宋云　龔杰　彭璐　綜述　黃雄　審校

(1.遂寧市中醫(yī)院， 四川 遂寧 629000；2. 遵義醫(yī)學(xué)院附屬成都市第二人民醫(yī)院， 四川 成都 610017；3.遂寧市中心醫(yī)院， 四川 遂寧 629000；4.成都市第六人民醫(yī)院， 四川 成都 610000)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)由丹麥外科醫(yī)師Kehlet[1]于2001 年率先提出，是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)的有效方法以減少手術(shù)的應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人的術(shù)后康復(fù)。它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同效果，被視為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的里程碑，打破了傳統(tǒng)手術(shù)觀念原則，加快了手術(shù)后的恢復(fù)速度，減輕了患者術(shù)后痛苦，節(jié)省了醫(yī)療資源[2]。但ERAS的順利實(shí)施必須是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過(guò)程，不僅包括外科醫(yī)師、麻醉師、康復(fù)治療師、心理醫(yī)師、護(hù)士，還包括病人及家屬的積極參與。ERAS的核心原則是減少手術(shù)不良應(yīng)激對(duì)患者帶來(lái)的損傷。在我國(guó)，由南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽教授團(tuán)隊(duì)率先應(yīng)用于胃、結(jié)直腸及疝手術(shù)中，被證實(shí)是安全、有效的，且明顯加快了病人術(shù)后恢復(fù)速度。近些年，ERAS在我國(guó)已逐漸被接受并實(shí)施于各個(gè)器官手術(shù)中，特別是在胃腸外科應(yīng)用愈來(lái)愈普遍[3-5]，且因其對(duì)術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生的極為顯著的影響而頗受?chē)?guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者的重視[6]。本文就ERAS在胃腸外科中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述，為ERAS在臨床上的進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供參考和借鑒。

1　在胃腸外科中的應(yīng)用進(jìn)展

1.1術(shù)前

1.1.1術(shù)前溝通及健康宣教術(shù)前良好的溝通和宣教作為ERAS的重要組成部分，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中卻常常不被外科醫(yī)師所重視，甚至一度被忽略。手術(shù)前，患者往往會(huì)對(duì)手術(shù)是否能成功及術(shù)后恢復(fù)順利與否產(chǎn)生恐懼、擔(dān)憂(yōu)，尤其從未進(jìn)行過(guò)手術(shù)的患者，可能更為緊張和焦慮，對(duì)疾病的恢復(fù)信心明顯不足，不良情緒會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的一系列應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響患者術(shù)后恢復(fù)。已有研究表明[7]，麻醉、手術(shù)作為患者術(shù)前強(qiáng)烈的應(yīng)激源可增加焦慮、抑郁情緒，導(dǎo)致內(nèi)分泌、神經(jīng)功能紊亂及行為異常，影響患者康復(fù)。而詳細(xì)、個(gè)體化地健康宣教又是ERAS成功實(shí)施與否的獨(dú)立預(yù)后因素[8]。因此，重視術(shù)前良好的溝通及充分的術(shù)前健康宣教尤為重要，主要包括：①術(shù)前加強(qiáng)溝通交流，更好地了解患者的真實(shí)內(nèi)心感受，針對(duì)性心理輔導(dǎo)，充分取得患者的信任與支持。②認(rèn)真細(xì)致交代手術(shù)的必要性、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與利弊、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法等，消除患者不必要的顧慮。③耐心強(qiáng)調(diào)術(shù)后恢復(fù)期間需注意的事項(xiàng)。ERAS重視術(shù)前與患者的溝通，能有效消除患者不良情緒，減輕心理壓力，從而取得其良好的配合，進(jìn)而大大降低手術(shù)帶來(lái)的不良應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有明顯促進(jìn)作用[9]。

