★ 賀新蘭 焦琳 鐘根平 毛強?。?江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸科 南昌 330006）

《標幽賦》為金代針灸家竇漢卿（1195-1280）所作，原載于《針灸指南》中，是針灸歌賦中著名的篇章之一，語言精煉，郎朗上口，延續(xù)著《內經(jīng)》《難經(jīng)》的基本內容和思想。在經(jīng)絡診斷、三因制宜、用針、處方、守神得氣等方面深入淺出地闡明了其要旨，對后世針灸臨床實踐有重大指導價值。

1 經(jīng)絡腧穴診察佐證臨床診斷

《內經(jīng)》指出：“夫十二經(jīng)脈者，內屬臟腑，外絡肢節(jié)；以及所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也?！敝该髁伺K腑、經(jīng)絡、腧穴三者之間的內在聯(lián)系，生理狀態(tài)下臟腑之氣通過經(jīng)絡輸注于體表，實現(xiàn)內外聯(lián)系；病理狀態(tài)下臟腑受病也能夠通過經(jīng)絡外應體表，因此經(jīng)絡腧穴可搜集到臟腑的癥候群，并通過給予對病變經(jīng)絡腧穴恰當?shù)拇碳崿F(xiàn)小刺激大反應［1］。其一，竇氏指出“觀部分而知經(jīng)絡之虛實，視浮沉而辨臟腑之寒溫”。即一方面強調經(jīng)絡腧穴診察中通過望診，觀察局部皮膚的變化，包括皮色（青、赤、黃、白、黑）、皮形（有無隆起、凹陷）、皮損以及有異常血絡的出現(xiàn)，來診察病變經(jīng)絡。另一方面強調經(jīng)絡腧穴診察中切診，即診脈來獲得臟腑之寒溫訊息。其二，竇氏強調重視診察特定穴，包括診原穴、俞募穴以明辨臟腑之功能狀態(tài)。“十二經(jīng)絡十二原，是為樞要，豈不聞臟腑病而求門海俞募之微”，也延續(xù)了《內經(jīng)》 “五臟有疾也，應出于十二原，十二原各有所出，明知其原，睹其應，而知五臟之害矣”的學術思想。筆者在臨床實踐當中，考慮為某臟腑疾病，必再細查其俞募穴、原穴以收集信息輔助診斷，并且發(fā)覺對經(jīng)絡交會之道進行切按，患者多有異常感覺，包括疼痛、酸脹等，著實感慨竇氏“經(jīng)絡滯而求原別交會之道”的臨床指導價值。其三，竇氏指出通過問診以明辨虛實，“大抵疼痛宜瀉，麻癢虛補”，即臨床中可詢問患者局部的感覺：包括疼痛、麻木、酸脹、敏感、冷熱等現(xiàn)象，多數(shù)以疼痛為主的癥狀提示以實證為多，以酸、麻、癢為主的癥狀提示以虛證居多，筆者結合患者其他病史，大部分患者以單純的痛癥為主多表現(xiàn)為病程短、起病急，多數(shù)以麻癢、酸等為主癥的則表現(xiàn)為病程長，起病較緩慢。故而遵照補虛瀉實原則進行治療，一般療效尚可。

2 因時、因人的動態(tài)觀踐行“三因制宜”

竇氏指出“察歲時于天地，定形于予心；春夏瘦而刺淺，秋冬肥而刺深”。一方面，中醫(yī)的核心思想之一便是整體觀念，人以天地相參，人體營衛(wèi)氣血的運行，陰陽的消長，臟腑的功能活動以及病證的變化，疾病的發(fā)生，病情的預后無不表現(xiàn)出與天地四時相應?！鹅`樞·四時氣第十九》云：“四時之氣，各有所在，灸刺之道，得氣血為定。故春取經(jīng)、血脈、分肉之間，甚者，深刺之，間者，淺刺之；夏取盛經(jīng)孫絡，取分間絕皮膚；秋取經(jīng)腧，邪在腑，取之合；冬取井滎，必深以留之”；《難經(jīng)·七十難》云：“春夏刺淺，秋冬刺深”均強調針灸治療需因時取穴、因時選擇針刺深淺?！耙蝗杖×ㄖǚ揭娪奈ⅰ钡淖游缌髯⑦x穴方法便是具體經(jīng)典之例。且推崇時間醫(yī)學的學者認為把握時間醫(yī)學，可以拓寬對一些疑難雜病的認識，提供更為豐富的診療思路［2］。另一方面，針灸的治療，尤其是針刺的深度因根據(jù)個人形體的胖瘦，一般遵循瘦淺肥深的原則。在針灸的臨床實踐中，筆者認為因人制宜，除形體外，還需考究患者的體質、年齡甚至是性別?；颊唧w質關系著疾病的病因病機、癥狀、治療原則以及疾病的預后。年齡上而言，小兒、青壯年、老年人同一疾病的病因病機、治療和預后也有差別。如小兒臟腑較嫩，生機勃勃，疾病的發(fā)生易虛易實，易寒易熱，起病急，病情變化快，簡單的治療方法往往也能效如孚鼓。老年人則臟腑功能減退，多久病體虛或者虛中夾實，起效慢，預后也相較差。

