廖敏學(xué)　綜述　彭 勇　審校

(1. 川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000； 2.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院肝膽胰外科, 四川 南充 637000)

手術(shù)機(jī)器人的發(fā)展與人類信息與精密機(jī)械制造技術(shù)的發(fā)展息息相關(guān)。20世紀(jì)80年代中后期, NASA 的Scott Fisher博士和斯坦福大學(xué)整形外科的Joseph Rosen醫(yī)生最早提出了手術(shù)機(jī)器人這一概念[1]。1985年, 工業(yè)機(jī)器人技術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用被首次報(bào)道——一臺(tái)機(jī)械臂被用于腦活檢[2]。1992年, Robodoc(綜合手術(shù)系統(tǒng))被用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)[1, 2]。1997年, Intuitive Surgical, Inc的達(dá)芬奇(The da Vinci )機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在比利時(shí)完成一臺(tái)膽囊切除術(shù)[3], 這也是目前應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)。目前除達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)外, 還有韓國(guó)多所大學(xué)各自開(kāi)發(fā)的手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)、德國(guó) WISA RoMed 手術(shù)機(jī)器人、以色列SpineAssist手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)以及中國(guó)自主開(kāi)發(fā)的手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)等投入使用[4]。以上均為技術(shù)成熟的主從(Master-Slave)式手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng), 其特征為全程需要外科醫(yī)生的干預(yù)。目前手術(shù)機(jī)器人已被用于泌尿外科、胃腸外科、胸外科、婦科、神經(jīng)外科和骨科等[5-9]。眼科也已有運(yùn)用手術(shù)機(jī)器人的報(bào)道。但在機(jī)器人手術(shù)領(lǐng)域, 以胸腔及腹腔機(jī)器人手術(shù)運(yùn)用最為廣泛、成熟。與胸腹腔鏡不穩(wěn)定的2D視覺(jué)和有限而不靈活的器械運(yùn)動(dòng)相比, 手術(shù)機(jī)器人具備一些獨(dú)特的結(jié)構(gòu), 能更好地為手術(shù)服務(wù)。以應(yīng)用最為廣泛的達(dá)芬奇(The da Vinci )機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)為例：這一系統(tǒng)具有4條病人側(cè)手術(shù)機(jī)械臂, 每條機(jī)械臂上的機(jī)械腕具有7自由度；除醫(yī)生操縱臺(tái)及成像系統(tǒng)位于手術(shù)區(qū)域外，還配有立體3D攝像頭, 具有能放大10～15倍的3D視野, 能讓外科醫(yī)師實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的操作[10]。此外, 一些新技術(shù), 如機(jī)器人術(shù)中超聲、微多普勒血管掃描、水離、最小熱擴(kuò)散CO2激光微消融、吲哚青綠(ICG)術(shù)中熒光成像及共聚焦顯微鏡技術(shù)等的引入, 能讓病灶得到更精準(zhǔn)的切除[11-13]。以上有利條件在理論上符合精準(zhǔn)外科(precision surgery)的理念, 有利于患者的治療與恢復(fù)。此外, 機(jī)器人手術(shù)也大大降低了外科醫(yī)生的疲勞程度, 并大幅度減少職業(yè)暴露的可能性。

已有較多證據(jù)證實(shí)了機(jī)器人手術(shù)的安全性和有效性, 甚至在復(fù)雜的腫瘤切除外科手術(shù)中也是如此[11-13]。有學(xué)者認(rèn)為，使用實(shí)時(shí)灌注評(píng)估的機(jī)器人輔助食管切除術(shù)是傳統(tǒng)開(kāi)放食管切除術(shù)安全有效的替代方案, 其能在R0切除的基礎(chǔ)上收獲足夠供活檢使用的淋巴結(jié), 并能縮短住院時(shí)間[5]。另外一項(xiàng)研究表明，接受機(jī)器人手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者(包括老年和肥胖患者)術(shù)后均能顯著減少對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛劑和非阿片類鎮(zhèn)痛劑的需求量[15]。在已大量開(kāi)展的機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)方面, 已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其除手術(shù)時(shí)間外的圍手術(shù)期指標(biāo)及生化復(fù)發(fā)率優(yōu)于經(jīng)恥骨后路前列腺癌根治術(shù)[7]。但在絕大多數(shù)領(lǐng)域, 目前關(guān)于機(jī)器人手術(shù)高質(zhì)量的研究, 特別是多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)較少, 需要更多高質(zhì)量的證據(jù)闡明機(jī)器人手術(shù)的利弊。下面就手術(shù)機(jī)器人在肝膽胰外科的應(yīng)用, 特別是2015～2017年5月的新進(jìn)展做一綜述。