1.1.2術(shù)前基礎(chǔ)疾病控制及營(yíng)養(yǎng)支持目前國(guó)內(nèi)外胃腸道手術(shù)中仍以中老年患者居多，患者就診時(shí)病種不單一，常常合并較多基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，這必然會(huì)在一定程度上影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。因此，ERAS理念強(qiáng)調(diào)，術(shù)前積極采取一系列相應(yīng)有效措施，糾正基礎(chǔ)疾病以期達(dá)到適宜手術(shù)的最佳水平。如：術(shù)前積極控制血糖、血壓在最適范圍等；重視評(píng)估患者的心肺功能；對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳的患者，可根據(jù)實(shí)際情況在術(shù)前通過(guò)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持(如經(jīng)深靜脈通道輸注“三升袋”等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥等)予以及時(shí)糾正，以進(jìn)一步提高手術(shù)耐受性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者術(shù)后康復(fù)速度。

1.1.3術(shù)前禁食禁飲時(shí)間觀念更新因擔(dān)心麻醉后嘔吐引起誤吸，傳統(tǒng)手術(shù)要求患者術(shù)前需禁食12 h，禁飲6 h，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，往往禁食時(shí)間比預(yù)想的還要更長(zhǎng)，接臺(tái)手術(shù)則常常會(huì)經(jīng)歷更久的禁食水時(shí)間。但長(zhǎng)期禁食禁飲會(huì)降低血糖水平，造成術(shù)后胰島素抵抗，加重術(shù)后應(yīng)激，并不利于患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。Nanavati和Prabhakar[10]認(rèn)為術(shù)前給予患者清流質(zhì)性食物，可有效預(yù)防患者術(shù)后高胰島血癥的發(fā)生。ERAS觀念認(rèn)為，對(duì)于擇期胃腸道手術(shù)患者，推薦麻醉前6 h 禁固體食物，2 h 禁水，對(duì)于沒(méi)有糖尿病的患者可在術(shù)前2h口服適量的糖水或者碳水化合物液體。國(guó)外新近研究表明[11]，與傳統(tǒng)手術(shù)前夜禁食相比，沒(méi)有證據(jù)顯示縮短術(shù)前禁食時(shí)間會(huì)增加麻醉期間反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，反而能在一定程度上加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。并且，美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)最新的相關(guān)指南對(duì)禁食要求與ERAS所倡導(dǎo)的理念相吻合[12]。由此可見(jiàn)，縮短術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間是安全可行的，可以在臨床上推廣應(yīng)用。

1.1.4術(shù)前腸道準(zhǔn)備過(guò)去由于擇期胃腸道手術(shù)術(shù)后感染及吻合口瘺發(fā)生率較高，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腸道準(zhǔn)備可有效減少腸道內(nèi)細(xì)菌量，減少術(shù)中與致病菌的接觸機(jī)會(huì)，從而減少感染的發(fā)生率?；诖?，絕大多數(shù)醫(yī)院將術(shù)前腸道準(zhǔn)備列為術(shù)前常規(guī)項(xiàng)目，并一直沿用至今。但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，如手術(shù)器械的革新，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)技巧的積累，手術(shù)理念的更新，越來(lái)越多學(xué)者對(duì)術(shù)前是否行腸道準(zhǔn)備提出了質(zhì)疑。ERAS觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)前常規(guī)腸道灌洗不僅會(huì)造成患者術(shù)前水電解質(zhì)的丟失，減少大腸桿菌等有益菌的數(shù)量，而其他有害菌數(shù)量卻并不能得到有效改善。一項(xiàng)Meta分析表明[13]，術(shù)前不做腸道準(zhǔn)備不僅減少了住院時(shí)間，并且還降低了胃腸道手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)近期的一項(xiàng)納入127例病例的前瞻性研究也表明[14]，術(shù)前不做腸道準(zhǔn)備不但使病人減少痛苦，加快胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，而且并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，還有研究認(rèn)為，術(shù)前行腸道準(zhǔn)備會(huì)改變腸道黏膜形態(tài)，損害黏膜屏障并加重局部炎性反應(yīng)[15]。并且預(yù)防性抗生素的使用會(huì)進(jìn)一步造成腸道菌群的紊亂，加之損傷的腸道黏膜屏障對(duì)于腸道內(nèi)紊亂的菌群防御性減弱，甚至還可能會(huì)在一定程度上增加術(shù)后感染機(jī)率。由此可見(jiàn)，術(shù)前腸道準(zhǔn)備并不利于患者術(shù)后的恢復(fù)，ERAS理念建議不再將腸道準(zhǔn)備作為胃腸道手術(shù)的術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。

