張林落，劉 宇，王裕帆，周自濤，郭立中

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029）

郭立中教授，主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)急難癥研究所所長，先后師從于傷寒大家杜雨茂、腎病學(xué)家葉傳蕙和國醫(yī)大師周仲瑛等。郭教授德藝雙馨，學(xué)貫內(nèi)難，問道傷寒，兼諸家之長。近年研習(xí)火神思想，頗有心得，臨證善用姜桂附辨治各類急危重癥及疑難雜病，療效顯著。筆者有幸侍診于旁，目睹導(dǎo)師從扶陽角度辨治顳骨肉芽腫等病，獲益匪淺，今不揣鄙陋，將導(dǎo)師從扶陽辨治顳骨肉芽腫經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

巨細(xì)胞肉芽腫為一種少見的非腫瘤性良性病變，具有局部侵襲性，以局部腫脹、疼痛、化膿等為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)于下頜骨等處。其中發(fā)于顳骨者為顳骨肉芽腫，多見于兒童和青少年。本病臨床較為罕見，診斷有一定困難，結(jié)合臨床和病理分析有助于確診，徹底切除病變部位是西醫(yī)主要的治療方法[1]。根據(jù)其臨床癥狀，顳骨肉芽腫當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“腦疽”等范疇?，F(xiàn)就郭教授辨治該病從病機(jī)闡發(fā)、辨治大法、方藥特色、驗(yàn)案舉隅等方面作出探析。

1 病機(jī)闡發(fā)

《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！毖匀梭w陽氣之重要。《醫(yī)理真?zhèn)鳌犯裕骸叭松硭忠粤⒚?，其惟此陽氣乎。陽氣不傷，百病自然不作；陽氣若傷，群陰即起?！盵2]明確指出百病所作乃因陽傷。郭教授秉承內(nèi)難“重陽”之旨，受鄭欽安等醫(yī)家“陽主陰從”“萬病一元損”等啟發(fā)，結(jié)合自身臨證實(shí)踐，從陰陽著眼，識得顳骨肉芽腫乃先天稟賦不足，元陽虧虛，加之后天飲居失宜，元陽又傷，陽不化陰，寒濕痰瘀內(nèi)生，化腐為膿而成。《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩唬骸叭松硪粓F(tuán)血肉之軀，陰也，全賴一團(tuán)真氣運(yùn)于其中而立命。”[2]一團(tuán)真氣即陽氣。盧氏《扶陽講記》亦云：“人生立命在于以火立極?！盵3]蓋腦為元神之府、清陽之竅，陽脈之海—督脈直通于腦，頭為諸陽經(jīng)之所匯，頭竅化腐成膿，可知清陽虛而不升，濁陰不化。且腎為水火之宅，內(nèi)藏元陰元陽，腎主骨生髓，顳骨生巨細(xì)胞肉芽腫，腎主骨失用，則元陽不足無疑。名老中醫(yī)李可曾言：“陽虛寒濕者十之八九，陰虛熱證者百不見一二?！痹摬《喟l(fā)之兒童和青少年，亦?，F(xiàn)先天不足、元陽內(nèi)虛之征象，如平素體弱多病、發(fā)育不良等。故顳骨肉芽腫一病陽氣不足為本，寒濕痰瘀等內(nèi)生為標(biāo)。

2 辨治方法

2.1 以內(nèi)治法治外科病 顳骨肉芽腫以局部腫脹、疼痛、流膿等為主要癥狀，當(dāng)屬外科病。郭教授不主張首以外科切開治法，認(rèn)為手術(shù)太傷氣血，主張由內(nèi)而治，從陰陽根本而調(diào)。郭師推崇吳師機(jī)《理瀹駢文》之言：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳。醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻。”清代醫(yī)家朱費(fèi)元治療外科病亦重視內(nèi)治之法[4]。郭教授認(rèn)為，外科諸病雖有外感之虞，亦多有內(nèi)在飲食、情志、勞倦之損?！鹅`樞·百病始生》有云：“風(fēng)雨寒濕不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！薄锻饪茊⑿芬嘣唬骸胺帛彲?，皆由五臟不和，六腑壅滯，則令經(jīng)脈不通而生焉?！惫拾b疽雖發(fā)于外，而源于內(nèi)，為臟腑蘊(yùn)毒之外發(fā)[5]。顳骨肉芽腫之本在內(nèi)虛，故應(yīng)由內(nèi)論治，調(diào)整陰陽，則外癥自愈。必要時可輔以局部按摩、外敷等法，以疏通氣血，驅(qū)邪外出，斂瘡生肌。

2.2 扶陽為本，治分次第 郭師以“陽虛之體，寒濕內(nèi)盛”立論，治療該病，以扶陽為本，以調(diào)氣為先，治分次第。《素問·六微旨大論》云：“升降出入，無器不有?！比松肀砝飪?nèi)外為一整體，表里出入、上下升降，一氣運(yùn)行，循循不息。表通有助于里暢，清升可利濁降。