1　手術(shù)機(jī)器人在肝臟外科的運(yùn)用

在肝臟外科方面，機(jī)器人手術(shù)尚處于探索階段。據(jù)2012年的全球癌癥統(tǒng)計(jì), 肝癌是欠發(fā)達(dá)國(guó)家男性第二大癌癥死亡原因, 僅中國(guó)就占病例和死亡人數(shù)的50%左右[16]。1992年首次實(shí)施的腹腔鏡部分肝切除術(shù)[17]被視為肝臟疾病治療方面的一個(gè)巨大進(jìn)步。2008年路易斯維爾聲明[18]認(rèn)為腹腔鏡已可作為肝左外葉切除的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而腹腔鏡存在一些自身難以克服的缺點(diǎn), 相比之下。 腹腔鏡手術(shù)的兩個(gè)主要限制(視覺(jué)和人體工程學(xué)限制)理論上已經(jīng)被機(jī)器人系統(tǒng)完全克服[10]。另有報(bào)道顯示，利用精準(zhǔn)肝切除(precision liver resection)的理念及技術(shù)進(jìn)行肝切除, 可取得良好的效果[19]。機(jī)器人肝切除術(shù)理論上符合這一概念。2003年, Giulianotti等[19]首次報(bào)道機(jī)器人肝切除術(shù)。經(jīng)過(guò)近14年的發(fā)展, 手術(shù)機(jī)器人在肝臟外科的運(yùn)用范圍已由最初的肝臟左外葉切除術(shù)擴(kuò)展至擴(kuò)大右半肝切除加膽道重建、解剖性肝切除、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除、活體肝移植供肝切取乃至經(jīng)腹膜后法同時(shí)進(jìn)行機(jī)器人肝切除術(shù)和部分腎切除術(shù)等[21-25]。截至2015年, 仍嚴(yán)重缺乏高質(zhì)量的證據(jù)證實(shí)機(jī)器人肝切除術(shù)在實(shí)際運(yùn)用上的優(yōu)點(diǎn)[26]。但在此之后, 一些質(zhì)量較高的研究成果陸續(xù)被發(fā)表, 初步證實(shí)機(jī)器人輔助肝切除術(shù)確有其獨(dú)到之處。