1.2術(shù)中

1.2.1麻醉管理的優(yōu)化傳統(tǒng)觀念認(rèn)為麻醉作用僅局限于為手術(shù)的安全實(shí)施作準(zhǔn)備，以保證手術(shù)得以順利的進(jìn)行。但實(shí)際上麻醉在快速康復(fù)外科中也扮演重要角色[16]。嘔吐、誤吸的預(yù)防，術(shù)后疼痛的管理都是術(shù)后快速康復(fù)的重要內(nèi)容[17-18]。在胃腸外科手術(shù)操作中，外科醫(yī)師常常為了更好的保障手術(shù)視野而過(guò)度要求麻醉師使用肌松藥，由此帶來(lái)的一些并發(fā)癥卻歸結(jié)于手術(shù)的好壞，不但對(duì)手術(shù)造成不良影響，而且此錯(cuò)誤觀點(diǎn)明顯對(duì)年輕醫(yī)師造成不良影響。近些年，隨著ERAS這一新理念的興起，麻醉所扮演的重要角色逐漸被越來(lái)越多的外科學(xué)者重視。ERAS認(rèn)為，麻醉不僅僅局限于為手術(shù)提供“保駕護(hù)航”的作用，其貫穿于ERAS實(shí)施的整個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)ERAS的順利實(shí)施具有極為重要的推動(dòng)作用。2016年中國(guó)加速康復(fù)外科專(zhuān)家共識(shí)指出[19]，優(yōu)化的麻醉管理措施對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均產(chǎn)生明顯積極影響，并且其在滿(mǎn)足良好手術(shù)保障的同時(shí)，可明顯減少手術(shù)的應(yīng)激，加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。在胃腸道手術(shù)中，麻醉優(yōu)化管理的實(shí)施主要包括以下三方面：麻醉前：①積極評(píng)估患者心肝肺腎功能情況，是否合并貧血及營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病，予以及時(shí)糾正。②勸導(dǎo)患者戒煙、戒酒，積極治療呼吸系統(tǒng)合并癥。③強(qiáng)調(diào)麻醉前訪視，加強(qiáng)溝通交流以消除患者的緊張焦慮情緒，對(duì)于自我調(diào)節(jié)能力欠佳者，可酌情使用抗焦慮藥物。麻醉中：①?gòu)?qiáng)調(diào)術(shù)中行麻醉深度監(jiān)測(cè)，既不能麻醉過(guò)深，又要避免術(shù)中蘇醒。②嚴(yán)格控制吸氧濃度在適宜范圍內(nèi)，避免持續(xù)高濃度(吸氧分?jǐn)?shù)>80%)吸氧。③合理使用肌松藥，在確保良好手術(shù)視野的條件下，盡量減少肌松藥使用。④強(qiáng)調(diào)術(shù)中保溫，一般建議維持術(shù)中保持患者體溫>36℃。⑤術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況選擇個(gè)體化液體治療方案，在保證良好組織灌注前提條件下，應(yīng)避免容量不足或超負(fù)荷。⑥術(shù)中應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，避免術(shù)中發(fā)生低血糖。此外，對(duì)于胃腸道復(fù)雜大手術(shù)，術(shù)中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅雀黜?xiàng)機(jī)體指標(biāo)，同時(shí)采取“精準(zhǔn)化”補(bǔ)液方案。麻醉后：①麻醉后拔除氣管導(dǎo)管時(shí)需確認(rèn)咽喉部保護(hù)性反射恢復(fù)以利于術(shù)后快速恢復(fù)。②預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，避免誤吸。③重視麻醉后蘇醒評(píng)估監(jiān)測(cè)，強(qiáng)調(diào)麻醉蘇醒后隨訪作為ERAS實(shí)施的重要環(huán)節(jié)對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)具有極其重要意義。