表不通時，先以桂枝法解表，疏通陰邪外出之路；表里通達(dá)之后，有中焦寒濕阻滯者，用丁蔻理中法溫陽散寒袪濕以暢中，打通陽氣升降之道；外邪迨盡而正氣虧虛者，以“扶陽填精”收工。桂枝法、四逆法，乃火神派治病兩大法則，亦導(dǎo)師臨證常用之法。桂枝法為辛溫通陽之法，乃仲景先師之桂枝湯去陰柔之芍藥而成，其透達(dá)肌腠之力更強(qiáng)。四逆法為大補(bǔ)元陽、歸根復(fù)命之法，乃仲景先師之四逆湯改干姜為生姜，補(bǔ)元陽，而充養(yǎng)一身諸陽。

具體而言，顳骨肉芽腫分期論治：前期，以桂枝法暢達(dá)表里三焦，扶陽以祛除寒濕，總不離“透”；后期，以四逆法扶陽填精以固本，以“補(bǔ)”為宗。

3 方藥特色

3.1 桂枝方開表 導(dǎo)師認(rèn)為，不僅顳骨肉芽腫一病，各種疑難病的發(fā)展過程中廣泛存在表證[6]，都存在肌表郁滯不通，“六經(jīng)皆有表證”（ 柯琴語），《內(nèi)經(jīng)》亦言“善治者治皮毛”。名老中醫(yī)李可亦認(rèn)為，汗法不單為表證立法，也是治重難痼證的法寶[7]，治當(dāng)先以開表，調(diào)表里三焦之氣機(jī)，暢達(dá)痰濁陰邪外出之路。郭教授依桂枝法，結(jié)合自身臨證實(shí)踐，自立桂枝方。桂枝方以桂枝法為本，乃桂枝湯之變方，為桂枝湯去掉滋膩之芍藥與大棗，加蒼術(shù)、法半夏、茯神、陳皮等而成[8]，全為辛溫之品。桂姜重在發(fā)汗以通肌表，術(shù)夏陳妙在和中軸樞機(jī)以調(diào)升降，蒼術(shù)又可走表，逐肌表之寒濕。諸藥合用，具有開表達(dá)邪、散寒祛濕、發(fā)越伏邪之功。

3.2 大劑四逆湯以扶陽 醫(yī)圣創(chuàng)四逆湯，主治少陰諸證?；鹕襻t(yī)宗鄭欽安發(fā)仲景之未發(fā)，言仲景之未言，于《醫(yī)法圓通》中說“（四逆湯）不獨(dú)專為少陰立法，而上中下三部之法俱備”“此方功用頗多，得其要者，一方可治數(shù)百種病，因病加減，其功用更為無窮”。其中附子大辛大熱，其性剛純，力可補(bǔ)命門之火。古云：熱不過附子。干姜辛熱，守而不走，助附以扶陽。附姜同用，溫扶力更盛，可蕩盡諸陰。陽虛明顯者，郭師附子用量常在60 g以上，最重達(dá)120 g，溫補(bǔ)元陽以固根[9]。量大可直達(dá)命門，即吳瑭所謂“治下焦如權(quán)，非重不沉”。陽氣既回，若無土覆之，火焰易熄，故以甘草之甘，補(bǔ)土以伏火，即鄭氏之“伏火說”，亦寓意先后天并補(bǔ)。

3.3 初不離“透”，尾以“填精” 邪由外入者，當(dāng)祛之外出。“病在陰者，用陽化陰”。郭師治療顳骨肉芽腫，初期膿未成者，桂枝方辛溫通陽可消陰；膿已成者，桂枝方輔加皂角刺、白芷等可透膿。皂角刺，《四川中藥志》言，其辛溫，可搜風(fēng)拔毒，消腫排膿，治癰腫、瘡毒、癬瘡等。郭師應(yīng)用皂角刺有透膿散之方意，必要時又加黃芪以托膿。白芷，《盧氏藥物配合闡釋》言：氣味辛溫微苦，芳香之品，可化清中之濁，化陰中之穢，與蔥白姜附同用，引皮腠之穢外出，達(dá)水火交會之要點(diǎn)[10]。2藥合用，透邪之力更勝。

顳骨肉芽腫后期陽虛精虧，郭師常以扶陽填精收工。以四逆湯為基礎(chǔ)方，大補(bǔ)腎陽，加術(shù)、砂、參、芪，寓理中湯、四君子湯之意，溫運(yùn)后天脾陽，化濕調(diào)中，益氣化氣，再入淫羊藿、巴戟天、菟絲子等甘溫緩和填精之品，補(bǔ)命火而不熱，補(bǔ)益腎精而不峻[11]。淫羊藿、巴戟天、菟絲子等性平偏溫，補(bǔ)腎填精而不燥。補(bǔ)骨脂，《盧氏藥物配合闡釋》言：“氣味微辛微溫，為腎脾之要藥，強(qiáng)腎精?！盵10]補(bǔ)骨脂填腎精又可長諸骨。淫羊藿，《盧氏藥物配合闡釋》言：“能引陽入陰，啟陰交陽”[11]，為升降陰陽之妙藥。膿潰止，陰血虧，陽更虛，若單以大劑姜附補(bǔ)陽，則有陽盛不入陰、陰陽分離之患；淫羊藿、菟絲子等藥微溫，溫陽填精，又可導(dǎo)龍入海，引陽交陰。諸藥合用，不僅重在扶陽填精，更重在陰陽交會，陰陽合和。