Chen等[27]進(jìn)行了一項(xiàng)配對(duì)比較。機(jī)器人手術(shù)組和開(kāi)放手術(shù)組各81例新診斷的HCC病例, 在傾向得分匹配(PSM)下以1：1的比例進(jìn)行比較。機(jī)器人肝切除術(shù)中轉(zhuǎn)率僅1.6 %, 并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%。在PSM方面, 兩組的大量肝切除(major resections)率和肝硬化率相當(dāng)。與開(kāi)放組相比, 機(jī)器人組需要較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間, 住院時(shí)間較短, 術(shù)后患者控制鎮(zhèn)痛劑量較低。機(jī)器人組3年無(wú)病生存率和3年總生存率均與開(kāi)放組相當(dāng)。機(jī)器人肝切除術(shù)可應(yīng)用于肝硬化肝病患者的大量切除, 術(shù)后疼痛少, 住院時(shí)間短, 不影響腫瘤結(jié)局。Daskalaki等[28]收集了 68例機(jī)器人和55例開(kāi)放性肝切除術(shù)的圍手術(shù)期和術(shù)后數(shù)據(jù)顯示：機(jī)器人組的平均估計(jì)失血量(438 vs 727.8 ml;P=0.038)、并發(fā)癥發(fā)生率(22% vs 40%;P=0.047)、Clavien III / IV并發(fā)癥發(fā)生率(4.4% vs 16.3%P=0.043)、ICU的長(zhǎng)期停留時(shí)間(2.1 vs 3.3d;P=0.004)降低。此項(xiàng)研究也顯示，機(jī)器人住院時(shí)間短于開(kāi)放手術(shù)(6 vs 9.2 d,P=0.011)。Lai等[29]則比較了機(jī)器人(n=100)與腹腔鏡(n=35)部分肝切除術(shù)的圍手術(shù)期指標(biāo)和長(zhǎng)期腫瘤結(jié)局。相對(duì)腹腔鏡組, 機(jī)器人組有明顯更高的肝大量切除(27% vs 2.9%)及腫瘤位于上后段(29% vs 0%)率；機(jī)器人組的平均手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng), 失血量、并發(fā)癥和死亡率、R0切除率、5年總生存期和無(wú)病生存期兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自1992年Azagra等[29]報(bào)道了第一例肝解剖切除術(shù)后, 經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展, 目前肝解剖切除術(shù)已表現(xiàn)出了比較明顯的優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)Meta分析表明, 因NAR肝功能儲(chǔ)備差, 解剖性肝切除術(shù)后患者生存率和無(wú)病生存率(DFS)似乎優(yōu)于非解剖性切除術(shù)(NAR)[31]。目前已有學(xué)者成功運(yùn)用機(jī)器人進(jìn)行了解剖性肝切除術(shù)[31], 但機(jī)器人手術(shù)用于這一方面的報(bào)道仍然較少, 更缺乏與開(kāi)放或腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的對(duì)比研究, 極其需要高質(zhì)量的證據(jù)對(duì)這方面進(jìn)行探索。近2年出現(xiàn)了較多關(guān)于機(jī)器人肝切除術(shù)的研究[11, 24, 32-34], 得出的結(jié)論與上述相似：機(jī)器人肝切除是安全可行的, 可用于大量肝切除及解剖性肝切除, 在腫瘤位置難于切除時(shí)有一定優(yōu)勢(shì)；雖手術(shù)時(shí)長(zhǎng)于開(kāi)放及腹腔鏡手術(shù), 但住院時(shí)間短, 術(shù)后恢復(fù)快；惡性病變的中期、長(zhǎng)期結(jié)局與腹腔鏡及開(kāi)放手術(shù)類似。有學(xué)者認(rèn)為，后段的病變切除和靠近主要血管的切除似乎是機(jī)器人肝切除術(shù)最好的指征[33]。2016年9月修訂的中國(guó)肝細(xì)胞癌外科治療方法的選擇專家共識(shí)[35]則認(rèn)為，機(jī)器人手術(shù)應(yīng)選擇病變位于2、3、4b、5、6段；病變一般≤10 cm, 不影響第一和第二肝門的解剖患者。有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可逐步開(kāi)展半肝切除、肝三葉切除和1、7、8段肝切除。但目前有研究結(jié)果不支持機(jī)器人手術(shù)用于肝門部膽管癌(HCa)[36]。

手術(shù)機(jī)器人衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究也是一個(gè)熱門話題。在肝臟外科方面, 大多數(shù)研究認(rèn)為，機(jī)器人手術(shù)成本高于開(kāi)放及(或)腹腔鏡手術(shù)。但也有研究結(jié)論與之相反。如Salloum等[37]研究認(rèn)為機(jī)器人肝左外葉切除術(shù)(R-LLS)雖圍手術(shù)期成本較腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)(L-LLS)高, 但術(shù)后總費(fèi)用R-LLS組平均為4065歐元, 而L-LLS組平均5459歐元。Qiu等[38]進(jìn)行研究則發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)成本大于機(jī)器人手術(shù)(P=0.001), 而Daskalaki等[39]在一項(xiàng)有CFA參與, 獨(dú)立公司進(jìn)行財(cái)務(wù)分析的單中心成本研究中發(fā)現(xiàn), 平均總費(fèi)用(包括再入院費(fèi))機(jī)器人手術(shù)為37 518美元, 開(kāi)放手術(shù)為41 348美元。這與通常的印象相反。機(jī)器人肝切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率、ICU入住時(shí)間和住院時(shí)間均少于開(kāi)放性切除術(shù), 可能是機(jī)器人手術(shù)平均成本降低的原因。