1.2.2麻醉選擇對(duì)于胃腸道外科手術(shù)，如無(wú)特殊禁忌，目前臨床上常常選擇的麻醉方式為全身麻醉。ERAS推薦在全身麻醉時(shí)，應(yīng)盡量選用起效快、作用時(shí)間短的短效麻醉制劑，從而使患者麻醉后能快速蘇醒，在一定程度上減少由于麻醉深度所帶來(lái)的不良應(yīng)激反應(yīng)。目前臨床上推薦使用的麻醉藥物包括：①通過(guò)吸入性途徑給藥的全麻藥物如七氟醚、地氟醚等。②通過(guò)靜脈途徑給藥的全麻藥物如丙泊酚等。需值得注意的是，對(duì)于老年患者，臨床上應(yīng)盡量避免使用咪達(dá)唑侖。③短效阿片類(lèi)藥物如舒芬太尼等。④對(duì)于肌松藥物選擇，ERAS建議術(shù)中應(yīng)優(yōu)先選擇中效類(lèi)而盡量避免使用長(zhǎng)效類(lèi)肌松藥。此外，聯(lián)合硬膜外麻醉等區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)不但可以達(dá)到有效的麻醉效果，還有利于對(duì)肺功能的保護(hù)，并且在一定程度上減輕了心血管負(fù)擔(dān)，同時(shí)降低了術(shù)后腸麻痹發(fā)生率，提供顯著的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[20]，目前已被2016年中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)納為優(yōu)選麻醉方案。

1.2.3手術(shù)方式的選擇ERAS觀點(diǎn)認(rèn)為，手術(shù)應(yīng)在保證手術(shù)療效的同時(shí)，盡量的趨向于微創(chuàng)化甚至“無(wú)創(chuàng)化”以減少術(shù)后不良炎性應(yīng)激的反應(yīng)程度。微創(chuàng)手術(shù)作為ERAS的一個(gè)重要組成部分，大大提高了術(shù)后的療效[21]。微創(chuàng)手術(shù)對(duì)病人打擊較小，對(duì)病理生理影響較小，從而一定程度上加快患者術(shù)后的康復(fù)速度?，F(xiàn)如今，胃腸道手術(shù)已逐漸趨向于以“腹腔鏡微創(chuàng)化”為主流的外科治療模式，且隨著患者對(duì)手術(shù)要求的提高，越來(lái)越多的外科醫(yī)師在腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上不斷追求手術(shù)的“無(wú)瘢痕(no scar)”效果，以求對(duì)患者心理和生理產(chǎn)生更為積極的影響，進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程。來(lái)自荷蘭的LAFA隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡結(jié)合快速康復(fù)外科處理技術(shù)能顯著縮短住院時(shí)間。英國(guó)的EnROL也取得了類(lèi)似效果[22-23]。我國(guó)學(xué)者何力等[24]對(duì)于乙狀結(jié)腸和直腸腫瘤采用經(jīng)肛脫出式取標(biāo)本，從而避免了左下腹較長(zhǎng)的手術(shù)疤痕，手術(shù)創(chuàng)傷更小，縮短了住院時(shí)間，且術(shù)后幾乎無(wú)可見(jiàn)手術(shù)疤痕，患者心理滿(mǎn)意度大大提高。此外，國(guó)內(nèi)學(xué)者鄧亨怡等[25]在乙狀結(jié)腸腫瘤術(shù)中完成了經(jīng)臍孔取出標(biāo)本，其充分利用肚臍微循環(huán)豐富、神經(jīng)感覺(jué)退化的解剖學(xué)特點(diǎn)，術(shù)后不但創(chuàng)口恢復(fù)快，且疼痛輕，從而明顯加快了患者術(shù)后恢復(fù)速度。目前經(jīng)臍入路內(nèi)鏡技術(shù)(Transumbilical endoscopic surgery,TUES)作為一種新興創(chuàng)新型微創(chuàng)手術(shù)在腹部外科手術(shù)中已受到越來(lái)越多國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者重視，且有關(guān)于該技術(shù)在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用也是日益增多[26-27]，該技術(shù)整合了ERAS的技術(shù)理念，使患者在心理和生理上滿(mǎn)意度大大提高，減少了手術(shù)帶來(lái)的不良應(yīng)激，從而明顯加快了患者術(shù)后康復(fù)速度。這些都充分印證了微創(chuàng)理念在ERAS理念中所占有的舉足輕重的地位。