3 推陳出新妙用針

竇氏開篇便提出“拯救之法，妙用者針”。《靈樞·九針十二原》開篇指出:“欲以微針通其經(jīng)脈，調其血氣，營其逆順出入之會。令可傳于后世?！弊怨乓詠?，針灸在中華民族源遠流長的歷史長河中，是最早也是最重要的醫(yī)療手段之一。竇氏指出“本形金也，有蠲邪扶正之道；短長水也，有決凝開滯之機?？善轿迮K之寒熱，能調六腑之虛實”。即針灸具有驅邪扶正、疏通經(jīng)絡、平調寒熱、補虛瀉實的功效。運用針灸能治療疾病，促進人類健康是毋庸置疑之事，中醫(yī)藥走向世界的發(fā)展，針灸充當“先鋒”也已經(jīng)是大家的共識。現(xiàn)當代針灸治療領域的拓寬、針具的革新等，見證了現(xiàn)代人在繼承先人財富的同時，立足實際，積極探索新發(fā)展［3］。竇氏指出“觀夫九針之法，毫針最微。然是三寸六分，包含妙理，雖細楨于毫發(fā)，司慣多歧”。九針當中以毫針為要，各不同形，且各有其功效，毫針作為九針之一，在針刺方面有其重要作用，但在臨床實踐中需根據(jù)病情的輕重、病位的深淺選擇合適的針具，故而也有小針刀、浮針、圓利針等針具的革新［4］。

4 “三才”處方調陰陽

中醫(yī)認為人體發(fā)生疾病的根本原因在于陰陽平衡被打破，而針灸作為一種治療疾病的方法，也必須通過調節(jié)機體陰陽的偏盛偏衰，使人體恢復陰陽平衡，方達到治療疾病的目的。而要實現(xiàn)這個目的，需遵照中醫(yī)理論，在針灸選穴原則的指導下，結合臨床和腧穴的主治特性，選擇腧穴進行配伍，即針灸處方［5］。竇氏：“天地人三才也，涌泉同璇璣、百會；上中下三部也，大包與天樞、地機?！碧岢鰪娜拧⑵⑽附嵌忍幏絹碚{人體陰陽。由于百會穴位居人之巔，為天，為陽極；璇璣穴位居胸部，為人，為升降之樞；涌泉穴位居足底，為地，為陰極，針刺涌泉能使真陰之氣從地部上升于胸中，針百會使陽氣從天部下降于胸中；針璇璣使陰陽在胸中相交合，實現(xiàn)陰氣以上升陽氣以下降而陰陽和調?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱?！敝嗅t(yī)的三焦理論認為：人體的水谷精微的產(chǎn)生、輸布和代謝物的排除依賴于三焦臟腑功能正常發(fā)揮來實現(xiàn)。上焦心肺具有宣發(fā)敷布之功能，將人體水谷精微敷布于全身，即上焦如霧；中焦脾胃主受納、運化，主管吸收和轉運人體的水谷精微，即中焦如漚；下焦腎膀胱將水液和食物的代謝產(chǎn)物排除體外，即下焦如瀆。三焦和調，則臟腑功能和諧，陰陽協(xié)調。中焦脾胃為三焦斡旋的樞紐，因此實現(xiàn)三焦協(xié)調，當從中焦脾胃來論治，正如李東垣《脾胃論》中所提出的，脾主五臟之氣；五臟六腑有病，當從脾胃來論治。大包為脾之大絡，可調理脾氣；地機是脾經(jīng)郄穴，能激發(fā)脾氣；天樞為胃經(jīng)穴，能通調胃腑功能。故刺激大包、天樞、地機能調節(jié)脾胃功能，脾胃功能健運則三焦陰陽協(xié)調、五臟六腑功能和調，實現(xiàn)脾胃為中焦灌溉四滂。不乏另有學者提出從腎內寓真陰真陽，真陰真陽為人一身之根本，取太溪、命門穴可調一身之陰陽；任督二脈為陰、陽脈之海，取列缺、后溪穴協(xié)調任督二脈，使陰陽平衡而治療疾??；蹺脈主人一身左右之陽氣，取照海與申脈穴可調理蹺脈以達平衡陰陽以及陰、陽維脈具有維系人體一身陰陽之氣的作用，取內關配外關穴以調和陰陽［6］。

5 守神、候氣助得氣

竇氏明確指出：“凡刺者，使本神朝而后入；既刺也，使本神定而氣隨。神不朝而勿刺，神已定而可施。”即醫(yī)者針刺時要密切關注病人的精神意識變化，必須要待病人精神安定后才能進針。另外醫(yī)者在施術時，必須注意力高度集中，做到“目無外觀，手如握虎；心無內慕，如待貴人”，方能達到“使本神定而氣隨”。又接著提出：“先詳多少之宜，次察應至之氣。輕滑慢而未來，沉澀緊而已至。既至也，量寒熱而留疾；未至者，據(jù)虛實而候氣。氣之至也，如魚吞鉤餌之沉?。粴馕粗烈?，如閑處幽堂之深邃。氣速至而速效，氣遲至而不治?！睔庵習r，即得氣時醫(yī)生手下應是沉、澀、緊，如魚吞鉤餌的感覺，若手下是輕、滑、慢的感覺，如幽堂般深邃，提示并未得氣。進針后若得氣，應“量寒熱而留疾”，即根據(jù)患者寒、熱病情，選擇久留針或是速出針。若進針后未得氣，則需“據(jù)虛實而候氣”，即行補瀉手法“補以治虛，瀉以治實”。總之守神則助于得氣、候氣為求得氣，因“氣速至而速效，氣遲至而不治”。

此外竇氏提出明經(jīng)絡陰陽、經(jīng)絡氣血的多少、準確取穴、特定穴使用、針刺的補瀉手法以及針灸的禁忌等。但是對灸法方面論述較少，由于時代認識和灸刺方法的差異，文中提及的避灸處以及禁刺處有待商榷［7］。

綜上所述，竇氏《標幽賦》對針灸尤其是針刺論述之細微全面，既本《內經(jīng)》《難經(jīng)》經(jīng)旨，又可啟發(fā)后人尤其是針灸工作者發(fā)揚光大，不愧為古代針灸歌賦之名篇。