仲艾芳 ，溫建立 ，林宇斌 ，王兆 ，王遠(yuǎn)芳 .遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院急診科，貴州遵義 563000；.遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院ICU，貴州遵義 563000

膿毒性休克是ICU常見的危重癥，具有高患病率和死亡率，據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病死亡率高達(dá)50%，自早期目標(biāo)治療提出以后，有效的改善了這一情況，但相較重癥監(jiān)護(hù)室其他疾病，膿毒性休克患者仍具有較高死亡率，隨著ICU監(jiān)測(cè)方法的成熟，逐漸提出將P(v-a)CO2、P(v-a)CO2/C(a-v)O2及乳酸等作為休克復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，有效的減少了病死率。

1 膿毒性休克

1.1 定義

膿毒性休克指存在嚴(yán)重膿毒血癥的患者在予以足量的液體復(fù)蘇后仍存在難以糾正的低血壓（BP＜90 mmHg)或血壓低于基礎(chǔ)值40 mmHg以上，同時(shí)伴有組織灌注不良。

1.2 休克的微循環(huán)變化

微循環(huán)具有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，其允許調(diào)節(jié)微循環(huán)流動(dòng)的機(jī)制獨(dú)立于全身血壓的變化[1]。膿毒性休克患者心輸出量(CO)減少，為了維護(hù)重要器官血供，機(jī)體代償性的出現(xiàn)血流重分布，使微循環(huán)血流量減少，出現(xiàn)低灌注，在補(bǔ)液后機(jī)體血容量恢復(fù)，但血壓未得到改善，仍繼續(xù)維持在一個(gè)低值，這個(gè)低值進(jìn)一步加重組織灌注量不良，組織細(xì)胞缺氧，導(dǎo)致無氧代謝途徑大量激活，乳酸開始大量堆積，出現(xiàn)代謝性酸中毒，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，加重能量代謝障礙，最終致使器官功能障礙甚至死亡[2]。

2 乳酸、P(v-a)CO2、P(v-a)CO2/C(a-v)O2

對(duì)膿毒性休克患者液體復(fù)蘇的指導(dǎo)意義。

2.1 乳酸

動(dòng)脈血乳酸是評(píng)價(jià)全身氧代謝情況的常用指標(biāo)，丙酮酸在乳酸脫氫酶作用下生成乳酸，在骨骼肌、心肌中進(jìn)一步氧化成為丙酮酸，最終通過三羧酸循環(huán)氧化為CO2和水，這是乳酸生成的唯一途徑和清除的主要去路，在機(jī)體氧供充足或缺氧的狀態(tài)下，都能生成乳酸。

2.1.1 測(cè)定 一般將動(dòng)脈血乳酸≥2 mmol/L定義為高乳酸血癥，＞4 mmol/L則稱為乳酸中毒。膿毒性休克時(shí)，動(dòng)脈血乳酸高于正常值。

2.1.2 應(yīng)用以往的研究幾乎都肯定了乳酸在早期膿毒性休克中的積極意義。膿毒性休克時(shí)，在缺氧狀態(tài)下，組織細(xì)胞中酶活性降低使ATP生成不足，乳酸不能通過三羧酸循環(huán)降解，造成代謝障礙，有氧氧化減弱，無氧酵解途徑明顯激活，使乳酸生成大量增加。故乳酸相較于丙酮酸及其他代謝產(chǎn)物在缺氧時(shí)生成和代謝具有明顯異常。膿毒性休克患者的乳酸水平常常被認(rèn)為是組織缺氧和或繼發(fā)于低灌注的氧負(fù)債證據(jù)。當(dāng)乳酸＞4 mmol/L時(shí)，臨床病死率可達(dá)80%[3]。所以乳酸在一定程度上可評(píng)價(jià)膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)組織是否缺氧及病情嚴(yán)重情況?！叭樗崆宄省笔腔谌樗崴教岢鰜淼模勺鳛橹委熌摱拘孕菘说闹匾O(jiān)測(cè)指標(biāo)，與疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)，乳酸清除率高于10%是膿毒性休克的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[4]。目前研究包括6、12、24 h乳酸清除率。在膿毒性休克患者復(fù)蘇過程中，6 h乳酸清除率≥10%時(shí)，病死率明顯降低(42.7%比72.7%，P＜0.05)[3]。而12 h乳酸清除率對(duì)于評(píng)價(jià)患者短期生存率也具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義[5]。另最新研究[6]則提出24 h乳酸清除率能夠有效的預(yù)測(cè)感染性創(chuàng)面引起的膿毒性休克患者的生存狀態(tài)，并可反應(yīng)機(jī)體對(duì)乳酸的處理情況。也有學(xué)者認(rèn)為將乳酸清除率＞30%的時(shí)候可能有助于感染性休克患者的臨床預(yù)后,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸水平可指導(dǎo)治療[7]。