總之，對(duì)于胃腸道外科手術(shù)，ERAS理念認(rèn)為，對(duì)于一般情況較好的胃腸疾病患者應(yīng)盡可能優(yōu)先選擇以腹腔鏡為主的微創(chuàng)手術(shù)，并且結(jié)合ERAS的聯(lián)合應(yīng)用已被諸多文獻(xiàn)證實(shí)是進(jìn)行胃腸道手術(shù)的最佳手術(shù)策略[28-29]。3D腹腔鏡技術(shù)和機(jī)器人手術(shù)的出現(xiàn)更是為ERAS技術(shù)理念增光添彩。手術(shù)的微創(chuàng)化、術(shù)后美觀化以及由此對(duì)患者所產(chǎn)生的積極的病理生理變化，對(duì)于術(shù)后患者的康復(fù)均具有明顯促進(jìn)作用。有研究表明[30-31]，ERAS聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)的應(yīng)用可減少術(shù)后炎癥，維持免疫穩(wěn)態(tài)，并改善結(jié)腸直腸手術(shù)患者的康復(fù)效果。此外，術(shù)中精細(xì)操作、銳性與鈍性游離相結(jié)合、保護(hù)組織、減少術(shù)中失血等舉措均能有效減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，亦是ERAS在胃腸外科手術(shù)中應(yīng)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[32]，同樣值得重視。

1.2.4留置胃管傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，胃腸道手術(shù)術(shù)前常規(guī)留置鼻胃管有利于減少術(shù)后腹脹及吻合口漏等風(fēng)險(xiǎn)。然而，ERAS則強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡量減少鼻胃管使用或盡快拔除，僅在特殊情況下(如患者出現(xiàn)胃排空延遲等)選擇性使用。近年來(lái)，隨著技術(shù)理念的成熟，許多專(zhuān)家同仁對(duì)ERAS此持肯定態(tài)度。留置胃管會(huì)刺激吞咽反射器，引起惡心嘔吐，從而增加誤吸及肺部感染發(fā)生率，且持續(xù)性胃腸減壓有可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，并不利于術(shù)后恢復(fù)。另外，留置胃管往往會(huì)在一定程度上限制患者下床活動(dòng)的積極性，對(duì)患者的心理造成負(fù)面影響，同樣不利于術(shù)后早期康復(fù)。此外，已有研究證實(shí)，不論胃癌手術(shù)的切除范圍及消化道重建方式有何不同，留置胃管并不會(huì)降低術(shù)后吻合口漏與肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，且對(duì)于術(shù)后胃腸功能的早期恢復(fù)也無(wú)任何促進(jìn)作用[33-34]。更有近期的Meta分析研究結(jié)果表明[35]，與常規(guī)留置鼻胃管相比，未使用鼻胃管的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥減少，肛門(mén)排氣及進(jìn)食時(shí)間均提前，術(shù)后康復(fù)速度明顯加快。此外，一項(xiàng)國(guó)內(nèi)近期研究表明，結(jié)直腸手術(shù)中不留置胃管是安全可行的，其不但可以縮短住院時(shí)間，而且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[36]。由此可見(jiàn)，留置鼻胃管并不是胃腸外科手術(shù)中必不可少的一步。因此，ERAS并不推薦在胃腸手術(shù)中常規(guī)使用鼻胃管，甚至認(rèn)為應(yīng)減少不必要的胃管放置，僅在術(shù)前合并幽門(mén)梗阻或胃排空延遲障礙等確實(shí)需要的條件下使用，且術(shù)后情況好轉(zhuǎn)后應(yīng)盡早予以拔除。