2　機(jī)器人手術(shù)在胰腺外科的運(yùn)用

2003年, Giulianotti等[20]首次報(bào)道13例機(jī)器人胰腺手術(shù)。由于手術(shù)技術(shù)、解剖部位、吻合重建的復(fù)雜性, 導(dǎo)致胰腺的腹腔鏡手術(shù)過(guò)程繁瑣、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。理論上機(jī)器人手術(shù)能克服腹腔鏡的一些缺陷, 讓胰腺手術(shù)更容易在微創(chuàng)環(huán)境下完成。目前機(jī)器人手術(shù)已被用于中段、全胰、涉及血管的擴(kuò)大切除及保留十二指腸胰頭切除術(shù)[40-42]。2010年Giulianotti等[21]發(fā)表了一項(xiàng)包含134例機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的回顧性研究, 之后又有多項(xiàng)RAPD對(duì)比開(kāi)放胰十二指腸切除術(shù)(OPD)的研究[43-46]。這些研究證明RAPD是安全的, 失血量較少, 術(shù)后恢復(fù)較快, 術(shù)后并發(fā)癥和死亡率比開(kāi)放手術(shù)有所減少或相當(dāng), 收獲淋巴結(jié)數(shù)量較多或相當(dāng), 住院時(shí)間更短。2015年后, 新的研究結(jié)果開(kāi)始發(fā)表, 盡管樣本量較之前研究有所增多, 但與之前研究結(jié)論并無(wú)顯著差異, 其中包括Chen等[47]發(fā)表一項(xiàng)包含180例患者的前瞻性研究及Boggi[49]的研究對(duì)遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù), 特別是良性和邊緣性腫瘤的患者而言, 脾臟保存(SP)有較大意義。Chen等[50]在一項(xiàng)隊(duì)列研究中證實(shí)，機(jī)器人輔助遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(RADP)的SP率顯著大于腹腔鏡方法(LDP);手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間短于LDP。這與2015年前的研究結(jié)論相似[51]。Zhou等[52]進(jìn)行一項(xiàng)對(duì)RADP和LDP短期結(jié)局的Meta分析表明，在納入的7項(xiàng)非隨機(jī)研究中, 與LDP相比, RADP脾臟保存率較高, 手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng), 估計(jì)失血量降低, 住院時(shí)間縮短。兩組間輸血、開(kāi)胸手術(shù)、R0切除率、收取淋巴結(jié)總數(shù)、并發(fā)癥及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、胰瘺及嚴(yán)重胰瘺發(fā)生率、入住ICU時(shí)長(zhǎng)、總成本、30d死亡率無(wú)明顯差異。Goh等[52]的研究結(jié)果也表明，相比LDP, RADP的脾血管保留率增加, 中轉(zhuǎn)率降低。但也有研究認(rèn)為，RADP相對(duì)LDP并未表現(xiàn)出真正的優(yōu)越性[54]。目前已有手術(shù)機(jī)器人用于胰腺T4期腫瘤的報(bào)道。Ocuin等[54]將手術(shù)機(jī)器人用于遠(yuǎn)端胰腺+腹腔干切除術(shù)。與開(kāi)放手術(shù)相比, 機(jī)器人手術(shù)時(shí)間減少(316 vs 476 min), 估計(jì)失血量(393 vs 1736 ml)和輸血率(0% 對(duì)54%)明顯減少, 無(wú)中轉(zhuǎn)。R0切除率為82% vs 79%。中位總生存期對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。也有學(xué)者對(duì)良性或交界性胰腺腫瘤的機(jī)器人和開(kāi)放摘除術(shù)進(jìn)行對(duì)比, 機(jī)器人手術(shù)創(chuàng)傷小, 手術(shù)時(shí)間更短, 失血量更少, 傷口愈合更快。表現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)[56-57]。

大多數(shù)研究中機(jī)器人手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng), 但也有研究[56-57]表明, 在胰腺手術(shù)不同術(shù)式中機(jī)器人手術(shù)時(shí)長(zhǎng)可短于開(kāi)放或腹腔鏡手術(shù), 這可能與術(shù)者操作熟練程度有關(guān)。如前所述, 在幾乎所有研究中, 機(jī)器人胰腺手術(shù)的估計(jì)失血量均小于開(kāi)放或腹腔鏡手術(shù)；大多數(shù)研究顯示，機(jī)器人胰腺手術(shù)較后二者住院時(shí)間短, 恢復(fù)快；在圍手術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后短期指標(biāo)方面優(yōu)于后二者或與其相當(dāng)。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于需要進(jìn)行廣泛重建的復(fù)雜手術(shù)(如胰腺切除術(shù))比較適于運(yùn)用手術(shù)機(jī)器人[58]。雖然目前RAPD和RADP的RCT實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)尚存在困難, 但已有前瞻性隊(duì)列研究, 可在此基礎(chǔ)上對(duì)長(zhǎng)期和腫瘤學(xué)結(jié)局加以關(guān)注。在RADP成本方面, 一項(xiàng)有同時(shí)獲得MBA學(xué)位(MD, PhD, MBA)的醫(yī)生參與的前瞻性的主要進(jìn)行成本研究的結(jié)論[58]與其他2項(xiàng)臨床研究[54, 59]結(jié)論相反, 或許在成本評(píng)估方面需要更多財(cái)務(wù)專業(yè)人員或有財(cái)務(wù)背景的人員參與研究全過(guò)程。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)就總體成本效益, 而不單就手術(shù)而言計(jì)算手術(shù)機(jī)器人的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值[40]。