2.1.3 局限性影響乳酸的因素多，乳酸的平衡與產(chǎn)生和消除密切相關(guān)，乳酸主要依賴肝臟(56%)和腎臟(34%)代謝，也就是說肝腎功能不全的膿毒性休克患者，測(cè)得的乳酸值與死亡率都較肝功能良好的患者高[8]。且乳酸存在“洗出效應(yīng)”,即當(dāng)患者有嚴(yán)重的外周循環(huán)障礙時(shí)，部分乳酸鹽集聚在組織中，在循環(huán)得到改善后，立即釋放入血，引起血乳酸升高，這也是在改善了休克循環(huán)缺血的狀態(tài)后，即使血壓正常，乳酸仍持續(xù)升高的原因。另外乳酸升高可能不止與缺氧有關(guān),在氧供充足的情況下，丙酮酸脫氫酶受其他因素影響時(shí)活性受到抑制，又或是糖酵解加速，使機(jī)體中丙酮酸增加，最終乳酸升高，我們稱為“有氧糖酵解”。在65%的膿毒性休克患者中存在高乳酸血癥，但這些患者中只有76%的人也具有高的乳酸/丙酮酸比例，證實(shí)了膿毒血癥的患者有非缺氧性原因存在引起的高乳酸血癥[9]。

2.2 P(v-a)CO2

CO2經(jīng)三羧酸循環(huán)產(chǎn)生，是有氧代謝的終末產(chǎn)物。臨床測(cè)得的PaCO2就是物理溶解(5%)在血液中的CO2張力。細(xì)胞是耗氧和產(chǎn)生CO2的主要部位，因此靜脈血二氧化碳分壓總高于動(dòng)脈血二氧化碳分壓,產(chǎn)生壓力差。

2.2.1 測(cè)定 正常的血流動(dòng)力學(xué)情況下，靜、動(dòng)脈二氧化碳?jí)毫ο喈?dāng)接近，P(v-a)CO2波動(dòng)在2～5 mmHg。休克時(shí)組織低灌注，血流的清除能力降低不足以將產(chǎn)生的CO2及時(shí)帶走，使CO2滯留，P(v-a)CO2增高，臨床上認(rèn)為當(dāng)P(v-a)CO2≥6 mmHg可提示組織灌注不足。

2.2.2 臨床意義 P(v-a)CO2作為ScvO2的補(bǔ)充指標(biāo)被提出。P(v-a)CO2與心輸出量有較好的關(guān)系，根據(jù)Fick公式：VCO2=CO×(CvCO2-CaCO2),用 CCO2表來示 Cv-CO2-CaCO2，PCO2與CCO2兩者在生理狀態(tài)下幾乎成線性相關(guān)，可用PCO2=k×CCO2來表示,結(jié)合上文公式可得出：△PCO2=(k×VCO2)/CO,根據(jù)公式，在心輸出量保持不變的時(shí)候，△PCO2可隨VCO2的增加而增加，而CO與△PCO2成負(fù)相關(guān)。膿毒性休克的患者心輸出量減少，在存在自主呼吸的情況下，血流量減少可代償性的引起機(jī)體呼吸加快，通氣量的增加使CO2不會(huì)在體內(nèi)蓄積，但心輸出量降低導(dǎo)致微循環(huán)血流量減少，在單位時(shí)間內(nèi)從微循環(huán)流出的血液中的CO2含量增高，使微循環(huán)流出的靜脈血呈現(xiàn)高碳酸血癥狀態(tài)，因此靜-動(dòng)脈CO2存在差值。在缺氧條件下，代謝性酸中毒會(huì)引起k值增大，且缺氧的情況下產(chǎn)生的CO2較有氧條件下少，因而VCO2無明顯增加，所以膿毒性休克患者的△PCO2變化主要取決于CO。由于與CO的密切關(guān)系，P(v-a)CO2能夠早期識(shí)別膿毒性休克,用來指導(dǎo)膿毒性休克患者的補(bǔ)液，這一點(diǎn)在郭志強(qiáng)等的研究中有詳細(xì)的說明[10]。并且P(v-a)CO2升高與微循環(huán)功能障礙密切相關(guān)[11]，可用于組織低灌注的監(jiān)測(cè)。此外，△PCO2也與膿毒癥的嚴(yán)重程度相關(guān)[12]。由于△PCO2影響變量相對(duì)較少，使得其在評(píng)價(jià)組織灌注不良時(shí)明顯優(yōu)于乳酸清除率、血肌酐以及氧合指標(biāo)。