1.2.5留置尿管因胃腸外科手術(shù)時(shí)間通常較長(zhǎng)，留置尿管一般被作為常規(guī)操作，可使避免術(shù)中膀胱充盈而造成副損傷，并且可為術(shù)中補(bǔ)液提供參考依據(jù)，因而具有一定實(shí)際應(yīng)用意義。但留置尿管也是一把“雙刃劍”。對(duì)于我國(guó)偏保守的文化教育，留置尿管無(wú)疑會(huì)對(duì)患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)，不僅不利于術(shù)后膀胱功能恢復(fù)，且明顯阻礙了患者下床活動(dòng)的動(dòng)力。另外，長(zhǎng)時(shí)間留置尿管必然會(huì)增加泌尿系感染的發(fā)生率，一旦發(fā)生尿路感染則更不利于患者術(shù)后的早期康復(fù)。因此，ERAS同樣建議應(yīng)盡量避免尿管使用或盡早拔除。如無(wú)特殊情況，一般建議術(shù)后1-2d拔除尿管，對(duì)于涉及盆腔及結(jié)直腸大手術(shù)預(yù)計(jì)需長(zhǎng)時(shí)間留置尿管者，可選擇恥骨上膀胱造瘺術(shù)，不僅可以增加患者舒適度，而且還可減少泌尿系感染的發(fā)生率，進(jìn)而增加患者早期下床活動(dòng)的主動(dòng)性。

1.2.6留置引流管留置引流管是胃腸外科手術(shù)中一直以來(lái)幾乎“必備”的常規(guī)操作。通常認(rèn)為留置腹腔引流管不僅可引出腹腔內(nèi)積液、積血及液化壞死組織，防止繼發(fā)性感染，同時(shí)還能實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血、吻合口漏等并發(fā)癥。但是，隨著現(xiàn)在外科技術(shù)的飛速發(fā)展，先進(jìn)手術(shù)器械的問(wèn)世，術(shù)后出血、吻合口漏等發(fā)生率現(xiàn)已大大降低，因而引流管放置的優(yōu)勢(shì)亦“大打折扣”。并且越來(lái)越多學(xué)者對(duì)胃腸道外科手術(shù)中是否有必要放置腹腔引流管產(chǎn)生了質(zhì)疑，總結(jié)原因主要有以下幾方面：①留置引流管無(wú)疑會(huì)增加患者痛苦和不適感。②留置引流管并不會(huì)減少術(shù)后出血及吻合口漏的發(fā)生率，反而有增加感染的可能。③對(duì)于積血、積液術(shù)中沖洗吸凈后殘余量少，機(jī)體均可自行吸收，而引流管作為機(jī)體排斥異物，無(wú)疑會(huì)增加手術(shù)炎性應(yīng)激的不良反應(yīng)。④即便術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏、出血等并發(fā)癥，大型CT、B超等設(shè)備均能早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，使得留置引流管重要性已大大降低。有文獻(xiàn)報(bào)道表明，在結(jié)直腸外科手術(shù)中，引流管的留置并沒(méi)有降低吻合口漏的發(fā)生率，反而在一定程度上增加了其發(fā)生幾率[37]。因此，對(duì)于胃腸外科手術(shù)，ERAS并不推薦常規(guī)留置引流管，僅在特殊情況下，如手術(shù)涉及胰腺等滲出較多情況下建議留置，且應(yīng)視具體情況予以盡早拔除[38]。