3　機(jī)器人手術(shù)在膽囊及膽道的運(yùn)用

近2年手術(shù)機(jī)器人在膽囊切除術(shù)中的運(yùn)用聚焦于單孔機(jī)器人膽囊切除術(shù)(SIRC)方面。究其原因, 正如一項(xiàng)RCT(NCT01932216)[60]的結(jié)論， “SIRC為女性患者提供了無(wú)與倫比的安全感, 提高了美容和體形滿意度?！币虼? 同已有報(bào)道的經(jīng)臍入路[61]和經(jīng)陰道入路[62]腹腔鏡膽囊切除術(shù)一樣, SIRC的美容效果比較顯著。但作為新生事物, 有必要對(duì)其安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。有學(xué)者報(bào)道了27例接受SIRC的患者, 由于器械等技術(shù)因素, 中轉(zhuǎn)和不良事件均不理想, 發(fā)生7例膽囊破裂及5例切口疝[63]。一項(xiàng)包含150例患者的社區(qū)環(huán)境或非選擇性手術(shù)中的安全性研究表明, SIRC實(shí)行選擇性和緊急膽囊切除術(shù)均是安全有效的[63]。另一項(xiàng)包含465例病人的多中心研究也證實(shí)SIRC的安全性, 且無(wú)中轉(zhuǎn)[65]。一項(xiàng)回顧性研究對(duì)63例單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)與51例SIRC的短期指標(biāo)進(jìn)行比較，SIRC組無(wú)中轉(zhuǎn)數(shù)而SILC中轉(zhuǎn)2例；SIRC組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膽汁溢出及膽漏均少于SILC組, 但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);SIRC組術(shù)后疼痛量表評(píng)分顯著降低[66]。

但SIRC與經(jīng)典4口腹腔鏡膽囊切除術(shù)(CLC)相比, 結(jié)局指標(biāo)還需進(jìn)一步分析。一項(xiàng)包含30例患者的, 評(píng)估CLC與SIRC患者短期結(jié)局的雙盲RCT認(rèn)為SIRC雖有美容優(yōu)勢(shì), 但不能顯著降低切口疼痛。兩組均無(wú)中轉(zhuǎn)，兩例SIRC患者發(fā)生傷口感染, 其中一例發(fā)生切口疝[66]。一項(xiàng)針對(duì)SIRC與CLC的大樣本研究顯示，兩者總手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)和平均隨訪時(shí)間長(zhǎng)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；機(jī)器人組患者的平均住院時(shí)間較短, 但傷口感染率和切口疝發(fā)生較高[68]。但也有研究認(rèn)為，SIRC雖消耗較多醫(yī)療資源, 但術(shù)后并發(fā)癥明顯低于CLC。目前仍有新的RCT試驗(yàn)正在進(jìn)行中。理論上, 機(jī)器人精度高, 有利于細(xì)微結(jié)構(gòu)解剖, 在需要精細(xì)操作的膽道手術(shù)中具有一定優(yōu)勢(shì)。目前已有手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用于良惡性膽道病變的探索。有學(xué)者報(bào)道，在I型先天性膽管擴(kuò)張的治療中應(yīng)用手術(shù)機(jī)器人[70]。也有關(guān)于利用手術(shù)機(jī)器人施行膽總管十二指腸吻合術(shù)、晚期惡性膽道梗阻的姑息性肝空腸吻合術(shù)和醫(yī)源性膽總管損傷后Roux-en-Y肝空腸吻合術(shù)的報(bào)道[71-73]。但機(jī)器人手術(shù)在膽道外科報(bào)道病例數(shù)都比較少, 證據(jù)強(qiáng)度不高, 需要進(jìn)一步探索。

4　機(jī)器人手術(shù)的未來(lái)