4 病案舉例

高左，男，6歲，2012年12月10日以“顳骨肉芽腫2年，術(shù)后1年9個月”為主訴就診?；純?年前出現(xiàn)右耳流膿，查CT示：顳骨肉芽腫。右耳予手術(shù)治療后，仍時有流膿，味腥臭。西醫(yī)判斷預(yù)后不佳，遂轉(zhuǎn)至中醫(yī)求治。時癥見：雙耳流膿，味腥臭，左耳較多。外界氣溫下降時耳內(nèi)流膿會增多，兩側(cè)乳突壓痛，右耳內(nèi)有類似潰瘍面物，夜寐可，納食、二便正常。面色蒼黯，雙手背皮膚較粗糙，色偏黑。舌淡紅，苔中后部白膩水滑，脈右寸關(guān)滑偏弦，左尺弱。

郭師辨證：陽虛之體，寒濕內(nèi)盛。處方：制附子30 g（先煎2 h），桂枝15 g，生姜20 g，法半夏15 g，茯苓10 g，陳皮10 g，石菖蒲15 g，白芷10 g，南山楂15 g，炙甘草5 g，皂角刺5 g，生薏苡仁30 g，蒼術(shù)10 g，7劑?；颊咴V藥后第三天兩耳流膿大減，手背皮膚情況改善。服藥期間不慎感冒，2診時表癥未盡，予先解其表。

3診（2013年1月17日）：右耳內(nèi)見膿痂，未見新鮮膿液流出，左耳道內(nèi)干凈，雙耳乳突部壓痛，面部皮膚較前滋潤，納寐可，二便調(diào)，耳鳴已無。舌淡苔白厚膩，脈右寸滑細(xì)，左尺浮弱小緊。郭師立法：正復(fù)邪退，擊鼓再進(jìn)。處方：制附子60 g（先煎2 h），干姜20 g，生姜30 g，炙甘草5 g，桂枝30 g，生黃芪50 g，白芷15 g，皂角刺10 g，藿香15 g，淫羊藿20 g，蒼術(shù)15 g，川芎15 g，石菖蒲20 g，14劑。服藥期間受涼后右耳有少量分泌物，未流膿，有堵塞感，雙耳乳突壓痛減輕，面部皮膚較前光澤。該患兒及家長以為病已無大礙，遂停藥。月余后，因飲食不節(jié)、外感等又多次復(fù)發(fā)流膿，郭師守上法、以上方加減調(diào)治。

15診（2013年12月23日）：藥后耳道流膿基本消失，腹部不涼，左手背處皮膚黑斑變淡，時有發(fā)癢。舌淡紅，苔薄白水滑，脈滑，力不足。郭師立法：扶陽填精，收功為法。處方：制附子105 g（先煎2 h），干姜90 g，炙甘草10 g，生白術(shù)15 g，砂仁15 g，陳皮15 g，生黃芪50 g，淫羊藿20 g，巴戟天20 g，菟絲子20 g，黨參30 g，白芷15 g，32劑。2016年8月25日患兒因皮膚瘙癢而再來就診，方知其顳骨肉芽腫早已無不適。

按：郭師臨證以陽氣為本。其診療特色本案可見一斑。該患兒來診，其陽虛之征象不顯，郭師抓住細(xì)微處之白膩水滑苔和脈左尺弱，辨為“陽虛之體，寒濕內(nèi)盛”，實(shí)在難得。陽虛則衛(wèi)外不固，易受邪侵；陽虛不能化陰，則痰濁內(nèi)生。況小兒為稚陰稚陽之體，五臟未充，陽氣易虛，陰邪易生。吳瑭《溫病條辨 ·解兒難》言“（小兒）其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷”，主張兒科輕靈用藥。郭師用藥重以桂枝方、四逆法相合，又加皂角刺、白芷等品，開表、溫陽，暢達(dá)陰邪外出之力更強(qiáng)；最后，邪將盡，正亦虛，以四逆湯合“腎三味”（淫羊藿、巴戟天、菟絲子）“扶陽填精，以極為歸”收工。該幼兒病情反復(fù)，纏綿難愈，與其喜食肉食、水果，飲居不節(jié)，陽氣常傷有關(guān)。

5 小結(jié)

綜上，郭立中教授辨治顳骨肉芽腫一病以陰陽為綱，以“本體陽虛，寒濕內(nèi)盛”立論，治療重在扶陽化陰，治分次第，桂枝方、四逆法開表溫陽，靈活化裁，最后“扶陽填精”收尾，用藥頗具火神風(fēng)格。郭立中教授從扶陽角度辨治顳骨肉芽腫，理明效宏，值得同道借鑒。

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