1.3術(shù)后

1.3.1術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛是引起術(shù)后不良應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一。良好的鎮(zhèn)痛是ERAS一個(gè)極為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。對(duì)于胃腸道手術(shù)，術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛是皮下或肌肉注射給藥，如哌替啶、非甾體類(lèi)抗炎藥等，較重者可選擇靜脈給藥，如凱紛等。但因這些藥物副作用引起的消化道反應(yīng)及呼吸系統(tǒng)抑制往往會(huì)增加患者的不適感。因此，ERAS主張術(shù)中、術(shù)后采取預(yù)防、按時(shí)及多模式鎮(zhèn)痛策略，并且國(guó)外已有研究為其提供了足夠理論依據(jù)，認(rèn)為有效地圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛是ERAS途徑中的鎮(zhèn)痛策略的優(yōu)化發(fā)展趨勢(shì)[39]。并且在ERAS手術(shù)中聯(lián)合硬膜外麻醉，既能有效緩解疼痛，又可阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)，減少手術(shù)引起的不良應(yīng)激反應(yīng)[40]。

1.3.2術(shù)后早期下床活動(dòng)目前胃腸道外科手術(shù)仍以老年患者居多，長(zhǎng)期臥床不僅會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥如肺部感染、下肢深靜脈血栓等發(fā)生率增加，還會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗、肌蛋白丟失、組織氧合不全等風(fēng)險(xiǎn)，明顯不利于術(shù)后的早期恢復(fù)。ERAS理念指出，在良好的麻醉、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛以及較少的置管等前提條件下，建議在患者在清醒后應(yīng)其鼓勵(lì)早期活動(dòng)，其中術(shù)后充分、有效的鎮(zhèn)痛是術(shù)后早期活動(dòng)最重要原動(dòng)力，但應(yīng)循序漸進(jìn)，如清醒后床上翻身活動(dòng)、適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行肌肉收縮訓(xùn)練，術(shù)后1-2d床邊活動(dòng)2-3h，術(shù)后3-4d及以后每天固定下床活動(dòng)5-6h，不但可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，還能明顯增強(qiáng)患者康復(fù)信心，使機(jī)體產(chǎn)生一系列有利的病理生理變化，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。胃腸道手術(shù)以高齡患者為主，而對(duì)于高齡患者實(shí)施ERAS的安全性，已有大量研究證明[41-43]，無(wú)論手術(shù)患者的年齡如何，都可實(shí)施ERAS方案，它在老年患者中的使用可以縮短住院時(shí)間，與術(shù)后并發(fā)癥或再入院者的風(fēng)險(xiǎn)并不相關(guān)。

1.3.3術(shù)后早期進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)支持胃腸道手術(shù)術(shù)后胃腸功能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性消失，出現(xiàn)短暫性的腸麻痹。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，肛門(mén)排氣后提示腸功能開(kāi)始恢復(fù)，但未完全恢復(fù)，仍需禁食一段時(shí)間，若提前進(jìn)食可能會(huì)導(dǎo)致腹脹、惡心嘔吐等消化道不耐受情況。然而，ERAS認(rèn)為在實(shí)際情況允許的條件下，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)早期經(jīng)口進(jìn)食，口腔對(duì)食物的咀嚼會(huì)刺激口腔和咽部感受器，最終通過(guò)興奮迷走神經(jīng)而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，且早期進(jìn)食能增加患者的愉悅感，進(jìn)而進(jìn)一步促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，減少腸麻痹的發(fā)生[44-45]。而對(duì)于胃腸道腫瘤等復(fù)雜大型手術(shù)由于存在吻合口“薄弱區(qū)”，不利于術(shù)后早期進(jìn)食，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，臨床上絕大多數(shù)外科醫(yī)師都選擇加大腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的使用頻率，這明顯不符合ERAS理念。對(duì)于胃腸道腫瘤患者，合理選擇營(yíng)養(yǎng)支持方案顯得尤為重要，ERAS建議在腸道功能恢復(fù)后可早期經(jīng)口進(jìn)食無(wú)渣營(yíng)養(yǎng)制劑如瑞先、瑞能等，而并不推薦過(guò)度使用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑，但在合并感染、吻合口漏等情況時(shí)，ERAS建議應(yīng)考慮酌情增加腸外營(yíng)養(yǎng)制劑(如深靜脈輸注“三升袋”等)的使用，但應(yīng)注意對(duì)深靜脈感染的預(yù)防。

