黃俊

梧州市紅十字會醫(yī)院心胸外科，廣西梧州 543000

惡性胸腔積液主要是發(fā)生在胸膜或者其他部位的惡性腫瘤，在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移以后導(dǎo)致胸膜腔出現(xiàn)積液情況，一般情況下這種病情是晚期腫瘤較為常見的并發(fā)癥，患者主要以肺癌、乳腺癌和淋巴瘤最為常見，患者的中位生存一般為4個月或12個月[1]。惡性胸腔積液增長速度十分迅速，所以它容易導(dǎo)致患者相關(guān)的臟器官出現(xiàn)受累和壓迫情況，對于患者的心肺功能產(chǎn)生影響，容易使患者出現(xiàn)胸悶、氣促和呼吸困難等癥狀，在一定程度上對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了影響。在為患者進(jìn)行治療的時候，治療主要目的就是對呼吸困難的癥狀進(jìn)行控制，胸腔置管選擇采用硅膠管置入胸腔之內(nèi)，遠(yuǎn)端連接引流袋對于胸腔積液進(jìn)行收集，因此這在目前是臨床對于惡性胸腔積液進(jìn)行治療的主要治療方法。為進(jìn)一步的分析胸腔置管引流對惡性胸腔積液的治療，該研究簡單的對于這種方法治療胸腔積液的進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 胸腔置管引流對于惡性胸腔積液進(jìn)行治療的價值分析

從惡性胸腔積液角度來看，進(jìn)行局部治療時所應(yīng)用的方法有胸腔穿刺、胸腔置管引流、胸膜切除、胸膜固定以及胸膜分流等。胸腔在進(jìn)行穿刺的過程中，能夠?qū)颊叩暮粑щy情況進(jìn)行暫時性緩解，但是因為治療的時候可能導(dǎo)致患者胸腔內(nèi)壁層胸膜和臟層胸膜存在黏連包裹情況會對后續(xù)的胸腔檢查產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患者的胸膜固定存在困難情況。為患者在進(jìn)行個性胸腔積液穿刺，液體在排出之后患者1個月之內(nèi)存在有較高的復(fù)發(fā)情況，所以如果干預(yù)期壽命超過一個月的患者不推薦使用這種治療方法[2]。

臨床有研究認(rèn)為[3]，在1935年選擇采用滑石粉對患者進(jìn)行胸膜固定手術(shù)，治療惡性胸腔積液被提上日程，但因為這種治療方法操作的過程當(dāng)中存在有復(fù)雜性等特點，而且患者治療以后容易出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，胸部疼痛較為明顯，所以并發(fā)癥比較多，對于一些腫瘤患者在應(yīng)用過程中受到限制。近年來通過神經(jīng)科胸腔鏡粘膜的黏連和固定手術(shù)，對于惡性腫瘤的胸膜進(jìn)行廣泛轉(zhuǎn)移，對于一些氣道梗阻以及肺萎陷等導(dǎo)管治療不盡人意。胸膜切除以及胸膜膜瓣分離手術(shù)，又因為外科治療治療的過程中會對患者造成較大的創(chuàng)傷，患者在臨床上具有較高的病死率，在現(xiàn)如今也很少使用[4]。

為患者選擇采用胸腔置管引流進(jìn)行治療，這種治療方法操作比較簡單，能夠在門診和局部麻醉的情況之下進(jìn)行治療，而且在一定程度上減少患者住院和恢復(fù)的時間，所以患者治療時可以長期留置，并且能夠避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致的不適感，很多患者在進(jìn)行治療時都不會出現(xiàn)并發(fā)癥情況，所以這種治療能夠具有較高的收益[5]。

最近這些年因為超生定位的引導(dǎo)，使得這種治療方法操作的安全性進(jìn)一步的提升，所以這種治療方法開始越來越受到臨床的認(rèn)可，雖然現(xiàn)如今英國的胸科協(xié)會將胸腔置管引流對于惡性胸腔積液的治療設(shè)為二線措施[5]，但目前來說尚沒有醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠明確地指導(dǎo)患者，為患者選擇采用胸膜固定手術(shù)治療，還是選擇采用胸腔置管引流進(jìn)行治療，因此選擇主要取決于臨床醫(yī)生的偏好[6]。由于最近這些年越來越多的醫(yī)療中心都將這種方法當(dāng)做胸膜固定手術(shù)的替代方法，所以也可以將胸腔置管引流當(dāng)做是對于惡性胸腔積液進(jìn)行治療的首選治療方案。

2 胸腔置管引流管的發(fā)展

傳統(tǒng)的粗管胸腔引流一般選擇采用內(nèi)徑相對較大的一次性硅膠套管來進(jìn)行，這種導(dǎo)管的優(yōu)點就是可以徹底地進(jìn)行胸腔積液的引流，但是在進(jìn)行置管的時候必須采用手術(shù)方式才能夠進(jìn)行，這種治療方式會對患者肺部產(chǎn)生較大的刺激，而且損傷也比較巨大[7]。患者在進(jìn)行置管的時候，胸管和制管的切口橫徑一般很難以達(dá)到一致性，而且管周圍液體的滲透很明顯，可能會增加感染的機(jī)會，而且患者活動也不方便，在某種程度上會有一定的不適感，患者在拔除引流管以后現(xiàn)在有較長時間的愈合時間，可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)竇道形成，因此流管時間不能過長，也不能反復(fù)使用[8]。

