔肝緩急；夜臥不安者加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，降逆止咳。

2.4 邪郁少陽(yáng)證 多見(jiàn)于上氣道咳嗽綜合征、過(guò)敏性咳嗽。證見(jiàn)咳嗽反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，常以干咳、咽部不適為主，急躁或情緒激動(dòng)時(shí)咳甚，舌紅，苔薄，脈弦。治宜和解少陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)，方用小柴胡湯加減。

《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴……身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！倍牡?01條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具?！敝赋隽藨?yīng)用柴胡證的辨證要點(diǎn)。導(dǎo)師認(rèn)為小兒慢性咳嗽雖時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)為邪氣留戀，既無(wú)明顯太陽(yáng)表證、也沒(méi)有陽(yáng)明經(jīng)腑證的表現(xiàn)，更無(wú)三陰病變之兆，所以邪應(yīng)居半表半里之間，方選小柴胡湯加減[21]。方中柴胡升散，和解少陽(yáng)，疏肝解郁；黃芩苦降，清熱利膽除煩；生姜、半夏和胃降逆；黨參、大棗、甘草具有益氣養(yǎng)血、健脾和中之功效。全方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，具有疏暢三焦氣機(jī)、調(diào)達(dá)上下升降、宣通表里內(nèi)外之功效?？马嵅畬⒋朔接鳛椤吧訇?yáng)機(jī)樞之劑，和解表里之總方”。臨證鼻塞加辛夷、蒼耳子、川芎疏風(fēng)通竅；咽部干癢明顯者加青果、射干、玄參清熱利咽；咳嗽劇烈者加鉤藤、白果止咳解痙；舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)加桃仁、當(dāng)歸活血散瘀。

3 巧用外治

古有“良醫(yī)不廢外治”之說(shuō)。導(dǎo)師在臨證中根據(jù)小兒體稟少陽(yáng)，臟腑清靈，隨撥隨應(yīng)的特點(diǎn)，常在口服中藥治療的同時(shí)配合外治療法，外治療法具有起效快、不良反應(yīng)少、患兒易于接受的特點(diǎn)，明顯縮短了病程，臨床療效肯定。如咽癢、清嗓等咽部不適癥狀配合咽炎貼或中藥?kù)F化；咳痰明顯者，常配合拔罐、中藥離子導(dǎo)入；瘀熱癥狀明顯者，配合走罐；由鼻塞或鼻涕倒流引起的咳嗽常配合雷火灸或中藥熏洗；對(duì)于反復(fù)感邪的患兒，常配合推拿以提高患兒抵抗力。

4 重視調(diào)護(hù)

導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)慢性咳嗽患兒應(yīng)注重日常調(diào)護(hù)，臨診時(shí)注重指導(dǎo)家長(zhǎng)幫助患兒養(yǎng)成良好的生活起居習(xí)慣。如日常生活中家長(zhǎng)應(yīng)注意觀察患兒的冷暖變化，適時(shí)添減衣物；運(yùn)動(dòng)方面囑家長(zhǎng)應(yīng)有意識(shí)地增強(qiáng)患兒體育鍛煉，以改善其體質(zhì)；飲食方面囑患兒以清淡、富含營(yíng)養(yǎng)為主，尤其用藥過(guò)程中囑少食肥甘厚味，忌食辛辣刺激及干果類食物等。

5 病案舉例

患兒，男，5歲。主訴：反復(fù)咳嗽1年余，加重3月。初診：患兒1年前外感后出現(xiàn)咳嗽，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為支氣管炎，經(jīng)抗感染及對(duì)癥治療咳嗽緩解。此后1年中反復(fù)咳嗽，伴有噴嚏流涕。3月前咳嗽再次加重，夜咳明顯，咳嗽嘔吐。輾轉(zhuǎn)就診多家醫(yī)院，做肺功能及過(guò)敏原檢測(cè)，診為咳嗽變異性哮喘、過(guò)敏性鼻炎?？诜萧斔固剽c片、西替利嗪片及霧吸布地奈德混懸劑治療，咳嗽無(wú)明顯改善，遂就診中醫(yī)?，F(xiàn)癥：患兒夜間或清晨咳嗽明顯，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或聞到特殊氣味后咳嗽加重，喉間痰鳴轆轆，痰白質(zhì)黏，不宜咯出，?？壬跬鲁鲳ぬ?，伴有鼻塞、流涕。查體：鼻黏膜水腫，咽輕充血，舌淡，苔白膩，脈滑。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：久咳，痰濕壅肺證。治以溫化痰濕，宣肺止咳，方以苓桂術(shù)甘湯合蒼耳子散加減。方藥：茯苓10 g，陳皮5 g，姜半夏5 g，桂枝5 g，干姜2 g，辛夷8 g，蒼耳子5 g，炒白術(shù)10 g，桑白皮8 g，露蜂房5 g，防風(fēng)5 g，細(xì)辛2 g，鉤藤10 g，紫蘇子10 g，仙鶴草10 g，炙百部10 g。7劑配方顆粒沖服，并配合肺俞、脾俞拔罐治療3 d。2診：患兒咳嗽、鼻塞較前明顯緩解，咳痰明顯，痰多色白，較易咳出，去紫蘇子、仙鶴草，加炙黃芪8 g，花椒3 g，加強(qiáng)補(bǔ)肺固表、溫化痰飲之功。繼服7劑，配合肺俞、膻中紅外止咳貼治療4 d。3診：患兒服藥7劑后咳嗽咳痰明顯減輕，夜間無(wú)鼻塞、咳嗽，上方去細(xì)辛、花椒加太子參6 g，以實(shí)脾固衛(wèi)，祛邪外出，再服7劑。4診，患兒偶咳，無(wú)痰，鼻涕偶有，前方去蒼耳子、炙百部，鞏固7劑。隨訪6月，病情未反復(fù)。

按：脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器。導(dǎo)師認(rèn)為，小兒痰濕咳嗽其本在脾，脾虛失健，釀生痰濕，痰濕中阻，脾不能升清降濁，遂產(chǎn)生咳嗽、嘔吐等癥狀。痰濁上儲(chǔ)于肺，又可影響肺的宣發(fā)肅降功能，發(fā)生肺脾同病。故導(dǎo)師在臨證中從肺脾論治，結(jié)合辨痰色、痰質(zhì)及其兼癥予以苓桂術(shù)甘湯合蒼耳子散加減治療，并強(qiáng)調(diào)痰為陰邪，可傷及小兒陽(yáng)氣，痰濕得寒則凝，得溫則化。治療當(dāng)以溫化痰濕、宣通肺氣之法，并隨證加減。當(dāng)痰去十之五六，要以治本為主，脾旺則痰濕自消。這也體現(xiàn)了導(dǎo)師治療小兒疾病處處顧護(hù)脾胃、審時(shí)度勢(shì)的思想。此外，在該病的治療中強(qiáng)調(diào)外治法的應(yīng)用，對(duì)減少患兒痛苦、縮短病程起到了事半功倍的效果。

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