2　缺陷與不足

盡管目前ERAS作為一個(gè)新興的研究熱點(diǎn)已在全球范圍內(nèi)被廣泛開(kāi)展，但在我國(guó)的開(kāi)展卻一直未能引起足夠重視，得不到廣泛的推廣應(yīng)用，究其原因可能在于傳統(tǒng)觀念的束縛以及對(duì)其安全性存在的質(zhì)疑。首先，ERAS強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同合作的。在我國(guó)，由于受到傳統(tǒng)思想觀念及醫(yī)療模式的束縛，且ERAS尚處于初期嘗試階段，難以真正建立專(zhuān)門(mén)的ERAS團(tuán)隊(duì)。其次，ERAS雖然已在國(guó)內(nèi)外多個(gè)醫(yī)療中心開(kāi)展應(yīng)用，且其有效性已被大量臨床實(shí)踐證實(shí)[46-51]，但它的安全性尚存在諸多爭(zhēng)議，且缺乏多中心、大樣本臨床研究來(lái)支撐，絕大多數(shù)外科醫(yī)師仍對(duì)其安全性還持懷疑態(tài)度。并且，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏一個(gè)權(quán)威的專(zhuān)科化臨床路徑來(lái)指導(dǎo)ERAS在臨床上的應(yīng)用和開(kāi)展。此外，由于ERAS理念打破了許多醫(yī)師的傳統(tǒng)醫(yī)療理念和醫(yī)療習(xí)慣，難免會(huì)引發(fā)他們對(duì)新興理念安全與否的顧忌，并且國(guó)內(nèi)日趨緊張的醫(yī)療環(huán)境，讓絕大多數(shù)醫(yī)生不愿甚至不敢做出嘗試和改變，這些都是ERAS在臨床應(yīng)用中所存在的問(wèn)題和推廣進(jìn)程中所面臨的阻礙。

3　小結(jié)與展望

ERAS沒(méi)有固定的模式或方案，該理念在胃腸外科手術(shù)中進(jìn)一步推廣應(yīng)用時(shí)還需要不斷整合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，堅(jiān)持“個(gè)體化”原則，以能有效改善手術(shù)病人的預(yù)后，使患者最大獲益為前提。ERAS在臨床實(shí)踐中必須以患者安全及利益為核心，根據(jù)實(shí)際情況制定符合患者利益的具體化、標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，切忌一味地、盲目地教條化應(yīng)用ERAS理念及各種優(yōu)化措施，以免造成不可挽回的后果。雖然ERAS應(yīng)用過(guò)程中存在諸多問(wèn)題和不足之處，但隨著醫(yī)療技術(shù)理念的不斷提升，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式和愈來(lái)愈成熟的標(biāo)準(zhǔn)化、專(zhuān)科化臨床路徑的逐步建立，我們堅(jiān)信，ERAS作為未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一大趨勢(shì)，在胃腸外科乃至所有腹部外科中的應(yīng)用前景定會(huì)越來(lái)越廣闊，并作為一個(gè)研究熱點(diǎn)在外科發(fā)展進(jìn)程中占據(jù)一席之地。