2.2.3 局限性 同其他的參考指標(biāo)一樣，P(v-a)CO2在測(cè)量過程中也受到一些因素的影響，導(dǎo)致測(cè)量誤差，如七氟醚、NO、異氟醚。且有學(xué)者認(rèn)為P(v-a)CO2并沒有反映全身血流灌注狀態(tài)，僅能反應(yīng)組織血流量，而不能反映組織缺氧情況，在組織缺氧但血流量正常時(shí)P(v-a)CO2并沒有改變[13]。在P(v-a)CO2正常且高CO時(shí)仍不能排除局部血流不足[14]。

2.3 P(v-a)CO2/C(a-v)O2

近年來研究提出由呼吸商 (VCO2/VO2)演變的P(v-a)CO2/C(a-v)O2能夠較好的反應(yīng)組織缺氧情況，以指示無氧代謝開始的臨界氧輸送點(diǎn)[15]。

2.3.1 應(yīng)用P(v-a)CO2/C(a-v)O2可看作機(jī)體CO2生成量與氧耗量的比值，即呼吸商,在正常的氧供情況下，每生成6分子CO2需要消耗6分子O2，理想情況下，即P(v-a)CO2/C(a-v)O2=1，在缺氧的情況下，P(va)CO2的變化在上文中有詳述，關(guān)于C(a-v)O2的變化，根據(jù)公式：C(a-v)O2=1.34×Hb×(SaO2-ScvO2)+0.03×(PaO2-PcvO2)(動(dòng)脈氧飽和度SaO2、動(dòng)脈血氧分壓差PaO2、靜脈血氧分壓差PcvO2),可見C(a-v)O2的變化與多項(xiàng)因素有關(guān)。組織缺氧狀態(tài)下，CO2的生成也相應(yīng)減少，但無氧酵解生成的酸性物質(zhì)增加，并與血液中的堿性緩沖對(duì)（如HCO3-）中和生成CO2，故總的CO2產(chǎn)物沒有明顯減少，即出現(xiàn)VCO2/VO2升高，表現(xiàn)為P(v-a)CO2/C(a-v)O2升高，當(dāng)大于1.8 mmol/L時(shí)可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的VCO2/DO2依耐性[16]。P(v-a)CO2/C(a-v)O2在臨床廣泛運(yùn)用，還具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可間接反應(yīng)膿毒性休克患者的心輸出量情況。②其比值臨床計(jì)算較簡(jiǎn)單，減少錯(cuò)誤發(fā)生率；③PCO2與CCO2呈線性關(guān)系時(shí)可反映VCO2/VO2，評(píng)估組織是否存在氧攝取障礙。2.3.2 局限性 Ospina-Tascon等人[17]認(rèn)為與P(v-a)CO2/C(a-v)O2并不能很好的反應(yīng)呼吸商，只有PCO2與CCO2呈線性關(guān)系，P(v-a)CO2/C(a-v)O2才能很好的反應(yīng)，并且PCO2并不等于CO2，他們之間的關(guān)系是曲線的而不是線性的，也受其他因素的影響。

3 展望

盡管上述各項(xiàng)指標(biāo)在膿毒性休克患者行早期液體復(fù)蘇中都具有一定的積極意義，但目前國(guó)內(nèi)外的研究中并沒有明確指出哪一項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于診斷組織缺氧具有特異性，其在臨床運(yùn)用中均具有一定的局限性，不建議用單一指標(biāo)判斷早期膿毒性休克患者的缺氧情況，例如臨床醫(yī)生可能會(huì)在單純的乳酸值升高時(shí)進(jìn)行不必要的干預(yù)措施，而其可能會(huì)有潛在的有害影響，如組織水腫，這一直與患者較差的預(yù)后有關(guān)，因而更傾向于聯(lián)合多種參數(shù)識(shí)別組織缺氧。并且建議在考慮指標(biāo)準(zhǔn)確性的同時(shí)，也要將臨床可操作性及患者耐受性納入考慮。

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