按照引流管的直徑大小可以對于胸腔引流管進(jìn)行劃分，一般超過14 Fr的稱之為大孔徑，而不足14 Fr的稱之為小孔徑。從1997年開始[9]，小孔徑的胸腔引流管主要是因為在進(jìn)行引流過程中不會對患者造成較大損傷，所以在臨床得到了普遍和廣泛的應(yīng)用。而從臨床研究角度來看，尚沒有研究能夠證實胸腔引流口徑的大小會對于患者胸腔積液引流的效果產(chǎn)生影響，對于患者是否存在復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響也沒有準(zhǔn)確的報道。有研究認(rèn)為[10]，對于胸腔感染而導(dǎo)致的胸腔積液，為患者應(yīng)該選擇采用小口徑的引流管進(jìn)行治療，它能在一定程度上降低因為引流管而導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸痛的發(fā)生率。而且也有研究認(rèn)為[11]，推薦使用小孔徑引流管能夠有效對于惡性胸腔積液進(jìn)行治療，并且應(yīng)該作為首選的治療方案。

當(dāng)前采用胸腔持續(xù)引流，對惡性胸腔積液進(jìn)行治療，所采用的引流管主要有中心靜脈導(dǎo)管、心導(dǎo)管、豬尾導(dǎo)管、一次性胸腹腔引流導(dǎo)管和胸腔穿刺套件等等[12]。中心靜脈導(dǎo)管在臨床的應(yīng)用過程中較為普遍，這主要是因為導(dǎo)管的彈性較好，而且組織相容性較為優(yōu)越，能夠?qū)颊哌M(jìn)行長時間的流質(zhì)，會產(chǎn)生較少的感染情況，再加上導(dǎo)管材料一般是特種聚氨脂，在體溫情況之下能夠自動地進(jìn)行柔軟化，它不會對皮膚產(chǎn)生較大的刺激，穿刺點周圍的滲漏相對較少，所以能夠在進(jìn)行體位改變而不引起疼痛的情況下，提高患者治療的舒適度[13]。而且這種導(dǎo)管具有較好的硬度，所以不會容易出現(xiàn)壓扁情況，活動的時候不會因為體位而受到限制，還能夠在一定程度上保證患者的睡眠質(zhì)量。采用這種導(dǎo)管進(jìn)行引流可以反復(fù)地進(jìn)行標(biāo)本的留取，能動態(tài)對于胸腔積液引流情況進(jìn)行觀察，還能夠為患者連續(xù)進(jìn)行胸腔注入抗生素和化療藥物，在一定程度上增強(qiáng)了治療的效果。所以這種導(dǎo)管更加的適用于體弱或者老年群。

但是這種導(dǎo)管也存在有一定的缺點，因為導(dǎo)管的管腔較細(xì)，質(zhì)地比較柔軟，所以也容易彎曲，再加上惡性胸腔積液，一般都是以滲出液為主，所以液體當(dāng)中含有大量的纖維蛋白，這會導(dǎo)致患者在引流過程中存在引流不暢的情況，甚至?xí)?dǎo)致導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞。臨床有研究[14]，在對患者進(jìn)行置管以前，在導(dǎo)管末端大約1 cm的不同的地方剪了4個側(cè)孔，便于對中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行改良，取得了一定的效果。也有研究人員選擇采用雙腔中心靜脈導(dǎo)管的方式進(jìn)行胸腔積液的引流[15]，他的研究當(dāng)中認(rèn)為如果引流管出現(xiàn)堵塞或者是要進(jìn)行胸腔注入藥物的時候，能夠在不取掉引流袋的情況下，通過另一個接頭，選擇采用生理鹽水反復(fù)地進(jìn)行沖洗和藥物的注入，雙腔中心靜脈導(dǎo)管在某種程度上會增加硬度，所以它不會出現(xiàn)扭曲和折疊，也能保證引流的通暢。

3 胸腔置管引流的管理

胸腔置管一般是通過遠(yuǎn)端連接引流袋對于胸腔積液進(jìn)行收集，所以在這個過程中是否需要進(jìn)行復(fù)壓的臨床操作并非是統(tǒng)一的。有研究人員在研究過程中將中心靜脈導(dǎo)管、輸液器以及負(fù)壓引流器進(jìn)行連接[16]，進(jìn)而對胸腔積液進(jìn)行持續(xù)的負(fù)壓引流，并且認(rèn)為適當(dāng)?shù)呢?fù)壓吸引，能夠有效地對胸腔內(nèi)的負(fù)壓進(jìn)行維持，可以促進(jìn)積液順利地排出，也能夠促進(jìn)肺部的腹脹，它是一種符合生理狀態(tài)的措施。還有研究認(rèn)為[17]，單純只依靠重力進(jìn)行引流，患者的體位會對引流過程中液體的排出產(chǎn)生較大影響，所以在進(jìn)行引流的過程中選擇采用負(fù)壓引流，有效地避免了人為對導(dǎo)管的擠壓，也能夠避免因為體位變化對于引流的影響。為穿刺管接入負(fù)壓裝置，它能在一定程度上減少導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險，所以能夠避免因為引流而導(dǎo)致的逆行性風(fēng)險，所以很多學(xué)者都認(rèn)為，負(fù)壓吸引或者是自然引流，都能夠適用于患者。