首先, 通過(guò)術(shù)中即時(shí)影像學(xué)、細(xì)胞及分子生物學(xué)檢查, 機(jī)器人手術(shù)可實(shí)現(xiàn)對(duì)病變部分更精確地識(shí)別和切除, 這對(duì)治療一些惡性腫瘤尤其重要。其次, 通過(guò)手術(shù)機(jī)器人和互聯(lián)網(wǎng)、衛(wèi)星通信等遠(yuǎn)程通信技術(shù)的結(jié)合, 外科醫(yī)師可在千里之外對(duì)患者施行手術(shù), 這能讓偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者獲得高水平的醫(yī)療(就技術(shù)水平而言, 早在2001年就已完成跨大西洋的手術(shù)[74])。在戰(zhàn)爭(zhēng), 大規(guī)模的自然災(zāi)害等場(chǎng)合, 理論上只要能在當(dāng)?shù)夭渴鹱銐虻氖中g(shù)機(jī)器人, 就能集合全國(guó)乃至全世界的外科力量進(jìn)行大規(guī)模的救助。其實(shí), 當(dāng)年Internet之父——DARPA決定投資手術(shù)機(jī)器人并為其提供技術(shù)支持的目的, 就是實(shí)現(xiàn)更有效的戰(zhàn)地醫(yī)療。只是由于美國(guó)將預(yù)設(shè)戰(zhàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)移到城市等原因, 這一已在動(dòng)物模型上試驗(yàn)成功的系統(tǒng)才未投入部署[1-2]。

另外, 有研究發(fā)現(xiàn)利用力-觸覺(jué)反饋系統(tǒng)后, 可能更利于以合適力量捏取人體組織或其他物體, 避免影響手術(shù)進(jìn)程[75]。雖然力觸覺(jué)反饋在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用尚存在很多困難, 離投入臨床尚有一段距離[76]；但最近上海交通大學(xué)的學(xué)者已在試驗(yàn)中成功實(shí)現(xiàn)了手術(shù)機(jī)器人的力觸覺(jué)反饋[77]。有證據(jù)證明VR技術(shù)能顯著提高手術(shù)訓(xùn)練的效能[78]。未來(lái)結(jié)合力觸覺(jué)反饋、VR技術(shù)、高分辨率影像技術(shù)及計(jì)算機(jī)建模, 可能實(shí)現(xiàn)復(fù)雜手術(shù)的模擬“預(yù)手術(shù)”, 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

目前手術(shù)機(jī)器人仍然需要人類全程操控。也許終有一天, 隨著人工智能及大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)的進(jìn)步, 手術(shù)機(jī)器人可收集并交換全球手術(shù)數(shù)據(jù)供分析處理, 自動(dòng)糾正外科醫(yī)師的誤操作, 甚至實(shí)現(xiàn)全程無(wú)人操作。

5　小結(jié)與展望

肝膽胰外科手術(shù)中的手術(shù)機(jī)器人技術(shù)以精確和微創(chuàng)為特點(diǎn), 在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展, 擴(kuò)大了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì), 擴(kuò)展了以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)在某些領(lǐng)域的適用范圍, 克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的一些不足, 代表了外科的發(fā)展方向。目前手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用范圍逐漸增寬, 其相較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)也隨著操作人員技術(shù)的不斷熟練和專為機(jī)器人手術(shù)設(shè)計(jì)器械的不斷完善而凸顯。目前機(jī)器人手術(shù)尚存在一些缺陷。如手術(shù)機(jī)器人的造價(jià)較高, 限制了機(jī)器人手術(shù)在欠發(fā)達(dá)國(guó)家的普及。手術(shù)機(jī)器人的專用器械雖較前有所發(fā)展, 但尚不完善, 某些手術(shù)急需一些符合機(jī)器人手術(shù)特點(diǎn)的器械。手術(shù)機(jī)器人力-觸覺(jué)反饋系統(tǒng)的缺乏, 讓手術(shù)機(jī)器人精確的特點(diǎn)不能完全發(fā)揮, 在不太熟練的操作者手中甚至?xí)斐梢恍┎涣己蠊Ｊ中g(shù)機(jī)器人操作人員的培訓(xùn)目前只能在少數(shù)中心進(jìn)行, 限制了其進(jìn)一步推廣。另外, 由于機(jī)器人手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)尚屬于新生事物, 其暫時(shí)較高的造價(jià)使其普及尚不及腹腔鏡, 造成目前機(jī)器人手術(shù)高質(zhì)量的前瞻性研究以及大樣本量的研究較少。但是以上缺憾正隨著時(shí)間的推移不斷改善。有足夠理由相信, 機(jī)器人手術(shù)會(huì)有更廣闊的前景。