美國加拿大的引流標(biāo)準(zhǔn)操作是每天或者隔天對患者進(jìn)行引流。在英國主要認(rèn)為引流頻率需要根據(jù)患者的臨床癥狀確定是否緩和,只有當(dāng)患者在感覺到和胸腔積液有關(guān)的癥狀存在復(fù)發(fā)的情況之下才會通過胸腔置管引流，對于胸腔積液進(jìn)行排除。臨床也有學(xué)者主張積極對患者進(jìn)行引流[18]，他們認(rèn)為這能夠使患者的臨床癥狀得到控制，而且能夠保證患者的胸膜腔無水，所以能夠使患者的肌層腹膜和患者的病程腹膜最大程度上想接近。主張對患者進(jìn)行混合引流的人員則認(rèn)為，如果患者沒有出現(xiàn)呼吸困難情況，為患者進(jìn)行引流不會提高患者生活的質(zhì)量，相反還會花費更多的人力和物力，并且會增加感染的風(fēng)險。

胸水的一次引流量通常情況下每次不能夠超過600 mL或1 000 mL，也有學(xué)者認(rèn)為[19]，一次性抽凈中等量以上的胸腔積液，對于患者心肺功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于分次抽液。臨床有研究人員認(rèn)為[20]，在患者情況允許的前提下，需盡量一次性抽盡積液。有報道認(rèn)為每次引流超過1 500 mL，最多的一次引流如果達(dá)到4 000 mL，那么認(rèn)為患者需要盡快解除積液導(dǎo)致的壓迫癥狀，需要保證提高患者胸腔內(nèi)注射藥物的速度[21]。

對于胸腔置管的引流在每天結(jié)束引流以后，是否需要進(jìn)行引流管的撤除？臨床上也沒有統(tǒng)一的要求。但臨床有研究人員認(rèn)為[22]，每日的引流達(dá)到一定的量以后，需要為患者選擇采用肝素封管，外接肝素帽可以有效地防止導(dǎo)管堵塞情況發(fā)生，而且不會對患者夜間的睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響。在撤除引流袋以后，是否需要為患者進(jìn)行封管處理，為患者選擇何種封管液體在臨床上也沒有嚴(yán)格的要求。關(guān)于胸腔置管引流在結(jié)束以后，臨床上針對是否需要進(jìn)行引流管的撤除，現(xiàn)在沒有達(dá)成共識，所以需要進(jìn)一步的研究商榷。

對于胸腔注射藥物一般情況下存在有抗腫瘤藥物、硬化劑和相關(guān)的生物制劑。主要作用就是為了對于患者的臟器進(jìn)行刺激，使兩層胸膜黏連閉塞，進(jìn)而有效控制胸腔積液情況。

臨床需要做好對于胸腔置管引流惡心胸腔積液的并發(fā)癥的處理工作?；颊呷菀壮霈F(xiàn)胸膜反應(yīng)情況，這主要是因為胸腔壓力存在驟然下降的情況，而且對于胸膜產(chǎn)生刺激，患者主要表現(xiàn)為刺激性咳嗽，存在有大汗呼吸困難等情況，所以一般需要保證患者立刻停止引流，為患者選擇平臥位，并且進(jìn)行吸氧治療。必要的時候需要為患者選擇采用0.1%的腎上腺素進(jìn)行皮下注射，能夠使患者的臨床癥狀得到緩解。

除此以外，要注意復(fù)張性肺水腫情況，這是一種較為少見的并發(fā)癥，也是在對患者進(jìn)行胸腔閉式引流時出現(xiàn)。這主要是因為患者引流過快或者是早期過度使用負(fù)壓引流，使患者緯線的肺臟快速擴(kuò)張，這樣就會導(dǎo)致出現(xiàn)一些肺源性水腫。通常情況下需要控制引流的速度，在引流過程中還需要注意對患者的反映情況進(jìn)行觀察，了解患者是否存在呼吸困難、是否存在有氣促胸悶和心慌，如果出現(xiàn)這些癥狀，需要停止引流，并且為患者進(jìn)行吸氧，做好心電監(jiān)護(hù)，為患者進(jìn)行相關(guān)的搶救準(zhǔn)備。

綜上所述，該研究簡單分析胸腔置管引流對惡性胸腔積液進(jìn)行治療的相關(guān)的治療進(jìn)展，筆者認(rèn)為胸腔置管引流對惡性胸腔積液進(jìn)行治療具有較好的治療價值，在未來這種治療方法一定會不斷的發(fā)展，而這也成為當(dāng)下醫(yī)務(wù)人員對于現(xiàn)有的治療方式進(jìn)行改善的一個主要研究方向。

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